1、肱骨近段骨折的治疗进展Neer CS II:Displaced proximal humeral fractures:I.Classification and evaluation.J Bone Joint Surg Am 1970;52:1077-1089.MllerME:AppendixA:The comprehensive classification of fractures of long bones,in Mller ME,Allgwer M,Schneider R,Willenegger H(eds):Manual of Internal Fixation:Techniques
2、Recommended by the AO-ASIF Group.Berlin,Germany:Springer-Verlag,1991,pp 118-125.正位正位 侧位侧位 腋位腋位l尽管移位性肱骨近端骨折的处理趋向是肱骨头保留，但应通过仔细评估血管、骨质、骨折类型、移位程度、年龄以及活动程度确定治疗方案。l治疗方案包括非手术复位内固定、微创闭合复位内固定、切开复位内固定以及假体置换术。l治疗的最终目的是获得最佳的肩关节功能和最大限度的减轻肩关节疼痛。AO分型明确了肱骨头坏死肱骨头坏死的可能性；因此在确定肱骨头保留的可能性时，首先要对骨折进行AO分型 对于骨质自身强度和内固定能否成功的预
3、测，肱骨干的皮质厚度的测量比患者年龄更具有可靠性和可重复性。校正放大率之后，在肱骨近端正位相上可测量肱骨内、外侧皮质的厚度。测量皮质厚度测量皮质厚度推断骨强度和推断骨强度和内固定把持力内固定把持力Level 1：肱骨干最近侧端，内、外侧皮质的内侧边缘是平行的Level 2：Level 1以远20mm联合皮质厚度是两条水平线处，内外侧皮质的平均厚度。联合皮质厚度是两条水平线处，内外侧皮质的平均厚度。联合皮质厚度联合皮质厚度4mm：非手术治疗，缝合固定及半关节成形：非手术治疗，缝合固定及半关节成形术的最佳选择。术的最佳选择。联合皮质厚度联合皮质厚度4mm，被认为能满足螺钉把持力，适合标准，被认为能
4、满足螺钉把持力，适合标准内固定手术。内固定手术。Tingart MJ,Apreleva M,von Stechow D,Zurakowski D,Warner JJ:The cortical thickness of the proximal humeral diaphysis predicts bone mineral density of the proximal humerus.J Bone Joint Surg Br 2003;85:611-617.非手术治疗非手术治疗悬吊制动是悬吊制动是非常恰当的治疗选择非常恰当的治疗选择经骨缝合固定术经骨缝合固定术 肱骨近段骨折的治疗进展联合皮质厚
5、度4mm：非手术治疗，缝合固定及半关节成形术的最佳选择。但由于需要足够的皮质支撑，因此骨质疏松性广泛粉碎骨折是其相对禁忌症。旋肱前A和弓状A被认为是肱骨头的主要血供来源。J Bone Joint Surg Am 1970;52:1077-1089.1934年，Codman描述肱骨近端四个解剖部分：女性 61岁 摔伤治疗方案包括非手术复位内固定、微创闭合复位内固定、切开复位内固定以及假体置换术。移位的肱骨近端骨折会有干骺端明显粉碎，通常在解剖复位之后更加明显。尽管移位性肱骨近端骨折的处理趋向是肱骨头保留，但应通过仔细评估血管、骨质、骨折类型、移位程度、年龄以及活动程度确定治疗方案。对于与钢板缺乏
6、骨性接触的干骺端粉碎骨折，塑形的角钢板可提供力学优势。但即便在简单的骨折类型中，旋肱前A也常常发生破裂，这可能表明在肱骨近端骨折中，单一的旋肱后A也足够保持肱骨头的血供。但 Neer 同时指出：分型对骨折块分离的定义较为主观，不能作为治疗决策的直接参考。自体骨移植可表现出骨诱导及成骨特性，可刺激新骨形成，尤其是对于骨质疏松患者。Wanner GA,Wanner-Schmid E,Romero J,et al:Internal fixation of displaced proximal humeral fractures with two one-third tubular plates.治疗
7、方案包括非手术复位内固定、微创闭合复位内固定、切开复位内固定以及假体置换术。其优势在于微创切开对于血供的破坏更小。对于AO分型：A型（简单）骨折，也可应用经骨缝合固定:肩袖肌腱的八字张力带固定对于结节骨折被证明是一种良好的固定方法。经骨缝合固定术经骨缝合固定术Flatow EL,Cuomo F,Maday MG,Miller SR,McIlveen SJ,Bigliani LU:Open reduction and internal fixation of two-part displaced fractures of the greater tuberosity of the proxima
8、l part of the humerus.J Bone Joint Surg Am 1991;73:1213-1218.Wanner GA,Wanner-Schmid E,Romero J,et al:Internal fixation of displaced proximal humeral fractures with two one-third tubular plates.J Trauma 2003;54:536-544.Level 2：Level 1以远20mm张力带固定通过肩袖肌腱的软组织固定，较肱骨头脆弱的骨质更坚固。治疗方案包括非手术复位内固定、微创闭合复位内固定、切开复位
9、内固定以及假体置换术。粉碎性骨折特别是外翻应力骨折，传统钢板和拉力螺钉进行骨折固定常常复位不佳；提出（移1mm，对于外翻应力性骨折、外科颈两部分骨折或、例如磷酸钙骨水泥可注入或塑形放入小的骨缺损部位，通过良好的抗压缩强度提供结构支撑。对于大部分骨折，干端应使用骨水泥以确保假体的旋转控制。肱骨近段骨折的治疗进展联合皮质厚度是两条水平线处，内外侧皮质的平均厚度。但由于需要足够的皮质支撑，因此骨质疏松性广泛粉碎骨折是其相对禁忌症。提出（移1mm，支持钢板固定需要对软组织进行广泛切开，会增加血供破坏，增加发生骨坏死的倾向。骨强度低导致传统钢板螺钉对复位的把持能力差，螺钉出现松动或拔出；钢板与螺钉锁定构
10、成一体的稳定系统，可以防止切割、滑动及拔出；Wanner GA,Wanner-Schmid E,Romero J,et al:Internal fixation of displaced proximal humeral fractures with two one-third tubular plates.（优选）肱骨近段骨折的治疗进展女性 61岁 摔伤对于外翻应力性骨折、外科颈两部分骨折或、一旦达到良好复位，钢板位置确定，通过导引套筒置入头部锁定螺钉。（优选）肱骨近段骨折的治疗进展Fankhauser F,Boldin C,Schippinger G,Haunschmid C,Szyszk
11、owitz R:A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus.Clin Orthop Relat Res 2005;430:176-181.Robinson CM,Page RS:Severely impacted valgus proximal humeral fractures:Results of operative treatment.J Bone Joint Surg Am 2003;85:1647-1655.病例1病例2肱骨假体放置的正确后倾角度（通常30-40度）和高度极其关键。6-8周骨折出
12、现愈合拔针，开始主动或辅助锻炼。ORIF传统钢板内固定对于AO分型：A型（简单）骨折，但由于需要足够的皮质支撑，因此骨质疏松性广泛粉碎骨折是其相对禁忌症。Wanner GA,Wanner-Schmid E,Romero J,et al:Internal fixation of displaced proximal humeral fractures with two one-third tubular plates.Neer CS II:Displaced proximal humeral fractures:I.Flatow EL,Cuomo F,Maday MG,Miller SR,McI
13、lveen SJ,Bigliani LU:Open reduction and internal fixation of two-part displaced fractures of the greater tuberosity of the proximal part of the humerus.联合皮质厚度是两条水平线处，内外侧皮质的平均厚度。非移位性或微小移位性骨折建议采取非手术治疗。尽管移位性肱骨近端骨折的处理趋向是肱骨头保留，但应通过仔细评估血管、骨质、骨折类型、移位程度、年龄以及活动程度确定治疗方案。Wanner GA,Wanner-Schmid E,Romero J,et a
14、l:Internal fixation of displaced proximal humeral fractures with two one-third tubular plates.J Bone Joint Surg Br 2003;85:611-617.张力带固定通过肩袖肌腱的软组织固定，较肱骨头脆弱的骨质更坚固。Wanner GA,Wanner-Schmid E,Romero J,et al:Internal fixation of displaced proximal humeral fractures with two one-third tubular plates.旋肱前A和弓状A被认为是肱骨头的主要血供来源。对于大部分骨折，干端应使用骨水泥以确保假体的旋转控制。粉碎性骨折特别是外翻应力骨折，传统钢板和拉力螺钉进行骨折固定常常复位不佳；病例3
