1、肾上腺疾病Adrenal Diseases主要内容 概述 原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤 肾上腺皮质功能减退症概述原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症Primary aldosteronism，PA PA是由于肾上腺皮质产生醛固酮过多引起水钠储留，导致是由于肾上腺皮质产生醛固酮过多引起水钠储留，导致高血压和钾消耗甚至低血钾的疾病。高血压和钾消耗甚至低血钾的疾病。PA是目前认为最常见的具有潜在治愈性的高血压，约占高是目前认为最常见的具有潜在治愈性的高血压，约占高血压人群的血压人群的510%。正常血压人群中正常血压人群中CT检查发现肾上腺瘤者占检查发现肾上腺瘤者占8.8%(7/79)；
2、而；而在无肾上腺瘤的患者中也存在在无肾上腺瘤的患者中也存在PA。仅有较少部分仅有较少部分PA患者（患者（9%37%）存在低钾血症，因此，）存在低钾血症，因此，正常血钾高血压仍然是正常血钾高血压仍然是PA最为常见的表型。最为常见的表型。Eur J Clin Invest,2011,41:1227-1236PA的早期诊疗价值 既往认为既往认为PA属于相对良性过程的高血压，但近年的研究发属于相对良性过程的高血压，但近年的研究发现，现，PA 能引起一系列心血管、肾脏和代谢异常，并独立能引起一系列心血管、肾脏和代谢异常，并独立于血压对这些系统的影响。于血压对这些系统的影响。大型回顾性研究显示，大型回顾性
3、研究显示，PA患者发生心梗、房颤的风险分别患者发生心梗、房颤的风险分别是普通高血压的是普通高血压的6.5倍和倍和12倍以上。倍以上。Milliez P,Girerd X,Plouin PF,et al.Evidence for an increased rate of cardiovascular events in patients with primary aldosteronism.J Am Coll Cardiol 2005;45:1243e8.PA的分型双侧病变单侧病变-手术纠正双侧肾上腺增生双侧大结节样增生双侧小结节样增生双侧弥漫性增生双侧醛固酮瘤散发性家族性醛固酮瘤醛固酮-皮质醇
4、瘤单侧肾上腺增生单侧肾上腺小结节醛固酮癌醛固酮-皮质醇腺癌肾上腺外醛固酮瘤家族性醛固酮增多症I型家族性醛固酮增多症II型家族性醛固酮增多症III型Current Hypertension Reviews,2013,9,156-165 血压持续血压持续150/100mmHg（非同日（非同日3次）次）服用包括利尿剂在内的服用包括利尿剂在内的3种降压药血压仍种降压药血压仍140/90；or服用服用4种降压药才能使血压种降压药才能使血压140/90mmHg 伴自发性伴自发性or利尿剂诱导的低血钾利尿剂诱导的低血钾 伴肾上腺意外瘤伴肾上腺意外瘤 伴睡眠呼吸暂停伴睡眠呼吸暂停 伴早发（伴早发（30作为界值
5、，提示可能为作为界值，提示可能为PA；若结合血；若结合血ALD15ng/dl可减可减少假阳性。少假阳性。药物药物PRAALDARR-blockers无无无无无无-blockers降低降低降低降低增加增加CCB升高升高降低降低下降下降ACEI/ARB增加增加降低降低下降下降利尿剂利尿剂/安体舒通安体舒通增加增加增加增加下降下降鉴别是否肾性失钾失钾类型失钾类型24h尿钾尿钾mmol尿钾尿钾/肌酐肌酐TTKG肾外肾外1512肾性肾性血钾血钾256血钾血钾20跨小管钾梯度（跨小管钾梯度（TTKG）=尿钾尿钾/血钾血钾*血渗血渗/尿渗尿渗 指南推荐：仅对指南推荐：仅对ARR阳性者，进行阳性者，进行1个确
6、诊试验个确诊试验 但是，对于存在自发性低血钾、肾素抑制且但是，对于存在自发性低血钾、肾素抑制且PAC20ng/dl（550 pmol/L）者，指南建议可能没有必要进一步行确诊）者，指南建议可能没有必要进一步行确诊试验。试验。确诊试验：定性 ARR阳性者需行以下阳性者需行以下4种当中的任一确诊试验以明确诊断种当中的任一确诊试验以明确诊断，根据患者具体情况，可任选以下，根据患者具体情况，可任选以下2种。种。1.口服钠负荷试验（需时口服钠负荷试验（需时4d）2.静脉盐水输注试验（常用，专人监护，心电血压监护）静脉盐水输注试验（常用，专人监护，心电血压监护）3.氟氢可的松抑制试验（氟氢可的松抑制试验（
7、FST）（需时）（需时4天）天）4.卡托普利试验（部分卡托普利试验（部分IHA存在假阴性）存在假阴性）正常分泌的强效抑制，安全，不被检出1.口服钠负荷试验口服钠负荷试验2.静脉盐水输注试验静脉盐水输注试验3.卡托普利试验卡托普利试验4.氟氢可的松抑制试验氟氢可的松抑制试验肾入球小动脉肾入球小动脉渗透压升高渗透压升高PRA AngII ALD 血钾血钾 血钠血钠1.口服钠负荷试验（OLT，需时，需时4d）方法：口服钠方法：口服钠200mmol/d（6g/d）共）共3天（经折算天（经折算食盐食盐11.7g/d），以），以24h尿钠验证；第尿钠验证；第3日晨至第日晨至第4日晨的日晨的24h尿醛固酮定
8、量。尿醛固酮定量。1.原醛症患者高钠后血钾降至原醛症患者高钠后血钾降至3.5mM以下，但血以下，但血ALD仍高，无肾病者仍高，无肾病者24h尿尿ALD 12ug（272.4 pmol/d）。）。2.正常人及正常人及EH患者，血钾无明显变化。患者，血钾无明显变化。1.OLT不适用于试验前已摄入高盐饮食（不适用于试验前已摄入高盐饮食（12g/d）的人群。）的人群。2.据据2004.10公布的公布的中国居民营养与健康中国居民营养与健康调查结果，城乡居民每日调查结果，城乡居民每日摄入食盐量摄入食盐量12g，酱油，酱油9g，已经属于高盐饮食，故在中国人群进行，已经属于高盐饮食，故在中国人群进行OLT价值
9、不大。价值不大。2.盐水输注试验（saline infusion test，SIT）方法：上午方法：上午812时卧位静脉滴注生理盐水时卧位静脉滴注生理盐水2000mL，按，按300500ml/h速速度持续滴注度持续滴注4h，静滴前后抽血测肾素、醛固酮、血钾和皮质醇。，静滴前后抽血测肾素、醛固酮、血钾和皮质醇。禁忌症：血压较高、年龄较大、心功能不全的患者禁忌症：血压较高、年龄较大、心功能不全的患者结果：结果：1.盐负荷后血盐负荷后血ALD10ng/dL确诊确诊PA3.510ng/dL高度可疑（部分国家以高度可疑（部分国家以 5 or 6 ng/dL作为界值）作为界值）IHA患者可能出现假阴性，即
10、患者可能出现假阴性，即ALD分泌受到抑制。分泌受到抑制。定性3.氟氢可的松抑制试验（fludrocortisone suppression test，FST）方法：口服氟氢可的松方法：口服氟氢可的松0.1mg，q6h，共，共4天；同时补充天；同时补充KCl缓释剂（缓释剂（q6h每天测每天测4次维持血钾次维持血钾4mmol/L左右）、左右）、NaCl缓缓释剂（释剂（30 mmol，tid）以及足量食盐以维持尿钠排泄率至）以及足量食盐以维持尿钠排泄率至少在少在3mmol/kg。第。第4日日10am测坐位血浆测坐位血浆ALD和肾素活性，和肾素活性，并在上午并在上午7点和点和10点分别测血皮质醇水平。
11、点分别测血皮质醇水平。结果判定：结果判定：PA患者患者10am血血ALD 6 ng/dL且且PRA1ng/ml.h，而血而血COR水平低于水平低于7点（以除外点（以除外ACTH的影响）。的影响）。非卧位至少非卧位至少1h后口服卡托普利后口服卡托普利2550mg，试验期间保持坐，试验期间保持坐位；位；0h、1h、2h采血测血浆肾素活性、醛固酮和血钾。采血测血浆肾素活性、醛固酮和血钾。1.正常人或正常人或EH：血：血ALD被抑制被抑制30%以上（以上（20具有诊断价值，部具有诊断价值，部分特醛症可被抑制。分特醛症可被抑制。4.卡托普利试验（captopril challenge,CC）定位与分型1
12、.CT扫描扫描2.肾上腺静脉采血（肾上腺静脉采血（adrenal vein sampling，AVS）3.131碘化胆固醇肾上腺扫描（较少应用）碘化胆固醇肾上腺扫描（较少应用）4.体位试验体位试验5.赛庚啶试验（较少开展）赛庚啶试验（较少开展）6.地塞米松试验（仅用于糖皮质激素可抑制性醛固酮增多地塞米松试验（仅用于糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症，午夜口服地米症，午夜口服地米1mg，次晨，次晨8am口服口服0.5mg，立位，立位2h测测血血ALD1 cm),单侧肾上腺肢增粗，单侧微腺单侧肾上腺肢增粗，单侧微腺瘤瘤(1 cm)或双侧大或双侧大-or 微腺瘤微腺瘤(or两种联合两种联合)与与AVS相
13、比，相比，CT的敏感性和特异性相对较低，无法明确区的敏感性和特异性相对较低，无法明确区分分APA和和BAH，由于绝大多数，由于绝大多数APAs直径直径20ng/dl，立位，立位4h不增高不增高or反而反而降低。降低。APA分泌大量分泌大量ALD强烈抑制强烈抑制RAS，即便站立，即便站立4h仍不仍不足以兴奋肾素释放，而随足以兴奋肾素释放，而随ACTH下降而减低。下降而减低。分型肾上腺静脉采血（肾上腺静脉采血（adrenal venous sampling，AVS）鉴别鉴别PA单侧或双侧肾上腺病变的金标准。单侧或双侧肾上腺病变的金标准。对于对于PA诊断明确，诊断明确，CT提示双侧增生伴优势侧（尤其
14、单侧结提示双侧增生伴优势侧（尤其单侧结节而对侧无结节时）节而对侧无结节时）or单侧结节性增生单侧结节性增生10确定单侧分泌，确定单侧分泌，2确定优势分泌，确定优势分泌，1cm）儿童体重增加而生长减慢儿童体重增加而生长减慢脂肪垫脂肪垫满月脸满月脸肥胖肥胖锁骨上饱满锁骨上饱满皮肤菲薄皮肤菲薄 b外周水肿外周水肿痤疮痤疮多毛或女性脱发多毛或女性脱发皮肤愈合差皮肤愈合差高血压高血压 b肾上腺意外瘤肾上腺意外瘤椎体骨质疏松椎体骨质疏松 b多囊卵巢综合征（多囊卵巢综合征（PCOS）2型糖尿病型糖尿病 b低血钾低血钾肾结石肾结石异常感染异常感染b 这些症状若发生在这些症状若发生在较年轻的患者更为可较年轻的患
15、者更为可能是能是CS某些情况下出现与CS类似的临床表现妊娠抑郁酒精依赖COR抵抗腹型肥胖控制差的DM 第一步：（定性）存在高皮质醇血症吗？第一步：（定性）存在高皮质醇血症吗？第二步：（定位）第二步：（定位）ACTH依赖依赖or非非ACTH依赖？依赖？第三步：具体病因第三步：具体病因 第四步：并发症评估第四步：并发症评估CS的诊断步骤哪些人群需要进行筛查？筛查前须详细询问用药史以排除外源性糖皮质激素摄入筛查前须详细询问用药史以排除外源性糖皮质激素摄入 以下情况需行相关化验检测：以下情况需行相关化验检测：1.与年龄不相符合的临床表现（与年龄不相符合的临床表现（e.g.骨质疏松症、高血压骨质疏松症、
16、高血压)2.伴有多样化的进展性的症状，尤其是伴有多样化的进展性的症状，尤其是cushing综合征的特综合征的特征表现征表现3.儿童低于同龄身高伴有体重增加儿童低于同龄身高伴有体重增加4.肾上腺意外瘤肾上腺意外瘤 不推荐在其他患者中广泛进行不推荐在其他患者中广泛进行cushing综合征的筛查综合征的筛查J Clin Endocrinol Metab.2008 May;93(5):15261540.对于轻症患者的诊断仍具有挑战性。对于轻症患者的诊断仍具有挑战性。2008年美国内分泌学会临床实践指南推荐采用以下任一年美国内分泌学会临床实践指南推荐采用以下任一方式作为筛查手段：方式作为筛查手段：1.尿
17、游离皮质醇尿游离皮质醇(UFC)：至少：至少2次次2.深夜唾液皮质醇：至少深夜唾液皮质醇：至少2次次3.午夜午夜1 mg地米抑制试验地米抑制试验(DST)4.48h低剂量地米抑制试验低剂量地米抑制试验(LDDST，2 mg/d for 48h)J Clin Endocrinol Metab.2008 May;93(5):15261540.筛查方法有哪些？CS的定性诊断 脸圆、月经异常脸圆、月经异常 高血压伴低血钾高血压伴低血钾 儿童停止生长儿童停止生长 不同的表现，相同的诊断 CS的高血压可以较严重，并且缺乏正常昼夜节律。的高血压可以较严重，并且缺乏正常昼夜节律。以下高血压患者应疑及以下高血压
18、患者应疑及CS：1.抑郁患者抑郁患者2.CS较特殊的临床表现：易发生瘀较特殊的临床表现：易发生瘀斑、多血质面容、斑、多血质面容、皮肤紫纹、肢皮肤紫纹、肢端肌病、难以解释的骨质疏松等端肌病、难以解释的骨质疏松等3.儿童体重增加而生长速度减慢儿童体重增加而生长速度减慢 CS的定性诊断1.UFC：304nmol/24h判断为阳性，超过正常上限判断为阳性，超过正常上限4倍以上倍以上意义较大。变异性大，至少检测意义较大。变异性大，至少检测2次，并以肌酐矫正。次，并以肌酐矫正。2.皮质醇节律：8am，4pm，0am 正常人正常人95%，特异性，特异性80%）COR3ug/dl疑为亚临床疑为亚临床Cushi
19、ng综合征，须行大剂量地米综合征，须行大剂量地米抑制试验。抑制试验。3.午夜1 mg地米抑制试验(DST)8 am0 am次日次日8 am抽血抽血COR1.口服口服1mg地米地米2.抽血抽血COR节律节律抽血抽血COR 当生化指标确定当生化指标确定Cushings综合征的诊断后，综合征的诊断后，病因诊断通常病因诊断通常可采用影像学检查以定位。可采用影像学检查以定位。1.血浆血浆ACTH测定测定2.大剂量地米抑制试验：垂体大剂量地米抑制试验：垂体or异位异位ACTH综合征？综合征？3.影像学检查影像学检查定位诊断1.血血ACTH：鉴别病因鉴别病因 安静安静30min取血；取血；半衰期半衰期10m
20、in，预冷，预冷EDTA抗抗凝管，采血后立即凝管，采血后立即4度低温离度低温离心血浆，心血浆，-20保存。保存。正常值正常值1ug/dl高度怀疑。高度怀疑。3.影像学检查：影像学检查：ACTH非依赖性非依赖性：肾上腺增强：肾上腺增强CT ACTH依赖性：依赖性：Cushings病（病（85%）和异位）和异位ACTH 分泌肿瘤分泌肿瘤（15%）。仅仅60%患者的垂体腺瘤可被影像学检查发现，因此垂体患者的垂体腺瘤可被影像学检查发现，因此垂体MRI未见异常无法排除库欣病。鞍区动态增强未见异常无法排除库欣病。鞍区动态增强MRI可提高可提高敏感性至敏感性至70%。若提示异位若提示异位ACTH则按顺序进行
21、排查：胸部则按顺序进行排查：胸部CT腹部和盆腹部和盆腔腔CT 甲状腺彩超甲状腺彩超 Octreotide显像显像PET-CT BIPSS库欣病的治疗 首选经蝶窦垂体瘤摘除：首选经蝶窦垂体瘤摘除：1.微腺瘤术后缓解率为微腺瘤术后缓解率为65902.大腺瘤后缓解率大腺瘤后缓解率65，复发率高，复发率高 术后未缓解：术后未缓解：1.再次手术再次手术2.放疗：放疗：刀刀3.药物药物4.肾上腺切除肾上腺切除异位ACTH综合征 治疗原发病治疗原发病 如不能根治：如不能根治：1.药物：肾上腺激素合成阻滞药药物：肾上腺激素合成阻滞药2.肾上腺切除肾上腺切除 纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱肾上腺疾病所致的CS
22、 肾上腺腺瘤：手术肾上腺腺瘤：手术 肾上腺腺癌：手术、化疗，放疗的效果一般不好，个肾上腺腺癌：手术、化疗，放疗的效果一般不好，个别有效别有效 不依赖不依赖ACTH的双侧肾上腺增生：先切一侧，根据病的双侧肾上腺增生：先切一侧，根据病情决定是否且对侧情决定是否且对侧 原发性色素结节性肾上腺病：双侧肾上腺切除原发性色素结节性肾上腺病：双侧肾上腺切除 术后术后610个月需糖皮质激素替代治疗个月需糖皮质激素替代治疗 预后好，目前未见恶变报道。预后好，目前未见恶变报道。1.COR明显升高：标准治疗未双侧肾上腺切除术，术后替明显升高：标准治疗未双侧肾上腺切除术，术后替代治疗代治疗2.COR中等程度升高：切除
23、一侧肾上腺，随访中再决定是中等程度升高：切除一侧肾上腺，随访中再决定是否切除另一侧否切除另一侧3.亚临床库欣：根据代谢异常情况决定是否手术，也可亚临床库欣：根据代谢异常情况决定是否手术，也可药物治疗。药物治疗。AIMAH的治疗CS的药物治疗适应证：适应证：1.无法手术无法手术2.复发性复发性3.难治性难治性4.术前辅助术前辅助亚临床库欣综合征subclinical Cushing syndrome(SCS)SCS发病隐匿，漏诊率较高，占肾上腺意外瘤的发病隐匿，漏诊率较高，占肾上腺意外瘤的5%20%。腹腔镜微创切除肾上腺瘤可改善患者预后。腹腔镜微创切除肾上腺瘤可改善患者预后。诊断：诊断：1 mg
24、 DST血清皮质醇水平血清皮质醇水平1.8 g/dL，伴以下，伴以下2项：项：1.基础基础ACTH水平水平2000或发作时较基础值或发作时较基础值明显升高有诊断意义。明显升高有诊断意义。儿茶酚胺的测定 甲氧基肾上腺素类物质（甲氧基肾上腺素类物质（metanephrines，MNs）：）：半衰期长；半衰期长；COMT在交感神经中不存在，但存在于嗜铬细在交感神经中不存在，但存在于嗜铬细胞，且持续进行反应胞，且持续进行反应PPGLs的生化诊断 血浆或血浆或24h尿尿(以肌酐矫正以肌酐矫正)游离甲氧基肾上腺素游离甲氧基肾上腺素(MNs)，敏感性敏感性91%100%，特异性，特异性80%100%。常用的
25、降压药物中仅常用的降压药物中仅ACEI和利尿剂会导致少部分患者的和利尿剂会导致少部分患者的MN和和NMN轻度升高轻度升高,且不影响诊断。且不影响诊断。导致假阳性的主要药物：导致假阳性的主要药物：1.对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚2.Beta阻滞剂、酚妥拉明阻滞剂、酚妥拉明3.甲基多巴、甲基多巴、MAO抑制剂抑制剂4.抗抑郁药、抗焦虑药抗抑郁药、抗焦虑药5.拟交感类、可卡因拟交感类、可卡因6.左旋多巴左旋多巴7.柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶1.副神经节瘤：以血副神经节瘤：以血NMN升高为主；升高为主；2.嗜铬细胞瘤：以分泌嗜铬细胞瘤：以分泌NE为主，但肾上腺有很高浓度的皮为主，但肾上腺有很高浓度的皮质醇可
26、提高甲基转移酶活性而将质醇可提高甲基转移酶活性而将NE转变为转变为E。因此，肾。因此，肾上腺嗜铬细胞瘤的血上腺嗜铬细胞瘤的血NMN 和和MN 均升高。均升高。MN 和和NMN 对术后评估手术效果以及早期发现转移或复对术后评估手术效果以及早期发现转移或复发可能有较好的预测价值。发可能有较好的预测价值。可乐定抑制试验 可乐定为可乐定为2受体激动剂，可抑制神经源性高血压引起受体激动剂，可抑制神经源性高血压引起的的CAs释放，用于鉴别嗜铬细胞瘤及假性释放，用于鉴别嗜铬细胞瘤及假性CAs升高。升高。留置套管针，口服可乐定留置套管针，口服可乐定0.3mg，0h及及3h分别采血，分别采血，测血浆儿茶酚胺及测
27、血浆儿茶酚胺及MNs。非非PPGLs者血者血CAs抑制抑制50%以上或以上或6cm）2.侵袭性肿瘤，以保证完整切除，预防复发；侵袭性肿瘤，以保证完整切除，预防复发；3.副神经节瘤（体积较小且非侵袭性的也可视部位选择腔镜副神经节瘤（体积较小且非侵袭性的也可视部位选择腔镜手术）手术）肾上腺皮质功能减退症Primary adrenal insufficiency(PAI)PAI 是一种少见病，患病率在是一种少见病，患病率在1015/100 000。在在1940s以前以前PAI往往是致命的；往往是致命的；自从自从Kendall and Reichstein合成糖皮质激素之后，才使合成糖皮质激素之后，才
28、使PAI患者得以治疗。患者得以治疗。分类原发性继发性三发性ACTH不足不足CRH不足不足Addison病：病：90%破坏破坏1.免疫免疫2.感染感染3.遗传遗传4.肿瘤肿瘤5.药物药物急性慢性肾上腺危象肾上腺危象1.出血出血2.坏死坏死3.血栓血栓应激应激肾上腺皮质功能减退症临床表现 慢性：起病隐匿，乏力，厌食，低血压，低钠，低血糖慢性：起病隐匿，乏力，厌食，低血压，低钠，低血糖 Addison病：色素沉着，暴露及疤痕部位明显，齿龈及舌病：色素沉着，暴露及疤痕部位明显，齿龈及舌表面也常有。弥漫性色素沉着中有白癜风。表面也常有。弥漫性色素沉着中有白癜风。继发性：面色苍白，可合并肾上腺及甲状腺功能
29、低下。继发性：面色苍白，可合并肾上腺及甲状腺功能低下。常规检查 血电解质：低钠（初发血电解质：低钠（初发90%），高钾（），高钾（50%）or低钾低钾（呕吐），高钙（呕吐），高钙（10%20%）血常规：贫血，嗜酸粒细胞及淋巴细胞增多血常规：贫血，嗜酸粒细胞及淋巴细胞增多 血生化：转氨酶升高，低血糖（儿童多见，甚至发生血生化：转氨酶升高，低血糖（儿童多见，甚至发生抽搐）抽搐）血血COR（8 Am）3g/dl （基础值）（基础值）100pg/mL 继发性：正常低限或低于正常继发性：正常低限或低于正常 RASS：PRA升高，但升高，但ALD和和DHEAS降低降低 TSH：可以升高至：可以升高至410
30、IU/L（缺乏（缺乏COR抑制）抑制）专科检查ACTH兴奋试验 方法：方法：ACTH1-24 250g IV 0、30/60分钟取血测分钟取血测COR 结果：结果：A.正常反应：基础或兴奋后血正常反应：基础或兴奋后血COR 20 g/dl（550 nmol/l）B.原发性：基础值低，原发性：基础值低，ACTH刺激后刺激后COR也无法进一步上升。也无法进一步上升。C.严重继发性：迟发反应，可行连续试验鉴别。严重继发性：迟发反应，可行连续试验鉴别。D.轻型继发性：可能反应正常。轻型继发性：可能反应正常。方法：方法：ACTH1-24 1g或或0.5g/m2体表面积体表面积 IV，0、20/60分钟分
31、钟取血测取血测COR 若基础若基础COR为为16ug/dL或刺激后或刺激后17ug/dL，须进一步行胰岛素，须进一步行胰岛素低血糖兴奋试验或甲吡酮试验鉴别。低血糖兴奋试验或甲吡酮试验鉴别。方法：方法：ACTH1-39 25IU+5%Glucose 500ml IV gtt维持维持8h X 45d，每日，每日测测24h UFC或或17-OHCS 原发性：刺激后原发性：刺激后UFC200 g/24h，17-OHCS10mg/24h 继发性：低反应或延迟反应继发性：低反应或延迟反应 以下三项试验很少用，主要用于继发性肾上腺皮质功能低以下三项试验很少用，主要用于继发性肾上腺皮质功能低下症的诊断。下症的
32、诊断。1.胰岛素低血糖兴奋试验胰岛素低血糖兴奋试验(ITT)：IV 0.1 iu/kg，BG 2.2mmol/l以下时峰值以下时峰值COR 20 g/dl。存在。存在一定的风险。一定的风险。2.简化甲吡酮试验简化甲吡酮试验3.CRH兴奋试验兴奋试验PAI的诊断（一）定性 以下临床表现者须考虑疑及以下临床表现者须考虑疑及PAI：无法解释的衰弱、低血：无法解释的衰弱、低血压，呕吐压，呕吐or腹泻，色素沉着，低钠血症，高钾血症，酸中腹泻，色素沉着，低钠血症，高钾血症，酸中毒及低血糖等。毒及低血糖等。不能因等待诊断而耽误可疑急性肾上腺功能不全的治疗。不能因等待诊断而耽误可疑急性肾上腺功能不全的治疗。诊
33、断须同时检测血清诊断须同时检测血清COR和和ACTH。不确定者：不确定者：ACTH1-24刺激试验（刺激试验（0.25mg）峰值）峰值COR500nM具有确诊意义。具有确诊意义。应激情况下血应激情况下血COR250nM及及ACTH升高可确诊升高可确诊PAI；若血；若血COR400nM强烈疑及强烈疑及PAI。PAI的诊断（二）病因 首先检测：血清首先检测：血清21-羟化酶自身抗体羟化酶自身抗体 抗体阴性者：行肾上腺抗体阴性者：行肾上腺CT 男性患者：检测极长链脂肪酸水平，明确有无肾上腺脑白质男性患者：检测极长链脂肪酸水平，明确有无肾上腺脑白质营养不良营养不良 年轻患者年轻患者+甲状旁腺功能减低和
34、念珠菌病者：考虑甲状旁腺功能减低和念珠菌病者：考虑APS-I，进，进一步检测抗干扰素一步检测抗干扰素抗体抗体 or 行行AIRE基因突变分析基因突变分析1.患者教育：患者教育：一旦确诊一旦确诊PAI，须佩戴警告腕带，随身携带激素治疗卡，须佩戴警告腕带，随身携带激素治疗卡 足够了解药物的日常规量，和当发生小至中等程度伴随疾足够了解药物的日常规量，和当发生小至中等程度伴随疾病时的剂量病时的剂量2.激素替代：激素替代：糖皮质激素糖皮质激素盐皮质激素盐皮质激素雄激素：尚无充足证据显示获益雄激素：尚无充足证据显示获益3.长期随访长期随访PAI的治疗 糖皮质激素：糖皮质激素：绝大多数须分次服用绝大多数须分
35、次服用1525mg/d氢化可的松（氢化可的松（HC），晨），晨起后立即服用第一剂，剩余量在离睡前不小于起后立即服用第一剂，剩余量在离睡前不小于6h服用。服用。儿童剂量儿童剂量610mg/m2体表面积。体表面积。建议最低剂量维持。建议最低剂量维持。盐皮质激素：盐皮质激素：单剂单剂50200ug/d氟氢可的松，年轻患者所需剂量较高。氟氢可的松，年轻患者所需剂量较高。若合并高血压则减量，但不应停用。若合并高血压则减量，但不应停用。建议非限盐饮食，避免甘草和葡萄汁。建议非限盐饮食，避免甘草和葡萄汁。激素替代治疗 激素的剂量调整激素的剂量调整1.一般应激增加口服剂量一般应激增加口服剂量1倍。倍。2.手术
36、和非侵入性操作时：注射手术和非侵入性操作时：注射HC，并增加口服剂量。，并增加口服剂量。3.妊娠期间：须调整剂量，尤其在孕晚期，分娩时给予注妊娠期间：须调整剂量，尤其在孕晚期，分娩时给予注射用射用HC。3.随访随访 频次：至少每年一次频次：至少每年一次 评估内容：评估内容：1.健康状况，体重，血压和血电解质健康状况，体重，血压和血电解质2.监测自身免疫疾病进展情况，尤其是甲减监测自身免疫疾病进展情况，尤其是甲减3.评估糖皮质激素治疗并发症，包括每评估糖皮质激素治疗并发症，包括每35yrs骨密度检测。骨密度检测。肾上腺危象的治疗 判断正确，及时治疗判断正确，及时治疗 大剂量糖皮质激素：取血送大剂量糖皮质激素：取血送ACTH和和COR检测后立即开始检测后立即开始 立即立即IV 氢化可的松氢化可的松100mg，随之，随之VD 100mg，q68h，头头24h总量总量300-400mg。病情多半在病情多半在24h内获得控制，次日剂量即可减半，至内获得控制，次日剂量即可减半，至第第4-5日减至维持量日减至维持量 补液：生理盐水补液：生理盐水1L/h直至血循环稳定，脱水很少超过直至血循环稳定，脱水很少超过10%，故一般，故一般20003000ml/头头24h 针对诱因的特殊治疗，如抗感染、外伤、出血等针对诱因的特殊治疗，如抗感染、外伤、出血等
