1、肾脏病的诊断逻辑思维程序肾脏病的诊断逻辑思维程序辽宁中医辽宁中医:王圣治王圣治.有正确的诊断，才会有正确的治疗！有正确的诊断，才会有正确的治疗！科学地进行临床思维！科学地进行临床思维！.如何培养正确的临床诊断如何培养正确的临床诊断结合实际病例，勤读善读结合实际病例，勤读善读准确掌握病人的真情实况，病史，查体，检查准确掌握病人的真情实况，病史，查体，检查运用严密逻辑推理方法运用严密逻辑推理方法初步诊断，求证同事初步诊断，求证同事.逻辑思维逻辑思维大前提必须尽一切可能大前提必须尽一切可能经过论证一一排除经过论证一一排除列出最可能的列出最可能的3-4个，列出诊断天平个，列出诊断天平最佳是用一个病能解
2、释所有症状最佳是用一个病能解释所有症状实际病例出发，运用临床思维方法实际病例出发，运用临床思维方法.病例介绍病例介绍患者男性，患者男性，37岁，于岁，于1979年年3月月15日因昏迷日因昏迷1天入院。天入院。病人病人10年前发现蛋白尿，当时基层医生诊断为年前发现蛋白尿，当时基层医生诊断为“肾炎肾炎”，用中草药治疗未见好转。用中草药治疗未见好转。3年前出现明显的水肿和轻度高年前出现明显的水肿和轻度高血压，曾在镇医院留医，诊断为血压，曾在镇医院留医，诊断为“慢性肾炎慢性肾炎”。住院。住院3个个月，症状好转，水肿有所消退，血压下降至接近正常，月，症状好转，水肿有所消退，血压下降至接近正常，乃出院继续
3、门诊诊治，以后病情时好时坏。乃出院继续门诊诊治，以后病情时好时坏。1个月前，患个月前，患者病情恶化，日渐消瘦，恶心、呕吐，昨日开始神志不者病情恶化，日渐消瘦，恶心、呕吐，昨日开始神志不清，乃转诊我院做进一步诊治。患者一向健康欠佳，过清，乃转诊我院做进一步诊治。患者一向健康欠佳，过去常易去常易“外感发热外感发热”，还易患，还易患“风湿性关节炎风湿性关节炎”家族史：家族史：无无.体检：神志不清，慢性病容，消瘦，贫血，头体检：神志不清，慢性病容，消瘦，贫血，头发稀疏。体温发稀疏。体温38.5，脉搏，脉搏110次次/分，血压分，血压150/105mmhg，口腔黏膜可见，口腔黏膜可见2个小溃疡，个小溃疡
4、，双侧颈部可触及花生米大小淋巴结数个，质软，双侧颈部可触及花生米大小淋巴结数个，质软，活动，无压痛。心界向左扩大，心尖部可闻及活动，无压痛。心界向左扩大，心尖部可闻及柔和一级吹风样杂音，左肺有胸腔积液体征。柔和一级吹风样杂音，左肺有胸腔积液体征。腹平软，有轻度腹水；肝可触及，中等硬度，腹平软，有轻度腹水；肝可触及，中等硬度，脾未触及。脾未触及。病例介绍病例介绍.实验室检查：血常规检查示中度贫血，血白实验室检查：血常规检查示中度贫血，血白细胞细胞3.5*109/L，血，血72mm/h。尿常规检查：。尿常规检查：蛋白蛋白2+，颗粒管型，颗粒管型2+，白细胞，白细胞+，红细胞，红细胞+。血尿素血尿素
5、49.28mmol/L，血肌酐，血肌酐1237.6umol/L，二氧化碳结合力，二氧化碳结合力14.4mmol/L，血清白蛋白，血清白蛋白25g/L，血清蛋，血清蛋白电泳：白电泳：r球蛋白站球蛋白站24%。血。血GPT1000nmol.S-1/L,CFT+，华氏反应阳，华氏反应阳性性病例介绍病例介绍.住院经过住院经过:入院后按慢性肾小球肾炎、尿入院后按慢性肾小球肾炎、尿毒症治疗。毒症治疗。3天后发现全身散发性多处天后发现全身散发性多处大小不等的紫癜，第大小不等的紫癜，第6天清晨，病人死天清晨，病人死亡亡。病例介绍病例介绍.病例介绍病例介绍诊断为什么？诊断的过程思路？.诊断分析第一步，要从主要矛
6、盾入手。病人以昏迷为突出表现，而血生化检查有严重的氮质血症和酸中毒，其病程经过是慢性的，故病人符合慢性尿毒症综合症的诊断。.第二步：本例尿毒症原发病是什么？第二步：本例尿毒症原发病是什么？根据病人有较明显的高血压和水肿病根据病人有较明显的高血压和水肿病史，尿检查蛋白较多，有红细胞，低史，尿检查蛋白较多，有红细胞，低白蛋白血症等，其原发病比较符合肾白蛋白血症等，其原发病比较符合肾小球疾病。小球疾病。.第三步：根据病人10年前有蛋白尿，曾被基层医生诊为“慢性肾炎”3年前血压增高和水肿，符合慢性肾炎综合症。包括原发性和继发性两大类。继发性，包括狼疮性肾炎，紫癜性肾炎等.第四步：排除继发性肾小球疾病。
7、要逐一排除，才能得出原发性诊断比较可能的是狼疮性肾炎和紫癜性肾炎。.过敏性紫癜性肾炎诊断天平临床表现 支持 反对小儿、青少年 轻度反对长于起病前1-3周 轻度反对有上呼吸道感染史 病程中每有过敏性紫癜的典型皮疹 重度反对多有腹痛，可有便血 中度反对可有关节痛 轻度支持肾病变多在紫癜后1周出现 重度反对血尿常伴蛋白尿 轻度支持单侧胸腔积液 重度反对发热白细胞不高 轻度反对华氏反应阳性 重度反对R球蛋白增高 重度反对.狼疮性肾炎的诊断天平临床表现 支持 反对不明原因发热 中度支持皮肤紫癜 中度支持 多发性关节炎 中度支持 多系统损害表现 重度支持 脱发 轻度支持 肾损害：蛋白尿 中度支持 口腔溃疡、中度支持 贫血，白细胞减少 中度支持.血沉快 轻度支持R球蛋白增高 中度支持华氏反应阳性 重度支持男性 轻度反对脾不肿大 轻度反对ANA ds-DNA、？sm、血清补体临床表现 支持 反对.确立狼疮性肾炎.急性肾衰综合征急性肾衰综合征慢性肾衰综合征慢性肾衰综合征肾炎综合征肾炎综合征肾病综合征肾病综合征无症状尿异常无症状尿异常肾小管间质疾病肾小管间质疾病尿频排尿不是综合征尿频排尿不是综合征肾结石肾结石尿路梗阻尿路梗阻.鉴别诊断鉴别诊断肾脏病（急性，慢性）肾脏病（急性，慢性）肾小球肾小球肾小管肾小管-间质间质原发性肾原发性肾小球小球继发性肾继发性肾小球小球肾盂肾炎肾盂肾炎间质性肾炎间质性肾炎.
