1、肿瘤化放综合治疗及在常见恶性肿瘤上的应用年月进修医肿瘤化放综合治疗及在常见恶性肿瘤上的应用年月进修医生生（优选）肿瘤化放综合治疗及在常见恶性肿瘤上的应用年月进修医生术后生存率术后生存率化疗以DDP为主，第1和5周应用Stearns 1980原发或继发对治疗耐受亚群存在化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤上应用血循环中存在肿瘤细胞成本-效益(Cost Benefit)剂量：10-14Gy/5-7次成本-效益(Cost Benefit)放疗时机：伤口愈合后开始3）MMC，DDP均有较高的毒性，新药的开发Radiotherapy with or without Chemotherapyin MuscleIn
2、vasive Bladder CancerD1 D29结论：45Gy的PII是安全有效的，T3-4者常规推荐75例接受了预防性放疗（PII），45-50GyTURBT+以DDP为主的化放疗同步治疗确实能使相一部分浸润性膀胱癌患者获得膀胱保存下的生存。化放疗综合治疗生物学基础(1)化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤上应用根据病人的治疗耐受性、个人愿望以及肿瘤的异质如淋巴细胞性白血病和小细胞肺癌等JCO 2006;24(18S):4013.据估计:100g(1%干细胞)60Gy/30次RT,RT plus CT并未降低后期放射损伤，反而降低了局控率。2）手术切缘距离肿瘤太近剂量：10-14Gy/5-7次
3、TURBT+化放疗同步治疗(化疗以DDP为主）入组总条件PS=02,实施50Gy及以上放疗剂量Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 40 121-7该综合治疗模式下，膀胱功能保存好。个人愿望以及肿瘤的异质（Strahlentherapie and Oncologic 2001 177 82-8)2）浸润型(T2-4)骨髓，心脏，肺，神经系统。生存率：5年为48%，8年为39%化疗细胞膜,细胞内酶及信号传导系统Wish to reduce late toxicity.六项前瞻性研究共929例病人Stearns 1980化放疗综合治疗主要目的肿瘤达到临床CR 40Gy
4、/20次化放疗综合治疗生物学基础(1)剂量：10-14Gy/5-7次TURBT 术后不同残留状态对生存的影响（277例）后期损伤发生率为3-16%。肿瘤侵及其他邻近器官，如大血管，椎体，气管食管癌、肺癌、宫颈癌、直肠癌及晚期头颈部肿瘤都可行术前放射91%患者膀胱功能无损伤或功能有所提高至少应记录肿瘤的最大径，多原发癌记为Tm头颈肿瘤化放疗同步（联合化疗）较单纯放疗疗效比较2)5-Fu:1000mg/m2/24h,d1-4,D29-33,D57-61,D85-89重复结论：化放同步治疗安全，疗效不差于手术为基础多学科综合治疗，是食管癌治疗另一选择，特别是适合于含有夹杂病的食管癌鳞癌患者。RTOG
5、推荐的治疗方法肿瘤细胞的氧合较好TURBT+RT(17例）肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗复旦大学附属肿瘤医院复旦大学附属肿瘤医院傅小龙傅小龙20132013年年0101月月肿瘤治疗总体概况肿瘤治疗总体概况(WHO1998(WHO1998资料资料)55%55%22%22%18%18%5%5%未控未控手术手术放疗放疗化疗化疗恶性肿瘤治疗失败的表型恶性肿瘤治疗失败的表型 局部区域性未控或复发局部区域性未控或复发 远处转移远处转移 生活质量显著下降生活质量显著下降 效益成本低效益成本低 第二原发肿瘤第二原发肿瘤评价恶性肿瘤治疗成功与否的指标评价恶性肿瘤治疗成功与否的指标 传统生物学指标局控率传统
6、生物学指标局控率,远处转移率远处转移率,生存率生存率,无无瘤生存率和第二原发肿瘤发生率瘤生存率和第二原发肿瘤发生率 生存质量生存质量 成本效益成本效益肿瘤细胞不可接近性肿瘤细胞不可接近性 血供分布差血供分布差 放疗或术后纤维化放疗或术后纤维化 血循环中存在肿瘤细胞血循环中存在肿瘤细胞治疗毒副反应大治疗毒副反应大 肿瘤侵犯了多个部位肿瘤侵犯了多个部位 各治疗方法毒性叠加各治疗方法毒性叠加肿瘤细胞对治疗反应不一肿瘤细胞对治疗反应不一 原发或继发对治疗耐受亚群存在原发或继发对治疗耐受亚群存在 乏氧肿瘤细胞存在乏氧肿瘤细胞存在 多种致克隆源性干细胞存在多种致克隆源性干细胞存在患者耐受性差和免疫功能患者
7、耐受性差和免疫功能 合并其它疾病合并其它疾病 高龄高龄 免疫功能低下免疫功能低下 肿瘤负荷增大肿瘤负荷增大 肿瘤细胞治疗程中加速增殖肿瘤细胞治疗程中加速增殖 转移表型出现转移表型出现肿瘤治疗失败的主要原因肿瘤治疗失败的主要原因术前胸部术前胸部CT术后胸部术后胸部CT（间隔（间隔1个月）个月）103例例NSCLC放疗的疗效与放疗总疗程时间关系放疗的疗效与放疗总疗程时间关系Lung Cancer 2000 28 1119化放疗综合治疗主要目的化放疗综合治疗主要目的 提高肿瘤局控提高肿瘤局控 脑胶质瘤脑胶质瘤,肺癌肺癌,消化道肿瘤消化道肿瘤,妇科肿瘤妇科肿瘤 降低远处转移降低远处转移 淋巴瘤淋巴瘤,
8、小细胞肺癌小细胞肺癌,血液系统肿瘤血液系统肿瘤,中晚期中晚期头颈肿瘤头颈肿瘤 器官结构和功能保存器官结构和功能保存 早期乳腺癌早期乳腺癌,喉癌喉癌,肛管癌肛管癌,直肠癌直肠癌,膀胱癌膀胱癌化放疗综合治疗生物学基础化放疗综合治疗生物学基础(1)空间联合作用空间联合作用 化疗和放疗分别作用在同一肿瘤的不同病变化疗和放疗分别作用在同一肿瘤的不同病变部位部位,两种治疗方法间无相互作用两种治疗方法间无相互作用.如淋巴细胞性白血病和小细胞肺癌等如淋巴细胞性白血病和小细胞肺癌等化放疗综合治疗生物学基础化放疗综合治疗生物学基础(2)化疗和放疗独立的肿瘤杀灭效应化疗和放疗独立的肿瘤杀灭效应 两种治疗方法对肿瘤和
9、正常组织的作用均两种治疗方法对肿瘤和正常组织的作用均为独立性为独立性,无叠加效应无叠加效应.(.(两种方法可用全量两种方法可用全量)正常组织副作用 肿瘤 胃肠道 骨髓 肺 杀灭效应 放疗-2 2 化疗 2 2-2 化放疗综合治疗 2 2 2 3 化放疗综合治疗生物学基础化放疗综合治疗生物学基础(3)提高肿瘤的杀灭效应提高肿瘤的杀灭效应 为化放疗综合的最主要目的增敏作用为化放疗综合的最主要目的增敏作用 机制机制 1)1)药物改变了细胞周期分布药物改变了细胞周期分布 如如TaxTax 2)2)药物改变了乏氧细胞代谢药物改变了乏氧细胞代谢 如如DDPDDP 3)3)药物直接作用于乏氧细胞药物直接作用
10、于乏氧细胞 如如MMCMMC 4)4)药物能抑制放射所致潜在或亚致死药物能抑制放射所致潜在或亚致死性性 损伤损伤 如如DDP,ADMDDP,ADM化放疗综合治疗生物学基础化放疗综合治疗生物学基础(4)提高正常组织的保护作用提高正常组织的保护作用(缩小放疗范围和降缩小放疗范围和降低放疗剂量低放疗剂量)如预后好的肿瘤如预后好的肿瘤 精原细胞瘤和霍奇金氏病精原细胞瘤和霍奇金氏病 如诱导化疗后瘤体缩小如诱导化疗后瘤体缩小,放射野减小放射野减小,正常组正常组织损伤降低织损伤降低.据估计据估计:100g(1%:100g(1%干细胞干细胞)60Gy/30)60Gy/30次次 肿瘤缩小肿瘤缩小90%54Gy/
11、2790%54Gy/27次次 肿瘤达到临床肿瘤达到临床CR 40Gy/20CR 40Gy/20次次化放疗综合治疗生物学基础化放疗综合治疗生物学基础(5)阻止耐药肿瘤细胞亚群的出现阻止耐药肿瘤细胞亚群的出现 肿瘤细胞对化疗和放疗耐受机制存在差异肿瘤细胞对化疗和放疗耐受机制存在差异 化疗细胞膜化疗细胞膜,细胞内酶及信号传导系统细胞内酶及信号传导系统 放疗放疗DNADNA损伤和修复系统损伤和修复系统化放疗综合治疗的常见副作用化放疗综合治疗的常见副作用 骨髓，心脏，肺，神经系统。骨髓，心脏，肺，神经系统。第二原发肿瘤问题第二原发肿瘤问题 对预后好的肿瘤如霍奇金氏病，精原细胞对预后好的肿瘤如霍奇金氏病，
12、精原细胞瘤，宫颈癌，乳腺癌以及儿童肿瘤，应重视此瘤，宫颈癌，乳腺癌以及儿童肿瘤，应重视此问题。第二原发癌类型乳腺癌，甲状腺癌和白问题。第二原发癌类型乳腺癌，甲状腺癌和白血病。血病。如儿童肿瘤经治疗后获长期生存者患第如儿童肿瘤经治疗后获长期生存者患第二原发概率二原发概率 接受放疗者接受放疗者 6 6倍倍 接受化放疗综合治疗接受化放疗综合治疗 9 9倍倍 类类型型 化化放放疗疗先先后后次次序序 序序贯贯治治疗疗 化化 化化 化化 放放 或或 放放 化化 化化 化化 同同步步治治疗疗 持持续续性性同同步步 放放化化 放放 放放化化 放放 放放化化 间间隙隙性性同同步步 放放化化 -放放化化 -放放化
13、化 交交替替治治疗疗 化化 放放 化化 放放 或或 放放 化化 放放 化化 化放疗综合治疗的基本类型化放疗综合治疗的基本类型 因因素素 对对正正常常组组织织毒毒副副作作用用的的影影响响 放放疗疗 大大分分割割 后后期期反反应应 超超分分割割 急急性性反反应应；后后期期反反应应 放放疗疗总总剂剂量量增增加加 急急性性和和后后期期反反应应 放放疗疗总总疗疗程程延延长长 急急性性反反应应 大大放放射射野野 急急性性反反应应 化化疗疗 剂剂量量增增加加 药药物物特特异异性性急急性性和和后后期期反反应应 放放疗疗急急性性反反应应 给给药药方方法法 冲冲击击给给药药 持持续续滴滴注注 急急性性反反应应 急
14、急性性反反应应，通通常常 放放疗疗对对肿肿瘤瘤和和正正常常组组织织影影响响 药药物物类类型型 细细胞胞周周期期特特异异性性药药物物 细细胞胞周周期期非非特特异异性性药药物物 急急性性反反应应组组织织反反应应 所所有有组组织织反反应应 化化放放疗疗综综合合治治疗疗形形式式 同同步步 急急性性反反应应 序序贯贯治治疗疗/交交替替治治疗疗 副副反反应应 影响化放疗综合治疗毒副作用的因素影响化放疗综合治疗毒副作用的因素 化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤上应用化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤上应用 肛管癌肛管癌 膀胱癌膀胱癌 食管癌食管癌 头颈部恶性肿瘤头颈部恶性肿瘤早期资料显示：早期资料显示：腹会阴联合根治术
15、的疗效腹会阴联合根治术的疗效年生存率为年生存率为年局控率为年局控率为手术将显著降低患者生活质量手术将显著降低患者生活质量早期研究：早期研究：Nigro Nigro 首次报道了采用低剂量首次报道了采用低剂量(30Gy)(30Gy)合并应合并应用用5-Fu(1g/m2 d1-45-Fu(1g/m2 d1-4持续滴注持续滴注)MMCMMC（10-10-15mg/m2 d115mg/m2 d1）治疗肛管癌的疗效。）治疗肛管癌的疗效。（Dis Colon Rectum Dis Colon Rectum 1974 17 354-61974 17 354-6）Meta Meta 分析了个不同研究的结果分析了
16、个不同研究的结果（Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 21 1115)Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 21 1115)1)1)化放疗综合治疗有一定的疗效化放疗综合治疗有一定的疗效 2)APR2)APR手术的使用率由手术的使用率由100%100%下降到下降到2020 3)MMC3)MMC有显著提高局控率的作用有显著提高局控率的作用局部复发局部复发（%）无结肠造瘘无结肠造瘘率（率（%）总生存率总生存率(%)EORTC(1997)放疗放疗 化放疗化放疗452745775658UKCCCR(1996)放疗放疗 化放疗化放疗6139NR
17、NR5869肛管癌的治疗疗效肛管癌的治疗疗效肿瘤细胞治疗程中加速增殖3)药物直接作用于乏氧细胞 如MMC肿瘤细胞对化疗和放疗耐受机制存在差异原因：1）发病病人的绝对数上升Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 40 121-7结果：生存率 5年为 72%，10年为50%JCO 2005;23:2310-7；剂量：10-14Gy/5-7次肿瘤细胞对治疗反应不一R1,R2：术后化放疗TURBT+化放疗同步治疗(化疗以DDP为主）年生存率为RTOG 8704/9203/9811Comparison Between Radical Esophagectomy and Def
18、initive Chemoradiotherapy in Patients with Clinical T1bN0M0 Esophageal Cancer综合治疗失败后行挽救性手术后的5年生存率为 58-92%。4）对肿瘤行姑息性切除，局部有残留脑胶质瘤,肺癌,消化道肿瘤,妇科肿瘤106例未接受（No PII）R1,R2：术后化放疗材料和方法：1995年到2008年期间，170例临床I期患者进入本回顾性分析，局部复局部复发（发（%）无结肠造无结肠造瘘率（瘘率（%）总生存总生存率率(%)联合协助组联合协助组(1997)无无MMC化放疗化放疗 有有MMC化放疗化放疗341659717176肛管癌的
19、治疗疗效肛管癌的治疗疗效联合化放疗综合治疗肛管癌的疗效联合化放疗综合治疗肛管癌的疗效 无结肠造瘘的无结肠造瘘的5 5年生存率为年生存率为 66-70%66-70%综合治疗失败后行挽救性手术后的综合治疗失败后行挽救性手术后的5 5年年生存率为生存率为 58-92%58-92%。联合化放疗综合治疗肛管癌的副反应联合化放疗综合治疗肛管癌的副反应 急性：腹泻，粘膜炎，皮肤水肿和脱皮，粒细胞减少急性：腹泻，粘膜炎，皮肤水肿和脱皮，粒细胞减少 后期：肛门溃疡、狭窄、瘘和坏死，部分病人需要手后期：肛门溃疡、狭窄、瘘和坏死，部分病人需要手术治疗。术治疗。后期损伤发生率为后期损伤发生率为3-16%3-16%。危
20、险因素：总剂量和分割剂量（危险因素：总剂量和分割剂量（2.5Gy/2.5Gy/次则易次则易发生后期损伤）发生后期损伤）Dose Escalation?Radiation Dose EscalationRTOG 8704/9203/9811DoseN1 YrColostomy RateNon Hematological Acute ToxicityGrade 3Grade 4/545Gy/5 wk1466%55%5%59.4 Gy/8.5 wk(split course)4623%43%4%59.4 Gy/6.5 wk1811%78%(Gd 3/4)59 Gy/7wk32410%61%13%Hi
21、storical Basis for Split CourseScheduleReasonPapillon 1963RT-8 wk-Interstitial RTRegressionCummings 198225Gy/2wkplus 5FU/MMC-4 wk-25 Gy/2wkplus 5FU/MMCAcute toxicity放疗剂量：放疗剂量：放疗剂量以放疗剂量以54Gy54Gy为界点为界点但高剂量的放疗后遗症：肛门区溃疡、坏死但高剂量的放疗后遗症：肛门区溃疡、坏死和肛管狭窄（约和肛管狭窄（约6 61111需要手术治疗）需要手术治疗）采用分段治疗采用分段治疗36Gy+23Gy36Gy+23
22、Gy（间隔周）（间隔周）并未降低后期放射损伤，反而降低了局控率。并未降低后期放射损伤，反而降低了局控率。Inguinal failure Primary failureAuthorTreatmentof PrimaryNo ENIENIStearns 1980Surgery13/53(24%)-Boman 1984Surgery12/114(13%)-Gerard 2001RT,RT plus CT19/243(8%)-Cummings 1990RT,RT plus CT7/35(20%)4/121(3%)Elective Nodal Irradiation(ENI)Inguinal Regi
23、onAnal canal cancer:management of inguinal nodes and benefit of prophylactic inguinal irradiation(CORS-03 Study)目的：回顾性分析肛门鳞癌患者腹股沟预防性照射临床目的：回顾性分析肛门鳞癌患者腹股沟预防性照射临床价值价值材料和方法：材料和方法：2000年年2004年年4个中心个中心208例进入本研究例进入本研究结果结果:208例中例中181例无腹股沟淋巴结转移，例无腹股沟淋巴结转移，75例接受了预防性放疗（例接受了预防性放疗（PII），），45-50Gy 106例未接受（例未接受（No
24、PII）5年腹股沟淋巴结复发累积发生率：年腹股沟淋巴结复发累积发生率：PII组组 2%N0 PII组组 16%（P=0.006）T1-2 12%T3-4 30%（P=0.02）结论：结论：45Gy的的PII是安全有效的，是安全有效的，T3-4者常规推荐者常规推荐 T1-2者值得进一步研究者值得进一步研究IJROBP 2012 82(5)1988-95Radiation TechniquesStimulus for studies based on:Wish to include inguinal nodes in treatment volume.1)Wish to reduce late t
25、oxicity.24 Gy34 Gy44 Gy54 Gy肛管癌肛管癌化放疗综合治疗为第一选择治疗。化放疗综合治疗为第一选择治疗。手术作为挽救性治疗用于经非手术治疗手术作为挽救性治疗用于经非手术治疗后失败的患者。后失败的患者。对于早期对于早期(T1)外放疗或外放射植入治疗外放疗或外放射植入治疗 RTOGRTOG推荐的治疗方法推荐的治疗方法D1 D29D1 D29 D57 D85化放疗同步综合治疗化放疗同步综合治疗 挽救性手术挽救性手术诱导化疗诱导化疗+化放疗同步综合治疗化放疗同步综合治疗 挽救性手术挽救性手术 Gerard 2001多种致克隆源性干细胞存在1、T1s 或T1a：EMR，食管切除术
26、，如诱导化疗后瘤体缩小,放射野减小,正常组织损伤降低.六项前瞻性研究共929例病人或放疗+化疗剂量 14.成本-效益(Cost Benefit)有时(如直肠癌)给予 1-2 次大剂量分割照射，1-2周内手术结论：化放同步治疗安全，疗效不差于手术为基础多学科综合治疗，是食管癌治疗另一选择，特别是适合于含有夹杂病的食管癌鳞癌患者。78%(Gd 3/4)R1,R2：术后化放疗EORTC(1997)化放疗综合治疗生物学基础(5)降低肿瘤细胞的活力，从而减少肿瘤种植及医源性播散TURBT+以DDP为主的化放疗同步治疗确实能使相一部分浸润性膀胱癌患者获得膀胱保存下的生存。剂量一般是根治剂量的2/3，间隔4
27、周手术放疗DNA损伤和修复系统肿瘤侵及其他邻近器官，如大血管，椎体，气管为避开小肠等放射耐受性差的组织或脏器，利用术中直视的机会，推开这些组织，用电子线对残存肿瘤、瘤床进行单次大剂量照射毒副作用一般较小RTOGRTOG推荐的治疗方法推荐的治疗方法化疗：化疗：1 1）5-Fu:1000mg/m5-Fu:1000mg/m2 2/24h d1-4,/24h d1-4,第第2929天重复天重复 MMC:10mg/mMMC:10mg/m2 2,d1,d29(,d1,d29(每次最多用量不超过每次最多用量不超过20mg)20mg)2)5-Fu:1000mg/m2/24h,d1-4,D29-33,D57-6
28、1,D85-89 2)5-Fu:1000mg/m2/24h,d1-4,D29-33,D57-61,D85-89重复重复 DDP:75mg/m2,d1,d29,d57,d85DDP:75mg/m2,d1,d29,d57,d85放疗剂量：放疗剂量：大野：大野：30.6Gy/17次，（野上界次，（野上界L5-S1）缩野缩野1：适用于：适用于T1-2N0患者患者 剂量剂量 14.4Gy/8次，总剂量为次，总剂量为 45Gy/25次（野的上界为次（野的上界为SI交界处）交界处）（注：腹股沟无转移者预防性剂量为（注：腹股沟无转移者预防性剂量为 36Gy）缩野缩野2：适用于：适用于T3-4或或N+或或T2经
29、经45Gy放疗后有残留者放疗后有残留者 靶区：初始的原发灶和转移的淋巴结外放靶区：初始的原发灶和转移的淋巴结外放2-2.5cm 剂量：剂量：10-14Gy/5-7次次尚存在问题：尚存在问题：1 1）何谓为最佳的放疗剂量）何谓为最佳的放疗剂量:MD AndersonMD Anderson资料：资料：可见肿瘤灶可见肿瘤灶 45-49Gy 45-49Gy 局控率为局控率为 50%50%55Gy 55Gy 局控率为局控率为 92%92%然而与化疗联合应用时，放疗剂量为多少？然而与化疗联合应用时，放疗剂量为多少？2)2)何谓最佳放疗技术：何谓最佳放疗技术：IMRTIMRT，IGRT IGRT 3 3）M
30、MCMMC，DDPDDP均有较高的毒性，新药的开发均有较高的毒性，新药的开发4 4）MMC+5-FuMMC+5-Fu联合应用时联合应用时 23%23%会出现会出现IVIV级骨髓毒性级骨髓毒性 5-Fu5-Fu单用时单用时 7%7%会出现会出现IVIV级骨髓毒性级骨髓毒性 在瘤体较小的情况下是否可以仅用在瘤体较小的情况下是否可以仅用 5-Fu5-Fu化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤上应用化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤上应用 肛管癌肛管癌 膀胱癌膀胱癌 食管癌食管癌 头颈部恶性肿瘤头颈部恶性肿瘤膀胱癌膀胱癌 泌尿系统最常见的肿瘤，泌尿系统最常见的肿瘤，高发年龄：高发年龄：50-7950-79岁岁 近年来
31、发病年龄有所提前：近年来发病年龄有所提前：原因：原因：1 1）发病病人的绝对数上升）发病病人的绝对数上升 2 2）早期诊断技术提高）早期诊断技术提高 病人数相对增加病人数相对增加按照治疗总体策略膀胱癌患者的总体分类：按照治疗总体策略膀胱癌患者的总体分类：1）表浅型）表浅型（Ta，TIS，T1）阻止疾病复发和进展到对生命有影响的临床期别。阻止疾病复发和进展到对生命有影响的临床期别。2）浸润型）浸润型(T2-4)最佳治疗策略选择：哪些病人需要进行膀胱癌切最佳治疗策略选择：哪些病人需要进行膀胱癌切除，哪些需要病人可以保膀胱，哪些病人是远处转除，哪些需要病人可以保膀胱，哪些病人是远处转移的高危人群需要
32、进行化疗等。移的高危人群需要进行化疗等。3）转移型）转移型 姑息治疗姑息治疗浸润型癌采用膀胱全切术的缺点浸润型癌采用膀胱全切术的缺点 1 1）手术切除范围广泛，创伤大）手术切除范围广泛，创伤大 2 2）严重影响患者生活质量，给患者带）严重影响患者生活质量，给患者带来巨大的精神压力。来巨大的精神压力。3 3）即使采用了手术切除，仍有半数患）即使采用了手术切除，仍有半数患者在治疗后者在治疗后1-21-2年出现远处转移。年出现远处转移。治治疗疗方方法法 研研 究究组组数数 病病人人数数 肿肿瘤瘤局局部部 控控制制率率 经经尿尿道道肿肿瘤瘤切切除除术术 1 13 34 4,1 13 35 5 2 2
33、3 33 31 1 2 20 0%单单纯纯放放疗疗 1 13 36 6-1 14 40 0 5 5 9 94 49 9 4 41 1%单单纯纯化化疗疗 1 14 41 1 1 1 2 27 7 1 19 9%浸润型膀胱癌保留膀胱单一治疗的疗效浸润型膀胱癌保留膀胱单一治疗的疗效 浸润型膀胱癌浸润型膀胱癌 治疗新模式治疗新模式 TURBT+TURBT+化放疗化放疗 中期评价中期评价 +手术切除手术切除 -随访随访 争取达到 R0 (若为 R1-2，可再次行 TURBT)膀胱+淋巴结 45.5Gy 缩小野加量至 55/60Gy 同步应用 DDP (25mg/m2,d1-5 和 d29-33 放疗后
34、6-8 周再行 TURBT 进行分期评价 若为病理完全缓解，无需治疗 若有肿瘤残留，行挽救手术 TURBT 放疗(+同步化疗)应用 TURBT 重新分期 随访 挽救性手术：膀胱全切术 TURBT 病理完全消失者 肿瘤有残留 发 TURBT TURBT 切除的完全性为该综合治疗能否取切除的完全性为该综合治疗能否取得成功的关键所在得成功的关键所在 TURBTTURBT术后肿瘤残留状态分类术后肿瘤残留状态分类R0R0：无肉眼残留，术后标本切缘及底部均无镜下残留：无肉眼残留，术后标本切缘及底部均无镜下残留R1R1：无肉眼残留，但术后标本切缘或底部至少有一处镜：无肉眼残留，但术后标本切缘或底部至少有一处
35、镜下残留。下残留。R2R2：有肉眼残留或有未切除病灶。：有肉眼残留或有未切除病灶。化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤上应用结果：OS相似，PFS以手术组为好。Stearns 1980可采用TURBT+化放疗综合治疗Gerard 2001危险因素：总剂量和分割剂量（2.R1,R2：术后化放疗挽救性手术在综合治疗中的价值放疗DNA损伤和修复系统1999年到2003年在日本九家放疗中心实施根治性放疗病人的疗效然而与化疗联合应用时，放疗剂量为多少？在瘤体较小的情况下是否可以仅用 5-Fu化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤上应用近年来发病年龄有所提前：如淋巴细胞性白血病和小细胞肺癌等Nigro 首次报道了采用低剂量
36、(30Gy)合并应用5-Fu(1g/m2 d1-4持续滴注)MMC（10-15mg/m2 d1）治疗肛管癌的疗效。结果：生存率 5年为 72%，10年为50%(乳腺)原位癌 微小癌 I期 II期 III期 IV期/炎性癌TURBT TURBT 术后不同残留状态对生存的影响（术后不同残留状态对生存的影响（277277例）例）Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 40 121-7膀胱癌的放射治疗范围膀胱癌的放射治疗范围各区域的放疗剂量各区域的放疗剂量Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 40 211-7 综合治疗中强调化放疗联合应用综合治
37、疗中强调化放疗联合应用 TURBT+TURBT+化疗化疗 术后病理完全缓解率术后病理完全缓解率 50%50%TURBT+TURBT+化放疗化放疗 术后病理完全缓解率术后病理完全缓解率 70%70%化放综合治疗中，化放同步治化放综合治疗中，化放同步治疗优于序贯治疗，化疗药物以疗优于序贯治疗，化疗药物以DDPDDP为主为主Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 40 121-7作作者者，诱诱导导治治疗疗方方法法 病病人人数数 5 5 年年生生存存率率(%)膀膀胱胱保保留留 5 5年年 生生 存存 率率(%)D Du un ns st t,1 19 99 94 4 T T
38、U UR RB BT T+D DD DP P+R RT T 7 79 9 5 52 2 4 41 1 R RT TO OG G,1 19 99 93 3 D DD DP P+R RT T 4 42 2 5 52 2 4 42 2 K Ka ac ch hn ni ic c,1 19 99 97 7 T TU UR RB BT T,M MC CV V,D DD DP P+R RT T 1 10 06 6 5 52 2 4 43 3 R RT TO OG G,1 19 99 98 8 T TU UR RB BT T M MC CV V D DD DP P+R RT T 1 12 23 3 4 49
39、 9 3 38 8 P Pa ar ri is s,1 19 99 97 7 T TU UR RB BT T,5 5-F FU U,D DD DP P+R RT T 1 12 20 0 6 63 3 -浸润型膀胱癌采用浸润型膀胱癌采用TURBT+TURBT+化放同时应用的综合治疗的疗效化放同时应用的综合治疗的疗效 挽救性手术在综合治疗中的价值挽救性手术在综合治疗中的价值 TURBTTURBT+化放疗后有肿瘤残留者化放疗后有肿瘤残留者 TURBTTURBT+化放疗后取得化放疗后取得CRCR，随访程中出现复发，随访程中出现复发 若复发的病灶多为新生，而并非复发。若复发的病灶多为新生，而并非复发。手
40、术治疗方法手术治疗方法 非浸润性非浸润性 仍可采用仍可采用TURBTTURBT 浸润性，采用膀胱部分或全部切除术浸润性，采用膀胱部分或全部切除术美国美国MGHMGH资料资料 1986-19951986-1995年共治疗年共治疗162162例例 TURBT+TURBT+化放疗同步治疗化放疗同步治疗(化疗以化疗以DDPDDP为主）为主）放疗放疗40Gy40Gy时进行疗效评价，总剂量为时进行疗效评价，总剂量为65Gy65Gy结果结果 生存率：生存率：5 5年为年为48%48%，8 8年为年为39%39%（与根治性手术的疗效相当）（与根治性手术的疗效相当）对于高复发危险的对于高复发危险的T1T1患者患
41、者 定义：病理分级为定义：病理分级为IIIIII级，伴有级，伴有TisTis，TURBTTURBT术后有残留者，肿瘤直径术后有残留者，肿瘤直径5cm5cm，多中心病灶，伴有淋巴结转移者多中心病灶，伴有淋巴结转移者 可采用可采用TURBT+TURBT+化放疗综合治疗化放疗综合治疗1982-19991982-1999年年 7474例进入本研究例进入本研究 TURBT+RT(17TURBT+RT(17例）例）TURBT+RCT(57TURBT+RCT(57例）例）中位放疗剂量中位放疗剂量 54Gy(45-60Gy)54Gy(45-60Gy)，1.8-2.0Gy/1.8-2.0Gy/次次化疗以化疗以D
42、DPDDP为主，第为主，第1 1和和5 5周应用周应用结果：生存率结果：生存率 5 5年为年为 72%72%，1010年为年为50%50%膀胱保存的膀胱保存的5 5年生存率为年生存率为77%77%（Strahlentherapie and Oncologic 2001 177 82-8)Strahlentherapie and Oncologic 2001 177 82-8)治疗副反应治疗副反应 膀胱功能膀胱功能 192192例患者中仅例患者中仅3 3例出现膀胱功能低下例出现膀胱功能低下 （Int J Radiat Oncol Biol phys 1994 261-6)Int J Radiat
43、 Oncol Biol phys 1994 261-6)根据根据MGHMGH资料：资料：91%91%患者膀胱功能无损伤或功能有所提高患者膀胱功能无损伤或功能有所提高 无一例患者因治疗副反应而需要手术治疗无一例患者因治疗副反应而需要手术治疗 泌尿道和直肠功能泌尿道和直肠功能 采用年龄和性别校正，采用年龄和性别校正，7272例患者（剂量为例患者（剂量为60Gy/3060Gy/30次）与对照组无差异。次）与对照组无差异。（J Urol 1987 138 1162-3)J Urol 1987 138 1162-3)小结小结 TURBTTURBT+以以DDPDDP为主的化放疗同步治疗确实能使为主的化放疗
44、同步治疗确实能使相一部分浸润性膀胱癌患者获得膀胱保存下的相一部分浸润性膀胱癌患者获得膀胱保存下的生存。生存。该综合治疗模式下，患者的该综合治疗模式下，患者的5 5，1010年生存率并年生存率并无下降。无下降。该综合治疗模式下，膀胱功能保存好。该综合治疗模式下，膀胱功能保存好。该综合治疗模式作为可靠的治疗方法，可供膀该综合治疗模式作为可靠的治疗方法，可供膀胱癌患者进行选择。胱癌患者进行选择。该综合治疗需要有有经验的泌尿外科，化疗和该综合治疗需要有有经验的泌尿外科，化疗和放疗科医师共同的参与。放疗科医师共同的参与。Radiotherapy with or without Chemotherapyi
45、n MuscleInvasive Bladder CancerN Engl J Med 2012;366:1477-1488结论：结论：5-Fu+MMC化疗与放疗同步应用疗效显著优于单纯化疗与放疗同步应用疗效显著优于单纯放疗。并未增加治疗副反应放疗。并未增加治疗副反应化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤上应用化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤上应用 肛管癌肛管癌 膀胱癌膀胱癌 食管癌食管癌 头颈部恶性肿瘤头颈部恶性肿瘤NCCNNCCN治疗指引：治疗指引：1 1、T1s T1s 或或T1aT1a：EMREMR，食管切除术，食管切除术，T1b N0T1b N0或或NxNx：食管切除术：食管切除术 术后病理：术后
46、病理：R0R0：观察，：观察，R1,R2R1,R2：术后化放疗：术后化放疗 T分级定义：原发肿瘤（UICC 2009年 七版）Tx 原发肿瘤不能确定 T0无原发肿瘤证据Tis原位癌/高级别上皮样瘤变T1a肿瘤侵及黏膜，粘膜固有层,粘膜肌层T1b肿瘤侵及黏膜下层T2 肿瘤侵及固有肌层 T3 肿瘤侵及食管外膜 T4a肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌T4b肿瘤侵及其他邻近器官，如大血管，椎体，气管选择选择2选择选择1T1b，N1；T2-4，N0或或Nx；T1-4N0-1M1a目的：探讨临床目的：探讨临床I I期食管癌手术切术与化放疗综合治疗的疗效期食管癌手术切术与化放疗综合治疗的疗效材料和方法：材料和方法：
47、19951995年到年到20082008年期间，年期间，170170例临床例临床I I期患者进入本期患者进入本回顾性分析，回顾性分析，5454例接受化放疗综合治疗（例接受化放疗综合治疗（CRTCRT）116116例接受食管癌根治性手术例接受食管癌根治性手术 同步期间化疗多数为同步期间化疗多数为 DDP 70mg/m2 D1,5-Fu DDP 70mg/m2 D1,5-Fu 700mg/m2 D1-4 700mg/m2 D1-4 放疗剂量：放疗剂量：60Gy/30F60Gy/30F 手术组的中位随访期为手术组的中位随访期为6767个月，个月，CRTCRT组为组为3030个月个月The Ameri
48、can Journal of Gastroenterology 2011 106 1048-54局部复发率以局部复发率以CRTCRT组为多见组为多见 (但在复发患者中多数仍可以接受内窥镜下手术切除或但在复发患者中多数仍可以接受内窥镜下手术切除或行食管切除术行食管切除术)两组生存疗效无差异两组生存疗效无差异Comparison Between Radical Esophagectomy and Definitive Chemoradiotherapy in Patients with Clinical T1bN0M0 Esophageal CancerAnn Surg Oncol 2012 19
49、:2135-41OSPFSS:102CRT:71结果：结果：OSOS相似，相似，PFSPFS以手术组为好。以手术组为好。局部复发以局部复发以CRTCRT组为多见，远转两组相似组为多见，远转两组相似结论：结论：T1bN0M0T1bN0M0治疗方法选择时需要考虑到淋巴结转移高危人群治疗方法选择时需要考虑到淋巴结转移高危人群Clinical practice and outcome ofradiotherapy for esophageal cancer between 1999 and 2003:the JROSG Survey 19991999年到年到20032003年在日本九家放疗中心实施根治
50、性放疗病人的年在日本九家放疗中心实施根治性放疗病人的疗效疗效 入组总条件入组总条件PS=02,PS=02,实施实施50Gy50Gy及以上放疗剂量及以上放疗剂量 病人分组病人分组A A组临床组临床I I期期 接受放疗或化放疗者；接受放疗或化放疗者；B B组可切除的组可切除的IIIIIIIIII化放疗综合治疗；化放疗综合治疗；C C组不可切除的组不可切除的IIIIVaIIIIVa化放综合治疗化放综合治疗 结果结果 5 5年生存率年生存率 A A组组 56%56%；B B组组29%29%；C C组组19%19%结论临床结论临床I I期疗效非常突出，但期疗效非常突出，但IIIVaIIIVa疗效差异很大
