1、 Early Anemia Treatment in Patients with Renal Insufficiency肾性贫血、治疗及低反应肾性贫血、治疗及低反应753 血血 小小 板板 淋淋巴巴细细胞胞凝凝血血机机制制 贫贫 血血 血液系统多种功能障碍血液系统多种功能障碍慢性肾功衰竭慢性肾功衰竭 CRF终末期肾脏病终末期肾脏病 ESRD4l 促红细胞生成素缺乏促红细胞生成素缺乏 BFU-E CFU-E BFU-E CFU-E l 抑制红细胞生成因子抑制红细胞生成因子 精胺精胺 PTH PTH 核酸酶核酸酶 l 干扰红细胞生成物质干扰红细胞生成物质 红细胞脆性增加红细胞脆性增加 溶血溶血 l
2、 铁缺乏铁缺乏 缺乏造血材料缺乏造血材料l 叶酸缺乏叶酸缺乏 CRFCRF限制蛋白限制蛋白 透析中叶酸丢失透析中叶酸丢失 l 铝中毒铝中毒 干扰铁代谢干扰铁代谢l 血量的丢失血量的丢失 胃肠出血胃肠出血 血透丢失血透丢失 采血采血l 继发甲旁亢继发甲旁亢(PTH1000pg/ml)PTH1000pg/ml)骨髓纤维化骨髓纤维化 l EPO EPO抗体抗体l 炎症状态炎症状态、细胞因子、细胞因子l 出血、溶血出血、溶血l 药物药物 肾性贫血原因肾性贫血原因 5Hct空气氧量空气氧量心肺功能心肺功能血血 容容 量量HB HB 浓浓 度度氧亲合力氧亲合力EPO 肾 肾肾 肾血 氧血 氧流 耗流 耗量
3、 量量 量 骨髓干细胞骨髓干细胞：BFU-E CFU-E 红系前体细胞红系前体细胞合成合成EPOEPO90%CCr20-30ml/minCCr11g/dl 高高2倍倍Collins 74598 ESRD 死亡危险系数（死亡危险系数（vs Hct 30-33%）Hct 33-36%0.90 Hct 27-30%1.20 Hct 33%LVH 22.3%mol/L Hct 33%LVH 22.3%RirpeiRirpei等等 245 CRFSBP增高增高5mmHg LVH的危险性增加的危险性增加3%CCr下降下降5ml/min LVH的危险性增加的危险性增加3%Hgb下降下降1g/dl LVH的危
4、险性增加的危险性增加6%111550CCA-D(mm/m2)12.5R=0.35P=0.0001CRFCRF贫血贫血心血管系统的影响心血管系统的影响ESRDESRD患者患者HctHct与颈总动脉内径相关性与颈总动脉内径相关性Hct121550CCA-end-ml(mm/m2)650250R=0.37P=0.0001CRFCRF贫血贫血心血管系统的影响心血管系统的影响HctESRDESRD患者患者HctHct与颈总与颈总A A内膜中层厚度相关性内膜中层厚度相关性450136060505040403030202010100 00 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30Death/MI
5、 possibility%Time RandomizedLow Hb groupNormal Hb groupCRFCRF贫血贫血心血管系统的影响心血管系统的影响Hb与死亡与死亡/首次非致死性心梗的相关性首次非致死性心梗的相关性Besarab A.N Engl J Med 1998;339:584-5901233MHD14因素LVH与肾功能的关系26.726.730.830.845.245.205101520253035404550%CCr50CCr 25-49CCr25ml/minml/minCRFCRF贫血贫血对心血管的影响对心血管的影响15LVH%EPO 对心血管系统的影响1233 MH
6、D(IHD,CHF)EPO group 681 tHct 30%Ctrl group 615 mHct 42%Time 3y(29menths)End-point Death or 1stMI Result:EPO group Death 183 MI 19 Ctrl group Death 150 MI 14 不同靶值的多中心研究不同靶值的多中心研究Besarab A.N Engl J Med 1998;339:584-590 P0.0516rHuEPO纠正贫血血流动力学参数 治治疗疗前前治治疗疗后后P P 值值动动脉脉压压(m mm mH Hg g)8.94 10.795.4 12.70.
7、05心心率率(次次/m mi in n)77.9 10.868.3 9.10.001心心脏脏横横径径(c cm m)14.15 1.513.8 1.60.05周周围围血血管管阻阻力力(m mm mH Hg g/m ml l/m mi in n/d dl l167.3 1.531.0 1.50.05血血球球压压积积(%)20.7 1.933.1 13.10.001血血红红蛋蛋白白(g g/L L)68 10109 1266 66个月个月延缓病情进展延缓病情进展/CVD提供治疗的机会提供治疗的机会 肾性贫血肾性贫血 对心血管的影响对心血管的影响18Hb(g/dl)sCr (Low high)EPO
8、1284Teehan B et al.Am J Kidney Dis 1991;18:50-59Austria MCSGNephrol 1992;61:399-403UKMPTEPOEPO早期治疗早期治疗优点优点 多中心研究结果多中心研究结果dialysis19Hb(g/dl)sCr (Low high)EPO1284EPOEPO早期治疗早期治疗优点优点多中心研究结果多中心研究结果Teehan B et al.Am J Kidney Dis 1991;18:50-59Austria MCSGNephrol 1992;61:399-403UKMPTdialysis20Hb(g/dl)sCr (L
9、ow high)EPO1284EPOEPO早期治疗早期治疗优点优点多中心研究结果多中心研究结果Teehan B et al.Am J Kidney Dis 1991;18:50-59Austria MCSGNephrol 1992;61:399-403UKMPTdialysis21Hb(g/dl)sCr (Low high)EPO1284EMLTeehan B et al.Am J Kidney Dis 1991;18:50-59Austria MCSGNephrol 1992;61:399-403UKMPTEPOEPO早期治疗早期治疗优点优点多中心研究结果多中心研究结果22 31贫血贫血CR
10、F 42贫血贫血CRF 35 CRF 不用不用EPO 用用EPO 无贫血无贫血 1年内年内Cr 84 52 60 倍增率倍增率%Kuriyama 108 CRF（非透析非透析）结论：结论：CRFCRF非透析患者非透析患者EPOEPO纠正贫血后肾衰进展延缓纠正贫血后肾衰进展延缓EPO对肾功能的影响对肾功能的影响Kurijama P,et al.,American Society of Nephrology,31st Annual23rHuEPO对肾功能影响?117 PreHDPerEPOr(mol/LEPOr(mol/LPre-EPOml/minEPOml/min610220400.190.19
11、0.110.11-0.04520520190190200.360.360.350.35-0.12510510200200-30.280.280.250.25-0.0450050025025090.280.280.150.15-0.04 GROUP150IU/kg100IU/kg50IU/kgplacebo24rEuPO 对 preHD 肾功影响Time(w)EPOGFR(ml/min)Non-EPOGFR(ml/min)110.24.110.04.189.74.210.04.1169.33.310.43.7329.13.79.13.3489.54.48.02.21stW vs 48thWP0.
12、001P0.001183 ESRDGFR 随时间的变化曲线随时间的变化曲线 Meeting and Scientific Exposition,October 25-28,199825肾性贫血治疗观念的转变1010年前：年前：HgbHgb尽可能低尽可能低目前目前:在安全范围内在安全范围内HgbHgb尽可能高尽可能高何时开始使用何时开始使用EPOEPORiprogui:Riprogui:贫血症状贫血症状+HbHb103mg/dlg/dl+Cr3mg/dlDrueke et al:Hct 35%Drueke et al:Hct 35%开始开始 26EPO的治疗方案剂量剂量:50150IU/kg.w
13、(中国中国)注射途径：皮下或静脉注射注射途径：皮下或静脉注射用药间隔：用药间隔：23次次W大剂量大剂量EPO：12000IUW 24000IU2W EPO调整方案增量标准：增量标准：始用始用EPOEPO后后2-42-4周周 HctHct上升上升2%8%8%，或超过，或超过靶值靶值，减量，减量25%25%DOQIDOQI建议建议可以每周一次可以每周一次/每两周一次，皮下注射每两周一次，皮下注射 三原则三原则1.以适当的速度达到靶值以适当的速度达到靶值,以尽早纠正贫血以尽早纠正贫血.2.尽量减少药物副作用尽量减少药物副作用,降低并发症的发生降低并发症的发生.3.寻求最好疗效的最小剂量寻求最好疗效的
14、最小剂量,降低药物费用降低药物费用.28新红细胞生成刺激蛋白（NESP）Novel erythropoiesis stimulating protein,NESPEPO与与NESP分子结构特点分子结构特点 糖质部分糖质部分 EPO有有3个含氮烃链，个含氮烃链，NESP有有5个含氮烃链，个含氮烃链，使使NESP半衰期延长三倍半衰期延长三倍增强其生物活性增强其生物活性 唾液酸唾液酸(sialic acid)部分部分 防止促红素在肝脏给代谢或使无效防止促红素在肝脏给代谢或使无效 EPO含有含有14个唾液酸残基，个唾液酸残基，NESP有有22个个 与体内生物活性有关与体内生物活性有关 EPOEPO与N
15、ESP药代学的比较NESP峰药浓度峰药浓度(Mu/ml)140 72.2130 55.2峰药时间峰药时间(hr)15 8 15 7半衰期半衰期(hrs)IV 8.5 25.3 IH 18 48.8分布容积分布容积(ml/kg)63.8 70.03生物利用度生物利用度(%)37%37%EPO和NESP效价比较EPO和和NESP效价关系：效价关系：NESP 1.0 g/Kg.w 相当于相当于EPO 200U/Kg.W等效等效EPO和和NESP作用下，作用下，Hb四周内四周内 最大升幅最大升幅:NESP 1.99g/dL，EPO 2.13g/dLEPO和NESP疗效比较EPO和和NESP治疗后治疗后
16、Hb中期反应时间为中期反应时间为7周周，达疗效高峰时间为达疗效高峰时间为12周，周，EPO和和NESP常规剂量均可维持常规剂量均可维持Hb稳定在稳定在 目标值达目标值达24周；周；24周后使用周后使用NESP维持量可以使维持量可以使Hb稳定在稳定在 目标值达目标值达48周周EPO和NESP疗效比较NESP的初次应用剂量：的初次应用剂量：0.45-0.75g/Kg.WNESP的给药途径：皮下注射的给药途径：皮下注射 静脉注射静脉注射NESP治疗的初始剂量及给药途径维持剂量：维持剂量：0.30-0.34 g/Kg.w在使用在使用EPO和和NESP使使Hb达到目标值后达到目标值后均可使用均可使用NE
17、SP每周或隔周一次维持量维持每周或隔周一次维持量维持 患者每年将减少患者每年将减少104次注射痛苦次注射痛苦NESP治疗的维持剂量及使用方法开始用开始用NESP治疗后要每治疗后要每1-2周复查周复查Hb值，直到值，直到Hb值稳定值稳定和和NESP用量固定为止，之后可以每用量固定为止，之后可以每4-6周复查一次。周复查一次。开始用开始用NESP治疗后，治疗后，4周内周内Hb增加小于增加小于1g/dL则每周则每周NESP用量应增加用量应增加25%；Hb增加超过增加超过2g/dL或或Hb已超过目标值，已超过目标值，则每周则每周NESP用量应减少用量应减少25%；当；当Hb超过超过14g/dL即应停药
18、，即应停药，当当Hb 12g/dL时，再给以起始剂量的时，再给以起始剂量的25%。NESP的治疗目标的治疗目标:1112/dl；Hct 3336%。NESP的治疗监测和用量调整NESP的常见副作用高血压高血压 32%周围性水肿周围性水肿 13%疲劳疲劳 12%头痛头痛 11%恶心恶心 11%瘙痒瘙痒 9%腹泻腹泻 5%EPO 抵抗抵抗-定义定义 美国美国：在铁储备充足的情况下，静脉注射：在铁储备充足的情况下，静脉注射EPO 450IU/kg.w，或皮下注射，或皮下注射300IUkg.w，治疗，治疗46个月不能达到个月不能达到Hct目表值。目表值。欧洲欧洲：皮下注射：皮下注射EPO 300IU/
19、kg.w，即，即20000IUW治疗而不能达到治疗而不能达到Hct目标值，或目标值，或为维持为维持Hct水平而需要用上述剂量的水平而需要用上述剂量的EPO。EPO 抵抗-定义日本日本：血液透析患者每周给与：血液透析患者每周给与9000IU，腹膜，腹膜透析患者每周给与透析患者每周给与6000IU，而患者的，而患者的Hct值值仍然不能维持仍然不能维持25以上。以上。中国中国：根据药物临床验证标准，：根据药物临床验证标准，EPO 150IUW,连续连续3个月，个月，Hb 和和 Hct仍不能达到靶值。仍不能达到靶值。EPO低反应：大于正常剂量或延长治疗时间低反应：大于正常剂量或延长治疗时间才出现反应。
20、才出现反应。EPO抵抗发生率美国美国：EPO低抗患者约低抗患者约4；欧洲欧洲：EPO低抗患者约低抗患者约10；日本日本：血液透析，血液透析，EPO低抗患者约低抗患者约3.7%;腹膜透析，腹膜透析，EPO低抗患者约低抗患者约13.6%;中国中国：估计：估计20%反映铁的反映铁的利用利用情况，情况，血清铁蛋白浓度血清铁蛋白浓度(SF):100-200ng/ml 反映铁反映铁储存储存量，受感染、肿瘤、胶原病、肝病的影响。量，受感染、肿瘤、胶原病、肝病的影响。骨髓铁染色骨髓铁染色反映细胞反映细胞外外铁量；铁量；幼稚红细胞含铁血黄素颗粒幼稚红细胞含铁血黄素颗粒反映细胞反映细胞内内铁量。铁量。铁缺乏绝对铁
21、缺乏绝对铁缺乏：SF 100-300ng/ml;TSAT 20-25%原因：铁储存降低，慢性失血，原因：铁储存降低，慢性失血，红细胞生成加速。红细胞生成加速。铁缺乏功能铁缺乏定义:储存铁正常或增加，但铁利用障碍，储存铁正常或增加，但铁利用障碍，有如下指标：有如下指标：铁蛋白正常或增加；铁蛋白正常或增加；TSAT 30%100806040200%with responseone low/one high high/highLoe/low Days of treatment0 100 200 300 40064MHD TfR 3500ng/ml Fibrinogen 4g/L100%67%29%B
22、eguin Y.Blood.1993 82:2010-2016铁缺乏其他预测指标，特别适于功能性铁缺乏其他预测指标，特别适于功能性铁缺乏红细胞原卟啉（红细胞原卟啉（ZPP）:ZPP150g/g网织红细胞血红蛋白浓度网织红细胞血红蛋白浓度(CHCMr)网织红细胞血红蛋白含量（网织红细胞血红蛋白含量（CHr）低色素性红细胞低色素性红细胞 10%以上均反映铁利用情况，是反映早以上均反映铁利用情况，是反映早期红细胞铁利用的敏感指标。期红细胞铁利用的敏感指标。70 MHD 12月月IV.Fe 800mg检测指标检测指标 SI、Hb、RBChypohroc、ZPP、CRPRBChypohroc 5%18
23、RBChypohroc 5-10%17SI 100ug/dl mRBChypohroc 5.9%IV.Fe RBChypohroc 10%EPO减量减量 23.4%低色素性红细胞低色素性红细胞 Hypochromic RBCHypochromic RBC9/105 9/105 MHD EPOMHD EPO低反应中低反应中 7 7例为铁缺乏例为铁缺乏检测指标检测指标 SI 62 SI 62 18ug/dl 18ug/dl SF SF 58 58 22ng/ml 22ng/ml TSAT 32 TSAT 32 8%8%SI 50ug/dl SI 50ug/dl 有绝对铁缺乏有绝对铁缺乏 SI 50
24、-100ug/dl SI 50-100ug/dl 有有75.6%75.6%有铁缺乏有铁缺乏SI 50ug/dl TSAT30%SI 50ug/dl TSAT 40%,SI100ug/dl TSTA 40%,SI100ug/dl 才可口服补铁才可口服补铁SI 100SI 100u ug/dl g/dl 但但TSAT 30%TSAT 30%功能性缺铁功能性缺铁转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度(TSAT)(TSAT)铁的应用口服：硫酸亚铁口服：硫酸亚铁(元素铁元素铁20%)、葡萄糖酸亚铁、葡萄糖酸亚铁(12%)、速力非、速力非(36%)、福乃德、福乃德(?)、力蜚能、力蜚能(46%)，丁烯二酸亚铁，丁烯
25、二酸亚铁(33%)。剂量剂量：100-150mg/d(元素铁元素铁)。静脉铁：静脉铁：右旋糖酐铁、蔗糖铁、葡萄糖酸亚铁右旋糖酐铁、蔗糖铁、葡萄糖酸亚铁 剂量剂量：初始：初始100mg/次，次，3/w。维持量维持量 200mg/次，次，2/w。静脉补铁计算公式 初始剂量初始剂量=体重（体重（kg）(Hb目标值目标值Hb实测值实测值g/L 0.24+储存铁（储存铁（mg）体重体重35kg者：者：Hb目标值目标值150g/L，储存铁储存铁150mg 系数系数:0.240.0034 0.07 1000 Hb中含铁大约中含铁大约0.34%;血容量约占体重血容量约占体重7；1000 由由g变为变为mg)右
26、旋糖酐铁右旋糖酐铁:提高血红蛋白1g，需右旋糖酐铁300mg。1.25mg1.25mg静脉滴注作为实验静脉滴注作为实验 无反应继续无反应继续2.2.100100mg HDmg HD后给予后给予 共共1010次次3.3.两周后复查两周后复查TSAT0.2,SFTSAT0.2,SF 100100 g/L g/L 再再1010次次4.4.如已达标如已达标,每周一次每周一次50-10050-100mgmg 共共1010次次5.5.停药停药3 3个月个月(TSAT0.5 SFTSAT0.5 SF 800800 g/L)g/L)6.36.3月后月后TSAT0.5,SF TSAT0.5,SF 800800
27、g/Lg/L 再再1/2-1/31/2-1/3前量前量7.7.如如Hct,TSAT,SFHct,TSAT,SF均已达标均已达标,25-10025-100mg/wmg/w维持维持 rHuEPO静脉补铁性静脉补铁性 NKF525 56 67 78 89 910101111121213130 02 24 46 68 8CtrlR=18NR=1965MHD高铁血红蛋白血症的对策高铁血红蛋白血症的对策 静脉抗坏血酸静脉抗坏血酸IVAAIVAA的疗效的疗效Hb(g/dl)Kidney Int 1999,55:2477-2486 Time w200150100500rHuEPO(IU/kg/w)M SD T
28、atol P0.05 0w 4w 8wCtrlNRRKidney Int 1999,55:2477-2486高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症静脉抗坏血酸静脉抗坏血酸IVAAIVAA疗效疗效IVAAIVAA后后HbHb水平及水平及rHuEPOrHuEPO用量的变化用量的变化机制：机制：PTH作用于作用于CFU-E，抑制骨髓造血。抑制骨髓造血。PTH引起红细胞脆性增加。引起红细胞脆性增加。PTH诱发骨髓纤维化诱发骨髓纤维化。-10010203040100200300400500600700800PTHpg/mlHct%PTH对Hct增加的影响 Rilinadepe 1996N=165N=453N=
29、10256rHuEPOPTH水平对疗效的影响患患者者分分组组H Hc ct t(%)幼幼红红细细胞胞%数数H Hc ct t(%)幼幼红红细细胞胞%数数P PT TH H n n=6 6 1 10 0p pm mo ol l/L L20 340 1428 6*57 11*P PT TH H n n=8 8 1 10 0p pm mo ol l/L L26 442 1135 7*51 16*治疗前后相比治疗前后相比P0.01Hampl et at 199657PTH水平对疗效的影响Goicoechea等选择等选择28例中到重度继发性例中到重度继发性甲旁亢患者，每次透析后给予钙三醇甲旁亢患者，每次
30、透析后给予钙三醇2g静脉注射，治疗静脉注射，治疗3个月及个月及12个月后，患者个月后，患者的的Hct及及Hb水平显著升高，改善贫血症水平显著升高，改善贫血症状进而减少状进而减少EPO用量。用量。Albitar等选择等选择12例血液透析例血液透析6个月以上且个月以上且依赖依赖EPO治疗患者为研究对象，进行治疗患者为研究对象，进行18个个月的前瞻性临床观察。结果显示：月的前瞻性临床观察。结果显示：Alpha-25-羟维生素羟维生素D3可以降低患者血清可以降低患者血清PTH值，改善患者贫血。值，改善患者贫血。PTH水平对疗效的影响血清生化检查结果血清生化检查结果：EPO低反应组低反应组血清血清PTH
31、水平显著高于正常水平显著高于正常反应组，其它生化检查结果两组间无差别反应组，其它生化检查结果两组间无差别。骨组织形态检查结果骨组织形态检查结果：EPO低反应组低反应组在破骨细胞、骨吸收及骨髓在破骨细胞、骨吸收及骨髓纤维化的程度等显著高于正常反应组。纤维化的程度等显著高于正常反应组。结论结论：EPO治疗的低反应与继发性甲旁亢治疗的低反应与继发性甲旁亢导致的骨髓纤维化有关。导致的骨髓纤维化有关。感染(infection)、炎症(inflammation)炎症时网状内皮系统功能阻滞，铁的贮炎症时网状内皮系统功能阻滞，铁的贮存与利用障碍。存与利用障碍。炎症时，炎症细胞因子，如炎症时，炎症细胞因子，如T
32、NF,IL-1，IL-6，IFN对内源或外源性对内源或外源性EPO均有抑均有抑制作用。制作用。炎症时，急性时相反应蛋白炎症时，急性时相反应蛋白(CRP)增高增高，血清白蛋白下降，影响造血。，血清白蛋白下降，影响造血。炎症(inflammation)CRP是炎症、感染、心血管疾病及恶是炎症、感染、心血管疾病及恶性肿瘤等疾病时机体产生的一种急性性肿瘤等疾病时机体产生的一种急性时相蛋白。时相蛋白。CRP与血液透析、腹膜透析患者的低与血液透析、腹膜透析患者的低蛋白血症及死亡率呈显著相关。蛋白血症及死亡率呈显著相关。CRP是预测炎症的敏感指标，也是尽是预测炎症的敏感指标，也是尽早发现早发现EPO抵抗的标
33、志物。抵抗的标志物。炎症(inflammation)Barany报道，用报道，用EPO治疗治疗30例透析患者例透析患者34月月，Hb 12g/dl，A组组CRP正常，正常，B组组CRP高。结高。结果果B组用组用EPO剂量高于剂量高于A组。两组其他参数组。两组其他参数(PTH,铁蛋白铁蛋白,铝等铝等)无差异，无差异，B组组63患者证患者证实有炎症。实有炎症。Gunnell临床观察证实，无论是临床观察证实，无论是HD或或PD患者，患者，CRP和铁蛋白与和铁蛋白与EPO/Hct呈正相关，而与血清呈正相关，而与血清白蛋白呈负相关，提示白蛋白呈负相关，提示CRP是因为炎症而产生是因为炎症而产生EPO抵抗
34、的重要指标。抵抗的重要指标。炎症时，细胞因子产生增加，炎症因子抑制造血炎症时，细胞因子产生增加，炎症因子抑制造血干细胞的增殖。干细胞的增殖。IL-6,TNF与与 EPO剂量呈正相关剂量呈正相关，提示抑制造血系统。，提示抑制造血系统。IL-12与与EPO剂量呈负相关，可能影响内源性剂量呈负相关，可能影响内源性EPO的产生。的产生。细胞因子与细胞因子与低反应低反应EPO剂量与细胞因子剂量与细胞因子IL-12IL-12Goicoechea,M.Kidney Int 1998,54:1337-134334 ESRDIL-6 IFN-r TNF-a造血系统造血系统 IL-12IL-12 INF-rINF
35、-r IL-6IL-6 TNF-aTNF-aR=0.37P=0.0001细胞因子与细胞因子与低反应低反应EPO剂量与细胞因子剂量与细胞因子IL-12IL-12（负相关负相关）642502001501005000 2 4 6 8 10IL-12产生量（pg/ml)rHuEPO需要量（IU/kg/W）34 ESRDGoicoechea,M.Kidney Int 1998,54:1337-1343 sCRP sAlb SI rHuEPO 0.52 -0.51 -0.50 sCRP -0.41 -0.36 sAlb 0.54 sCRP sAlb SI rHuEPO 0.52 -0.51 -0.50 sCRP -0.41 -0.36 sAlb 0.54300250200150100500CRP与与低反应低反应 血清铁血清铁 白蛋白白蛋白 C C反应蛋白反应蛋白 A组组 B组组两组两组EPOEPO剂量比较剂量比较 MSD P25%排除炎症，排除炎症，CRP消除慢性、隐匿性失血消除慢性、隐匿性失血和溶血和溶血其他：其他：PTH、铝过量铝过量、ACEI、重度营养等重度营养等ThanksThanks77
