1、护理查房护理查房1查房内容查房内容了解肥厚型心肌病相关知识了解肥厚型心肌病相关知识病例介绍病例介绍复习心力衰竭的分类、病因等相关内容复习心力衰竭的分类、病因等相关内容修正护理诊断、检查护理措施落实情况修正护理诊断、检查护理措施落实情况相关知识的学习相关知识的学习2扩张型扩张型心肌病心肌病（DCMDCM）致心律失致心律失常型右室常型右室心肌病心肌病限制型限制型心肌病心肌病（RCMRCM）肥厚型肥厚型心肌病心肌病（HCMHCM）心肌病主要分类心肌病主要分类3 肥厚型心肌病是常肥厚型心肌病是常染色体显性遗传性染色体显性遗传性疾病，疾病，60%60%70%70%为为家族性，患者大多家族性，患者大多能够
2、存活较长时间能够存活较长时间。在长期的带病生。在长期的带病生存过程中，患者可存过程中，患者可能会遇到各种问题能会遇到各种问题，若护理不当，则，若护理不当，则有可能加速疾病的有可能加速疾病的进展而影响生活质进展而影响生活质量和寿命，甚至诱量和寿命，甚至诱发猝死发猝死。4肥厚型心肌病肥厚型心肌病病因病因：明显家族史，常染色体显性遗传。：明显家族史，常染色体显性遗传。病理病理：心室壁不对称增厚，常侵及室间隔，心室：心室壁不对称增厚，常侵及室间隔，心室内腔变小，左心室血液充盈受阻，有猝死风险，内腔变小，左心室血液充盈受阻，有猝死风险，是运动性猝死的原因之一。是运动性猝死的原因之一。临床表现临床表现：大
3、部分人无症状或有轻微症状。但其：大部分人无症状或有轻微症状。但其首发症状可能就是猝死。最常见症状为呼吸困难首发症状可能就是猝死。最常见症状为呼吸困难，心绞痛，晕厥多见，心衰少见。，心绞痛，晕厥多见，心衰少见。体征体征：1 1）心脏轻度增大）心脏轻度增大 2 2）L3-4L3-4粗糙的喷射性收缩期杂音（梗阻粗糙的喷射性收缩期杂音（梗阻型）型）56 心力衰竭分类心力衰竭分类1 左左 心心 衰衰 竭竭2 右右 心心 衰衰 竭竭3 全全 心心 衰衰 竭竭7左心衰左心衰病因：病因：1.1.肺循环淤血肺循环淤血2.2.心排血量降低心排血量降低症状：症状：1.1.呼吸困难呼吸困难劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难
4、早期症状早期症状夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难典型表现典型表现端坐呼吸端坐呼吸反映心衰程度反映心衰程度急性肺水肿急性肺水肿2.2.咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血3.3.疲劳、乏力、头晕、心悸疲劳、乏力、头晕、心悸4.4.少尿及肾功能损害症状少尿及肾功能损害症状体征体征除原有心脏病体征，常有心浊音界扩大，心率增快，除原有心脏病体征，常有心浊音界扩大，心率增快，心尖区舒张期奔马律；两肺底可闻湿啰音和心尖区舒张期奔马律；两肺底可闻湿啰音和/或哮鸣音。或哮鸣音。8右心衰竭右心衰竭病因：病因：1 1、右室心肌损害，、右室心肌损害，2 2、压力超负荷。、压力超负荷。症状：症状：肝脏淤血：食欲不振，
5、难以消化，腹胀腹泻，体重增加，肝脏淤血：食欲不振，难以消化，腹胀腹泻，体重增加，腹水形成。腹水形成。肾淤血：少尿、夜尿，蛋白尿；肾淤血：少尿、夜尿，蛋白尿；双下肢水肿，颈静脉充盈双下肢水肿，颈静脉充盈心脏：心率增快心脏：心率增快 ，心脏扩大舒张期奔马律，心脏扩大舒张期奔马律体征：体征：(1)(1)水肿水肿(2)(2)肝颈静脉反流征阳性。肝颈静脉反流征阳性。(3)(3)水肿、水肿、肝脏肿大、黄疸、肝功能受损及大量腹水。肝脏肿大、黄疸、肝功能受损及大量腹水。(4)(4)右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。反流性杂音。9全心衰竭
6、全心衰竭左、右心衰竭的表现同时存在。左、右心衰竭的表现同时存在。继发于左心衰而形成的右心衰，当右心衰出继发于左心衰而形成的右心衰，当右心衰出现后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等现后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血的症状反而减轻肺淤血的症状反而减轻 10 11病例报告病例报告 病例汇报病例汇报 一般资料一般资料：2323床床 XXX XXX 男男 6060岁岁 主管医师：主管医师：XXXXXX 主要诊断主要诊断：肥厚型心肌病：肥厚型心肌病 右心衰竭右心衰竭 护理级别：护理级别：I I级护理级护理12病例报告病例报告 主诉：主诉：反复胸闷、喘憋伴腹胀、双下肢水反复胸闷、喘憋伴腹胀
7、、双下肢水肿肿3 3月余，于月余，于2014.2.192014.2.19入院。入院。既往史：既往史：19891989年因年因“左肺癌左肺癌”行手术治疗行手术治疗，术后行放疗、化疗；（目前无复发），术后行放疗、化疗；（目前无复发）“肥厚型心肌病肥厚型心肌病”3 3年年 过敏史：过敏史：否认药物及食物过敏史、否认药物及食物过敏史、无外伤史及输血史。无外伤史及输血史。13体体 格格 检检 查查 T 36.2 P 82T 36.2 P 82次次/分分 R18R18次次/分分 BP120/80mmHgBP120/80mmHg。疼。疼痛评分痛评分0 0分，跌倒分，跌倒/坠床风险评分坠床风险评分4 4分，压
8、疮风险评分分，压疮风险评分 1414，泌尿系感染风险评分，泌尿系感染风险评分6 6分，下肢深静脉血栓形成风分，下肢深静脉血栓形成风险评分险评分7 7分，营养风险筛查评分分，营养风险筛查评分 2 2分。分。患者中年男性，发育正常，神志清，精神不振，不患者中年男性，发育正常，神志清，精神不振，不能平卧，查体合作，颈软，颈静脉怒张，左侧胸壁可能平卧，查体合作，颈软，颈静脉怒张，左侧胸壁可见一长约见一长约20cm20cm陈旧性斜行手术瘢痕，左肺叩诊浊音，陈旧性斜行手术瘢痕，左肺叩诊浊音，左肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音，心率左肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音，心率8282次次/分，律分，律齐，心音低钝，胸骨
9、左缘第二肋间可闻及收缩期喷射齐，心音低钝，胸骨左缘第二肋间可闻及收缩期喷射性杂音，肠鸣音弱。双下肢非指凹性水肿。感腹胀，性杂音，肠鸣音弱。双下肢非指凹性水肿。感腹胀，进食量下降，睡眠差，小便正常，便秘。进食量下降，睡眠差，小便正常，便秘。病例报告病例报告14主要辅助检查主要辅助检查B B超检查超检查：（2.192.19）1 1、左、右房、左、右房 增大增大 2 2、肺动脉瓣轻度狭窄、肺动脉瓣轻度狭窄 3 3、三尖瓣重度反流、三尖瓣重度反流 4 4、肺动脉高压，中度、肺动脉高压，中度 5 5、肝静脉增宽、肝静脉增宽 6 6、腹腔大量积液、腹腔大量积液 7 7、双下肢动脉硬化、双下肢动脉硬化15主
10、要辅助检查主要辅助检查项目项目检查值检查值标准值标准值NT-proBNPR2082Pg/ml900Pg/ml血常规血常规红细胞计数红细胞计数2.91012/L（2.19）4.2-5.81012/L（2.19）血沉血沉34.0mm/h0-15 mm/h生化生化钠钠钠钠134.2mmol/L（2.19）134.2mmol/L（2.20）135-145 mmol/L总胆红素总胆红素64.8umol/L（2.19）5.1-17.2 umol/L直接胆红直接胆红40.8umol/L（2.19）0-8.6 umol/L间接胆红间接胆红24umol/L（2.19）2-13 umol/L白蛋白白蛋白31.4g
11、/L（2.19）35-52 g/L血凝：血凝：凝血酶原时间凝血酶原时间17.4秒（秒（2.19）9-14秒秒16治疗措施治疗措施 消炎消炎：头孢西丁钠头孢西丁钠 扩冠、改善心肌供血扩冠、改善心肌供血：硝酸异硝酸异山梨酯山梨酯 硝硝酸异山梨酯缓释片酸异山梨酯缓释片 硝酸甘油硝酸甘油 疏血通疏血通 利尿利尿：螺内酯：螺内酯 托托拉塞米拉塞米 通便通便：酚酞片：酚酞片 化痰化痰：氨溴索注射液：氨溴索注射液 抗凝抗凝：低分子肝素钠注射液：低分子肝素钠注射液 17病情观察要点病情观察要点 1 1、监测生命体征监测生命体征，心率、心律变化，心率、心律变化2 2、观察患者喘憋情况观察患者喘憋情况3 3、监测
12、患者、监测患者出入液出入液量、有无电解质紊乱量、有无电解质紊乱4 4、皮肤皮肤情况，双下肢有无疼痛情况，双下肢有无疼痛18护理诊断护理诊断1 1、气体交换受损气体交换受损 与心衰导致肺淤血有关与心衰导致肺淤血有关2、心输出量减少、心输出量减少与心肌肥厚，心肌收缩力降低有关与心肌肥厚，心肌收缩力降低有关3 3、PCPC心率失常心率失常 猝死猝死 下肢静脉血栓下肢静脉血栓4 4、活动无耐力活动无耐力与心肌受损，心排血量降低有关与心肌受损，心排血量降低有关5 5、有受伤的危险、有受伤的危险与活动耐力下降，下肢水肿有关与活动耐力下降，下肢水肿有关6 6、体液过多体液过多与右心衰竭体循环淤血，水钠潴留有
13、关与右心衰竭体循环淤血，水钠潴留有关7 7、泌尿系感染、泌尿系感染与年龄大于与年龄大于6060岁，有恶性肿瘤病史有关岁，有恶性肿瘤病史有关8 8、有皮肤完成性受损的危险有皮肤完成性受损的危险水肿所致组织细胞营养不良，局部水肿所致组织细胞营养不良，局部 长期受压有关长期受压有关9 9、便秘、便秘与长期卧床，胃肠蠕动减慢有关与长期卧床，胃肠蠕动减慢有关1010、生活生活自理缺陷自理缺陷与下肢水肿，活动受限有关与下肢水肿，活动受限有关1111、睡眠形态紊乱、睡眠形态紊乱与胸闷喘憋有关与胸闷喘憋有关1 12 2、营养失调（低于机体需要量）、营养失调（低于机体需要量）与右心衰致腹胀食欲下降低有关与右心衰
14、致腹胀食欲下降低有关19床旁查房床旁查房1 1、疾病查体、疾病查体2 2、修正护理诊断，提出护理措施。、修正护理诊断，提出护理措施。3 3、检查健康宣教是否到位。、检查健康宣教是否到位。4 4、征求病人意见，改进护理工作。、征求病人意见，改进护理工作。20 护理措施护理措施一、一、气体交换受损气体交换受损 1 1、协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半、协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。病情允许，鼓励病人下床活动，坐卧位、端坐卧位。病情允许，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。以增加肺活量。2 2、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新、为病人提供安静、舒适的环境
15、，保持病房空气新鲜，定时通风换气。鲜，定时通风换气。3 3、根据缺氧程度予氧气吸入，一般缺氧、根据缺氧程度予氧气吸入，一般缺氧1-2L/min1-2L/min，中度缺氧中度缺氧3-4L/min3-4L/min，严重缺氧，严重缺氧-6L/min-6L/min，协助病人，协助病人翻身、拍背，保持呼吸道通畅。翻身、拍背，保持呼吸道通畅。4 4、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气地深呼吸。屏气3-5s3-5s，用力地将痰咳出来，连续，用力地将痰咳出来，连续2 2次次有效用力的咳嗽。有效用力的咳嗽。21 护理措施护理措施二、心输出量减少二
16、、心输出量减少1 1、监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量、出入水、监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量、出入水量。量。2 2、观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。、观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。3 3、按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过、按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过3030滴滴/min/min，并限制水、钠摄人。，并限制水、钠摄人。4 4、准确记录、准确记录24h24h出入水量，维持水、电解质平衡。出入水量，维持水、电解质平衡。5 5、观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解、观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起
17、洋地黄中毒；扩血管药可引起质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。血压下降等。22护理措施护理措施三、三、PC-PC-下肢静脉血栓下肢静脉血栓1.1.加强评估，做好高危人群宣教加强评估，做好高危人群宣教,卧床休息，防止栓子脱落，卧床休息，防止栓子脱落，引起肺栓塞。引起肺栓塞。2.2.抬高患肢，促进静脉回流，防止下肢水肿加重。抬高患肢，促进静脉回流，防止下肢水肿加重。3.3.卧床时鼓励患者多做足部和脚趾的活动。卧床时鼓励患者多做足部和脚趾的活动。4.4.在使用抗凝剂期间应监测出凝血时间，避免因用量过大而在使用抗凝剂期间应监测出凝血时间，避免因用量过大而引起大出血。引起大出血
18、。5.5.溶栓治疗最好在血栓形成后溶栓治疗最好在血栓形成后3 3日内进行。日内进行。6.6.使用抗凝剂和溶栓药物时，避免剧烈运动，以免栓子脱落，使用抗凝剂和溶栓药物时，避免剧烈运动，以免栓子脱落，必要时可采取先行下腔静脉置网术，再进行溶栓。必要时可采取先行下腔静脉置网术，再进行溶栓。23 护理措施护理措施四四、活动无耐力、活动无耐力1.1.症状明显时，嘱患者卧床休息，以减少组织症状明显时，嘱患者卧床休息，以减少组织耗氧，减轻心脏负担。必要时氧气吸入。耗氧，减轻心脏负担。必要时氧气吸入。2 2、鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几、鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几次，也可做些轻缓的四肢主
19、动与被动活动，以减次，也可做些轻缓的四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。少血栓形成和肌肉萎缩。3 3.尽量保证病人体力和精神休息，以减轻心脏负尽量保证病人体力和精神休息，以减轻心脏负荷。督促病人坚持动静结合，循序渐进增加活动荷。督促病人坚持动静结合，循序渐进增加活动量。原则上以不出现胸闷、心悸、气短、疲乏为量。原则上以不出现胸闷、心悸、气短、疲乏为宜。避免过度运动而诱发、加重心衰。宜。避免过度运动而诱发、加重心衰。4 4.根据病人的需要把常用的生活用品放在病人容根据病人的需要把常用的生活用品放在病人容易拿到的位置。易拿到的位置。24 护理措施护理措施五五、有受伤的危险有受伤的危险1
20、1、指导患者走动时穿防滑鞋。、指导患者走动时穿防滑鞋。2 2、指导患者起床或久蹲、久坐后站立动作要缓慢，并、指导患者起床或久蹲、久坐后站立动作要缓慢，并 有人协助。有人协助。3 3、指导患者需要时及时请求帮助，如上厕所，起床。、指导患者需要时及时请求帮助，如上厕所，起床。4 4、保持病室通道和病房走廊无障碍物。、保持病室通道和病房走廊无障碍物。5 5、及时清除地面上的积水、油、冰、水果皮等、及时清除地面上的积水、油、冰、水果皮等6 6、转弯处有足够照明。、转弯处有足够照明。7 7、随时加床档。、随时加床档。25护理措施护理措施六、体液过多六、体液过多1 1、休息有助于增加肾血流量，提高肾小球滤
21、过率，促进、休息有助于增加肾血流量，提高肾小球滤过率，促进水钠排除，伴胸水或腹水者宜采取半卧位。水钠排除，伴胸水或腹水者宜采取半卧位。2 2、限制水钠摄入，补充营养，高蛋白、高维生素的易限制水钠摄入，补充营养，高蛋白、高维生素的易消化清淡饮食。消化清淡饮食。4 4、遵医嘱正确使用利尿药，注意药物不良反应的观察和、遵医嘱正确使用利尿药，注意药物不良反应的观察和预防，监测血钾及有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低血预防，监测血钾及有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低血钾等表现，根据具体情况补钾。钾等表现，根据具体情况补钾。5 5、评估水肿程度、评估水肿程度 准确记录出入量。准确记录出入量。6 6、控制输液量和
22、速度，、控制输液量和速度，2424小时总入量宜控制在小时总入量宜控制在1500ml 1500ml1500ml。液体滴速。液体滴速20-3020-30滴分滴分，防止快滴诱发急防止快滴诱发急性肺水肿。性肺水肿。26护理措施护理措施 七、有泌尿系感染的危险七、有泌尿系感染的危险 1 1、穿宽松、透气及吸湿性能良好的棉布内裤。、穿宽松、透气及吸湿性能良好的棉布内裤。2 2、坚持良好的卫生习惯，定时洗澡。洗澡时应、坚持良好的卫生习惯，定时洗澡。洗澡时应采取淋浴，不用盆浴或池浴。每晚清洗会阴部，采取淋浴，不用盆浴或池浴。每晚清洗会阴部，但避免使用肥皂。但避免使用肥皂。3 3、注意一有尿意就应排尿。一般以每
23、、注意一有尿意就应排尿。一般以每2323小时小时排尿排尿1 1次为好，戒除不良的憋尿习惯次为好，戒除不良的憋尿习惯.27护理措施护理措施 八、有皮肤完成性受损的危险八、有皮肤完成性受损的危险1 1、保持床褥清洁，平整、干燥，定时变换体位保、保持床褥清洁，平整、干燥，定时变换体位保护骶尾部皮肤避免长期受压，保持会阴部皮肤清洁护骶尾部皮肤避免长期受压，保持会阴部皮肤清洁干燥。干燥。3 3、严密观察水肿部位，肛周及受压部位皮肤有无、严密观察水肿部位，肛周及受压部位皮肤有无发红、起水疱或破溃现象。发现异常情况及时处理。发红、起水疱或破溃现象。发现异常情况及时处理。4 4、给予低钠、高蛋白、易消化饮食。
24、做好饮食宣、给予低钠、高蛋白、易消化饮食。做好饮食宣教，说明钠盐与水肿的关系，告诉患者及家属不宜教，说明钠盐与水肿的关系，告诉患者及家属不宜食用的高钠食物品种，强调限钠及加强营养的重要食用的高钠食物品种，强调限钠及加强营养的重要性。性。5 5、保持皮肤清洁，嘱患者着柔软、宽松的衣服。、保持皮肤清洁，嘱患者着柔软、宽松的衣服。避免过冷或过热的刺激，使用热水袋保暖时水温不避免过冷或过热的刺激，使用热水袋保暖时水温不宜过高，防止烫伤。宜过高，防止烫伤。28护理措施护理措施九、便秘九、便秘1 1、安排合适的排便时间及允许排便的体位。、安排合适的排便时间及允许排便的体位。2 2、消除或减少便秘的促成因素
25、。向病人及家属强、消除或减少便秘的促成因素。向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性。根据病情指导病人调预防便秘的重要性和有效性。根据病情指导病人合理饮食，建议进食适量的高纤维素饮食，烹调时增合理饮食，建议进食适量的高纤维素饮食，烹调时增加植物油用量。加植物油用量。3 3、急性期病人可加强腹部按摩，恢复期病人可适当、急性期病人可加强腹部按摩，恢复期病人可适当进行锻炼。进行锻炼。4 4、告诉病人排便时不要太用力，可在排便用力时呼、告诉病人排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，必要时在监护下排便，以预防生命体征发生改变。气，必要时在监护下排便，以预防生命体征发生改变。5 5、遵医嘱给予大便软化剂或
26、缓泻剂。、遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂。29护理措施护理措施 十、部分自理缺陷十、部分自理缺陷1 1、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。协助其、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。协助其进行必要的生活护理。进行必要的生活护理。2 2、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。3 3、提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息，强调正、提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息，强调正面效果，以增加病人自我照顾的能力和信心。面效果，以增加病人自我照顾的能力和信心。4 4、在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自、在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分
27、生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。理活动和运动，以增加病人的自我价值感。5 5、让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动或者在、让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间活动过程中提供多次短暂的休息时间 30护理措施护理措施 十一、睡眠形态紊乱十一、睡眠形态紊乱1 1、保持周围环境安静，避免大声喧哗。关闭门窗，、保持周围环境安静，避免大声喧哗。关闭门窗，拉上窗帘。病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。拉上窗帘。病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。尽量不开床头灯，可以使用壁灯。尽量不开床头灯，可以使用壁灯。2 2、建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间
28、建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表：在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动表：在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量。尽量减少白天的睡眠次数和时间。量。尽量减少白天的睡眠次数和时间。3 3、提供促进睡眠的措施，如：睡前喝一杯热牛奶，提供促进睡眠的措施，如：睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。避免喝咖啡、浓茶和酒。热水泡脚、洗热水澡，背热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。部按摩。指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。起居有规律。吸、全身肌肉放松等。起居有规律。31护理措施护理措施十二、营养失调十二、营养失调-低于机体需要量低
29、于机体需要量1 1、监测并记录病人的进食量、监测并记录病人的进食量2 2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3 3、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲从而增加食欲4 4、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境的就餐环境32 护理措施护理措施十一、十一、PC-PC-心律失常心律失常 猝死猝死1 1、给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉、给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。2
30、 2、嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激、嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。动、烟酒、浓茶、咖啡等。3 3、向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现、向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。诉医护人员。4 4、遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及、遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。副作用。5 5、备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏抗心律失常、备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏抗心律失常药及复苏药药及复苏药.33护理措施护理措施十一、十
31、一、PC-PC-栓塞栓塞(1)(1)了解患者超声心动图情况，注意心腔大了解患者超声心动图情况，注意心腔大小及心腔内有无血栓。左房内有附壁血栓者应小及心腔内有无血栓。左房内有附壁血栓者应卧床休息，避免用力咳嗽、排便及情绪激动，卧床休息，避免用力咳嗽、排便及情绪激动，防止血栓脱落造成栓塞。防止血栓脱落造成栓塞。(2)(2)了解患者心电图情况，是否有心房颤动。了解患者心电图情况，是否有心房颤动。(3)(3)遵医嘱给予抗血小板聚集药物，预防血遵医嘱给予抗血小板聚集药物，预防血栓形成。栓形成。(4)(4)卧床休息期间，应协助患者做肢体的被卧床休息期间，应协助患者做肢体的被动运动，防止下肢深静脉血栓形成。
32、动运动，防止下肢深静脉血栓形成。34 护理评价护理评价 护理诊断护理诊断未未发发生生解解决决未未解解决决 护理诊断护理诊断未未发发生生解解决决未未解解决决气体交换受损气体交换受损有泌尿系感染的危险有泌尿系感染的危险心输出量减少心输出量减少有皮肤完成性受损的危险有皮肤完成性受损的危险PCPC：心律失常、猝死、下肢静脉：心律失常、猝死、下肢静脉血栓血栓便秘便秘有受伤的危险有受伤的危险自理缺陷自理缺陷活动无耐力活动无耐力睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱体液过多体液过多营养失调营养失调-低于机体需要量低于机体需要量35 相关知识学习相关知识学习36I I级级IIII级级IIIIII级级IVIV级级体力活体力活
33、动不动不受限制受限制体力活体力活动轻度动轻度受限制受限制体力活体力活动明显动明显受限制受限制体力活体力活动重度动重度受限制受限制心功能分级心功能分级37心衰的分级心衰的分级 心衰分期心衰分期特点特点A A期期B B期期C C期期D D期期无器质性心脏病或心衰症状，但有发生心衰的无器质性心脏病或心衰症状，但有发生心衰的高危因素如高血压、心绞痛、代谢综合征等高危因素如高血压、心绞痛、代谢综合征等已有器质性心脏病变，如左室肥厚、左室射血已有器质性心脏病变，如左室肥厚、左室射血分数降低，但无心衰症状分数降低，但无心衰症状有器质性心脏病且目前或既往有心衰症状有器质性心脏病且目前或既往有心衰症状需要特殊干
34、预治疗的难治性心力衰竭。尽管采需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。尽管采用强化药物治疗，但静息状态时病人仍有明显用强化药物治疗，但静息状态时病人仍有明显心衰症状心衰症状心力衰竭分期心力衰竭分期38心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区 听诊五个区听诊五个区1.1.二尖瓣听诊区二尖瓣听诊区正常情况下位于心尖部，左锁骨中线第五肋间处正常情况下位于心尖部，左锁骨中线第五肋间处，心尖搏动最强点为二尖瓣听诊区，心尖搏动最强点为二尖瓣听诊区2.2.肺动脉瓣区肺动脉瓣区胸骨左缘第二肋间处胸骨左缘第二肋间处3.3.主动脉瓣区：主动脉瓣区：两个两个胸骨右缘第二肋间为第一听诊区胸骨右缘第二肋间为第一听诊区主动脉瓣听主动脉瓣听
35、诊区；诊区；胸骨左缘第三、四肋间为主动脉瓣第二听诊区胸骨左缘第三、四肋间为主动脉瓣第二听诊区4.4.三尖瓣区三尖瓣区在胸骨体下端近剑突稍偏右或偏左处在胸骨体下端近剑突稍偏右或偏左处39心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区 听诊顺序听诊顺序：二尖瓣区开始二尖瓣区开始肺动脉瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣主动脉瓣区区主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区三尖瓣区40 41右心衰竭时发生水肿的机制右心衰竭时发生水肿的机制右心衰竭引起全身水肿，习惯上又称心性水肿。心性水肿右心衰竭引起全身水肿，习惯上又称心性水肿。心性水肿最早出现在身体的下垂部位。最早出现在身体的下垂部位。心性水肿发生的机制：心性水肿发生的机制：心
36、力衰竭时，心收缩力减弱致排血量减少，静脉回流心力衰竭时，心收缩力减弱致排血量减少，静脉回流受阻，再加之钠水潴留使血容量增多等作用，均使静脉压受阻，再加之钠水潴留使血容量增多等作用，均使静脉压升高，引起组织水肿。心力衰竭患者由于胃肠道淤血和肝升高，引起组织水肿。心力衰竭患者由于胃肠道淤血和肝淤血，使蛋白质摄入减少、消化吸收障碍和血浆白蛋白合淤血，使蛋白质摄入减少、消化吸收障碍和血浆白蛋白合成减少，引起血浆胶体渗透压降低，进一步加重水肿成减少，引起血浆胶体渗透压降低，进一步加重水肿.肾血流量减少，肾小球滤过率下降使原尿生成减少。肾血流量减少，肾小球滤过率下降使原尿生成减少。肾血流减少通过肾素肾血流
37、减少通过肾素-血管紧张素系统作用使醛固酮分泌增血管紧张素系统作用使醛固酮分泌增多，肾远曲小管对钠的重吸收加强。通过血容量感受器反多，肾远曲小管对钠的重吸收加强。通过血容量感受器反射性地引起抗利尿激素分泌增多。肾血流重新分布和滤过射性地引起抗利尿激素分泌增多。肾血流重新分布和滤过分数增加，使肾小管对钠水重吸收增加。上述原因均引起分数增加，使肾小管对钠水重吸收增加。上述原因均引起水钠潴留。水钠潴留。42下肢水肿的护理下肢水肿的护理 1 1、注意患肢保暖尽量避免下肢输液，忌选择患肢作为注射对、注意患肢保暖尽量避免下肢输液，忌选择患肢作为注射对象，并不宜点滴大量高渗糖，避免在同一静脉进行多次穿刺，象，
38、并不宜点滴大量高渗糖，避免在同一静脉进行多次穿刺，穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通道穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通道 ,尽量减少扎尽量减少扎止血带的时间止血带的时间,推广普及留置套管针推广普及留置套管针2 2、患肢制动、患肢制动,不得按摩或做剧烈运动不得按摩或做剧烈运动,正确使用弹力绷带正确使用弹力绷带每日定时对比双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉、足动脉搏每日定时对比双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉、足动脉搏动情况动情况,测量双下肢同一平面的周长并记录测量双下肢同一平面的周长并记录3 3、抬高患肢：急性期嘱患者卧床休息并抬高患、抬高患肢：急性期嘱患者卧床休息并抬高患20203
39、030，以利静脉回流，减轻水肿。以利静脉回流，减轻水肿。4 4、饮食宜清淡减少食盐摄入，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳饮食宜清淡减少食盐摄入，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度食物。给予清淡高纤维、高热量饮食等降低血液粘稠度食物。给予清淡高纤维、高热量饮食。5 5、坚持适量活动，不可长时间保持同一姿势，如久站久坐，坚持适量活动，不可长时间保持同一姿势，如久站久坐，以防复发以防复发。禁烟。禁烟。43 饮食护理饮食护理1 1、给予低盐、低热量、高蛋白、高维生素清淡易消化饮食，避免、给予低盐、低热量、高蛋白、高维生素清淡易消化饮食，避免产气、激性食物产气、激性食物2 2、戒烟酒；多吃蔬菜水果，少
40、食多餐、戒烟酒；多吃蔬菜水果，少食多餐，每日，每日5-65-6餐，晚餐不易过餐，晚餐不易过饱，饭后不宜再进食，避免发生左心功能不全。饱，饭后不宜再进食，避免发生左心功能不全。3 3、控制食盐量，心功能二级食盐、控制食盐量，心功能二级食盐5g/5g/日，心功能三级日，心功能三级2.5g/2.5g/日，日，心功能四级心功能四级1g/1g/日或忌盐。避免进高钠食物，日或忌盐。避免进高钠食物，4 4、优质蛋白饮食，动物蛋白质所含氨基酸的种类和比例较符合人、优质蛋白饮食，动物蛋白质所含氨基酸的种类和比例较符合人体需要，所以动物性蛋白质比植物性蛋白质营养价值高体需要，所以动物性蛋白质比植物性蛋白质营养价值
41、高 5 5、水的摄入：、水的摄入：2424小时总入量宜控制在小时总入量宜控制在1500ml1500ml内，除去液体量，限内，除去液体量，限制水分，严格记录出入量并讲解其目的及意义制水分，严格记录出入量并讲解其目的及意义44下肢静脉血栓的预防下肢静脉血栓的预防1.1.加强评估，做好高危人群宣教加强评估，做好高危人群宣教 (1)(1)讲解发生此病的病因、危险因素及后果，提高讲解发生此病的病因、危险因素及后果，提高患者的警惕性；患者的警惕性；(2)(2)讲解此病常见的症状，告知病人如有不适，及讲解此病常见的症状，告知病人如有不适，及时告诉医生护士；时告诉医生护士；(3)(3)劝其戒烟，避免高胆固醇饮
42、食，给予低脂富含劝其戒烟，避免高胆固醇饮食，给予低脂富含纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅；纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅；(4)(4)讲解术后早期活动的重要性，指导患者正确的讲解术后早期活动的重要性，指导患者正确的活动方活动方法法。452.2.抬高下肢，早期活动抬高下肢，早期活动 下肢远端高于近端，抬高下肢远端高于近端，抬高20-3020-30度，尽量避免膝下垫度，尽量避免膝下垫枕，影响静脉回流。鼓励病人早期下床活动，不能下枕，影响静脉回流。鼓励病人早期下床活动，不能下床者，应鼓励并督促病人在床上主动屈伸下肢，作踝床者，应鼓励并督促病人在床上主动屈伸下肢，作踝关节的跖屈、背伸运动，内、外翻转
43、运动，足踝做关节的跖屈、背伸运动，内、外翻转运动，足踝做“环转环转”运动。不能活动者，由护士或家属被动向心性运动。不能活动者，由护士或家属被动向心性按摩下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌按摩下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌 下肢静脉血栓的预防下肢静脉血栓的预防46背伸跖屈47外翻内翻48 493 3、对多种深静脉血栓形成高危因素或、对多种深静脉血栓形成高危因素或高凝状态的病人，最有效的预防方法是高凝状态的病人，最有效的预防方法是增加活动量。增加活动量。下肢静脉血栓的预防下肢静脉血栓的预防50下肢静脉血栓的预防下肢静脉血栓的预防 4 4、注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静、注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅
44、静脉怒张和肌肉有无深压痛，重视病人主诉，若脉怒张和肌肉有无深压痛，重视病人主诉，若病人站立后下肢有沉重、胀痛感，应警戒下肢病人站立后下肢有沉重、胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能。如有改变应及时通知深静脉血栓形成的可能。如有改变应及时通知医师医师51下肢静脉血栓的预防下肢静脉血栓的预防 5 5、低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻之品，、低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻之品，多食纤维素丰富食物，必要时用开塞露、芦荟多食纤维素丰富食物，必要时用开塞露、芦荟胶囊等，避免因排便困难引起腹压增高，影响胶囊等，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。静脉回流。52健康指导健康指导1 1、避免心力衰
45、竭的诱发因素，如呼吸道感染、过度劳累、避免心力衰竭的诱发因素，如呼吸道感染、过度劳累、情绪激动、钠液吸入过多、输液过度过多等。、情绪激动、钠液吸入过多、输液过度过多等。2 2、饮食宜清淡、易消化、富有营养，每餐不宜过饱，多、饮食宜清淡、易消化、富有营养，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果，防止便秘，。食蔬菜、水果，防止便秘，。3 3、合理安排活动与休息，、合理安排活动与休息，床上床上活动。活动。4 4、严格按医嘱服药，不能擅自增加或减少药量，定期复、严格按医嘱服药，不能擅自增加或减少药量，定期复查钠钾含量查钠钾含量。5 5、保持情绪稳定，避免焦虑、忧郁的心理，树立战胜疾、保持情绪稳定，避免焦虑、忧郁的心理，树立战胜疾病的信心。病的信心。6 6、出院时门诊定期复查。当出现疲倦、乏力、水肿、上、出院时门诊定期复查。当出现疲倦、乏力、水肿、上腹饱胀或恶心、呕吐，夜间平卧时，发现咳嗽、呼吸腹饱胀或恶心、呕吐，夜间平卧时，发现咳嗽、呼吸困难等情况，应及时就医。困难等情况，应及时就医。5354
