1、胰性脑病四川大学华西医院胰性脑病四川大学华西医院（优选）胰性脑病四川大学华西医院 入院诊断入院诊断213 症状症状体征体征辅助检查辅助检查 2012.12.28-292012.12.28-292012.12.302012.12.30ICUICU 2012.12.272012.12.27 胰性脑病胰性脑病 急性胰腺炎Risk factors AgeObesity Risk factorsAP？Comorbid illnessesAlcohol60 years of age or oldercancer,heart failure,and chronic kidney and liver dise
2、aseBMI30 kg/m2chronic alcohol consumption increases the risk of severe pancreatitis 3-fold and mortality 2-fold 临床分型80*1012/L,HGB 85g/L,PLT 38*109/L,N%95%;血常规：WBC 18.6 Prophylactic Antibiotics 预防性抗感染一过性器官衰竭（25 mg/dl(8.9mmol/L)Impaired mental status精神状态受损精神状态受损SIRSage 60 years or olderpleural effusio
3、n胸腔积液胸腔积液 Score 2 within 24 hours is associated with a 7-fold increase in risk of organ failure and 10-fold increase in risk of mortality.发病发病24小时内分数小时内分数2分，发生器官衰竭的风险增加分，发生器官衰竭的风险增加7倍，死亡的风险增加倍，死亡的风险增加10倍。倍。Definition of Systemic Complications and Organ Failure The scoring system that has been chosen
4、 to characterize organ failure is the modified Marshall scoring system.The modified Marshall system classifies disease severity on a scale from 0 to 4,so that the overall evaluation of organ dysfunction can be more completely delineated and characterized over time.In this system,organ failure is def
5、ined by a score of 2 for one or more of these organ systems.改良的马歇尔评分系统用于器官衰竭的评分，该评分系统将急性胰腺炎的严重程度改良的马歇尔评分系统用于器官衰竭的评分，该评分系统将急性胰腺炎的严重程度分为分为04级，以至于更能清晰及特征性地对器官功能障碍发展进行综合评价。在该评分级，以至于更能清晰及特征性地对器官功能障碍发展进行综合评价。在该评分系统中，器官衰竭定义为有任何系统中，器官衰竭定义为有任何1个及多个器官功能评分个及多个器官功能评分 2分。分。13.Marshall JC,Cook DJ,Christou NV,et a
6、l.Multiple organ dysfunction score:a reliable descriptor of a complex clinical outcome.Crit Care Med 1995;23:16381652.胰性脑病胰性脑病(pancreatic encephalopathy(pancreatic encephalopathy，PE)PE)，指急性胰腺炎并，指急性胰腺炎并发中枢神经系统的损害，是胰腺炎少见的严重并发症，常发生于急性发中枢神经系统的损害，是胰腺炎少见的严重并发症，常发生于急性胰腺炎的病程中，也可以发生在轻型胰腺炎或慢性胰腺炎的急性发作胰腺炎的病程中，也
7、可以发生在轻型胰腺炎或慢性胰腺炎的急性发作过程中。过程中。19231923年年LowellLowell首次在临床观察中发现，其定义于首次在临床观察中发现，其定义于19411941年由年由RothemichRothemich提出，主要临床表现为定向力障碍、烦躁不安、妄想、幻提出，主要临床表现为定向力障碍、烦躁不安、妄想、幻觉、意识不清或反应迟钝、表情淡漠、抑郁等精神神经障碍，亦称酶觉、意识不清或反应迟钝、表情淡漠、抑郁等精神神经障碍，亦称酶性脑病。性脑病。多见于重症急性胰腺炎多见于重症急性胰腺炎(SAP)(SAP)病程的早中期和慢性复发性胰腺炎病程的早中期和慢性复发性胰腺炎的急性发作期，其病死率
8、高达的急性发作期，其病死率高达1010-66.7-66.7。胰性脑病胰性脑病12 34发病机制发病机制临床表现及分型临床表现及分型诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗发病机制213胰酶学说胰酶学说细胞因子细胞因子学说学说微循环障碍学说微循环障碍学说 胰酶学说 重症急性胰腺炎时胰腺受损使大量胰酶重症急性胰腺炎时胰腺受损使大量胰酶(包括胰蛋白酶、弹力蛋包括胰蛋白酶、弹力蛋白酶、胰腺脂酶及胰磷脂酶等白酶、胰腺脂酶及胰磷脂酶等)释放入血，其中的磷脂酶释放入血，其中的磷脂酶A2(PLA2)A2(PLA2)不不仅是引起急性胰腺炎时胰腺坏死的主要物质，而且是导致仅是引起急性胰腺炎时胰腺坏死的主要物质，而且是
9、导致PEPE的重要物的重要物质。质。磷脂酶磷脂酶A2A2能将脑磷脂和卵磷脂转变成溶血脑磷脂和溶血卵磷脂，能将脑磷脂和卵磷脂转变成溶血脑磷脂和溶血卵磷脂，溶血卵磷脂具有高度的细胞毒性，能溶解细胞膜上的磷脂结构，使线溶血卵磷脂具有高度的细胞毒性，能溶解细胞膜上的磷脂结构，使线粒体水解，导致脑细胞代谢障碍、水肿，引起通透性改变从而造成脱粒体水解，导致脑细胞代谢障碍、水肿，引起通透性改变从而造成脱髓鞘损伤；髓鞘损伤；PLA2PLA2还具有强烈的嗜神经作用，可直接作用于脑细胞的磷还具有强烈的嗜神经作用，可直接作用于脑细胞的磷脂层，产生脑细胞水肿、局灶性出血坏死，并引起神经纤维严重的脱脂层，产生脑细胞水肿
10、、局灶性出血坏死，并引起神经纤维严重的脱髓鞘改变及神经细胞继发细胞代谢障碍，从而出现各种神经症状；此髓鞘改变及神经细胞继发细胞代谢障碍，从而出现各种神经症状；此外，外，PLA2PLA2还可破坏乙酰胆碱囊泡而抑制其释放，影响神经肌肉传导。还可破坏乙酰胆碱囊泡而抑制其释放，影响神经肌肉传导。从而导致胰性脑病的发生。从而导致胰性脑病的发生。吕飞飞，赵海平胰性脑病的病因和发病机制J腹部外科，2007，20(1)：59-80 A Cochrane meta-analysisof 8 randomized controlled trials found a reduction in mortality,s
11、ystemic infection,and multiorgan dysfunction among patients who received enteral as opposed to parenteral nutrition.如果考虑有败血症，在等待药敏结果的同时可以开始经验性抗感染治疗Clinical scoring systems予以营养脑细胞、脱水、促醒、抗感染、抑酸、抑制胰腺分泌、保护肾功能、补充人血白蛋白等对症治疗。1mmHg，PO2 93mmHg，SO2 96%，K 4.临床上大多数患者的病程呈自限性，总体死亡率为5%10%。存在多器官功能障碍是最重要的死亡因素，必须成立多由
12、学科治疗团队组成的特别治疗组进行临床管理及诊治。存在多器官功能障碍是最重要的死亡因素，必须成立多由学科治疗团队组成的特别治疗组进行临床管理及诊治。兴奋型以烦躁、失眠、幻觉、定向力障碍或狂躁不眠等精神症状为主。MRI的诊断价值较CT高。Despite its importance,strategies to manage pain in patients with acute pancreatitis are under studied.80*1012/L,HGB 85g/L,PLT 38*109/L,N%95%;在缺血缺氧的情况下可分泌心肌抑制因子使心肌收缩力下降，加剧器官组织的灌注不足，胰腺
13、组织缺血坏死，进而胰酶入血、细胞因子激活，促使PE的发生。This approach was found to be safe and feasible in an acute care setting.Wernicke脑病的病因较明确，主要由于维生素B1的缺乏。Patients who receive repeated administration of narcotic analgesics should have oxygen saturation monitored.对于危重病人，使用胶体液扩容的益处并不多于使用晶体液。全腹膨隆，全腹压痛，轻反跳痛，以左下腹为甚。Multiple or
14、gan dysfunction score:a reliable descriptor of a complex clinical outcome.细胞因子学说 常态下细胞因子在体内的浓度非常低，当受某些环境因素刺激后可短时速增，与其相应受体结合发挥生物效应。在SAP引发PE的机制中细胞因子的作用非常重要，主要参与的细胞因子有TNFa、白介素1(IL1)、白介素6(IL6)、白介素8(IL8)等，相互间发挥协同放大作用。尽管目前细胞因子与PE之间的关系仍不清楚，但普遍认为是这些因子参与破坏了血脑屏障。Wan CD，Xiong JS,Liu T,el a1Clinical analysis on
15、 severe pancreatitis complicated with pancreatic encephalopathyJ.J Abdominal Surg(Chinese),2004,17(3):157-159微循环障碍学说 一般认为，低灌流和缺血缺氧在SAP的发生发展中发挥极为重要的作用，是水肿型胰腺炎发展为SAP的重要诱发因素。NO是凋常血液微循环的重要介质，SAP时诱导性一氧化氮合酶(iNOS)过度激活，产生大量的NO，使血管内皮素1(ET1)与NO比例失调，导致外周血管持续舒张，重要器官血流灌注不足，更使胰腺发生缺血坏死。这时大量胰酶和细菌毒素入血可激活凝血、纤溶、补体和激肽系
16、统等并产生包括血小板激活因子、组胺、肿瘤坏死因子和白细胞介素等在内的许多炎性介质和生物活性因子，严重干扰血流动力学，加重微循环障碍。而且SAP患者多并发麻痹性肠梗阻使膈肌抬高并活动减弱，致肺通气下降、心舒张受限，同时由于细胞因子的作用使肺的顺应性下降，肺换气功能减低，从而引起机体组织缺血缺氧。胰腺组织对血流的变化极为敏感。在缺血缺氧的情况下可分泌心肌抑制因子使心肌收缩力下降，加剧器官组织的灌注不足，胰腺组织缺血坏死，进而胰酶入血、细胞因子激活，促使PE的发生。邱海波重症急性胰腺炎的救治J中华急诊医学杂志，2006，15(2)：191-192 近年来，有学者认为，近年来，有学者认为，PEPE的发
17、生与体内缺乏维生素有关。的发生与体内缺乏维生素有关。特别是维生素特别是维生素B1B1是许多酶的辅因子，维生素是许多酶的辅因子，维生素B1B1缺乏时，维生素缺乏时，维生素B1B1丙丙酮酸难以进入三羧酸循环，使神经肌肉系统所需的能量供应受阻，酮酸难以进入三羧酸循环，使神经肌肉系统所需的能量供应受阻，导致视丘下部，三、四脑室及中脑导水管周围的灰质充血和点状出导致视丘下部，三、四脑室及中脑导水管周围的灰质充血和点状出血，从而导致神经症状的产生。血，从而导致神经症状的产生。刘冰熔范玉晶胰性脑病J中国实用内科杂志，2007，27(8)：578579临床表现PEPE有两个发病高峰一是在有两个发病高峰一是在S
18、APSAP发病后的急性炎症期（）内，发病后的急性炎症期（）内，往往同时伴有其他器官功能障碍；后期在往往同时伴有其他器官功能障碍；后期在SAPSAP的恢复期（周后）。的恢复期（周后）。其主要表现为（其主要表现为（1 1）精神症状主要表现为烦躁不安，进而出现幻觉、）精神症状主要表现为烦躁不安，进而出现幻觉、定向障碍，谵妄或昏迷等精神症状。定向障碍，谵妄或昏迷等精神症状。(2)(2)脑膜刺激征表现为弥散性头脑膜刺激征表现为弥散性头痛、头晕、呕吐、颈强直、巴氏征阳性，大多数合并有精神运动兴奋痛、头晕、呕吐、颈强直、巴氏征阳性，大多数合并有精神运动兴奋，少有颅内高压。，少有颅内高压。(3)(3)神经症状
19、表现痉挛、震颤，失语等，并可出现神经症状表现痉挛、震颤，失语等，并可出现在颅神经麻痹，肌张力增强，腱反射亢进，病理反射及共济失调等。在颅神经麻痹，肌张力增强，腱反射亢进，病理反射及共济失调等。(4)(4)脑脊髓病综合征角膜反射迟钝，水平性眼球震颤，耳聋，吞咽困脑脊髓病综合征角膜反射迟钝，水平性眼球震颤，耳聋，吞咽困难，运动性或感觉性失语，面瘫，痉挛性瘫痪，四肢强直肌肉疼痛、难，运动性或感觉性失语，面瘫，痉挛性瘫痪，四肢强直肌肉疼痛、反射亢进或迟钝，腹壁反射消失，锥体束征和局灶性神经损害。反射亢进或迟钝，腹壁反射消失，锥体束征和局灶性神经损害。临床分型 按临床表现可分为型1.兴奋型以烦躁、失眠、
20、幻觉、定向力障碍或狂躁不眠等精神症状为主。2.抑制型以淡漠、嗜睡、木僵、昏迷为主；3.混合型具有兴奋型或抑制型症状。辅助检查 所有所有PEPE均有不同程度的脑电图改变，表现为轻、中度广泛均有不同程度的脑电图改变，表现为轻、中度广泛性慢波，同步性性慢波，同步性及及波，与临床病程平行，治疗后有不同程度好转波，与临床病程平行，治疗后有不同程度好转；头颅；头颅CTCT和和MRIMRI检查可发现脑组织灶性坏死和多发性软化灶，脑梗死检查可发现脑组织灶性坏死和多发性软化灶，脑梗死灶，小灶性出血，脑膜有强化表现及脱髓鞘改变等，但均无特异性。灶，小灶性出血，脑膜有强化表现及脱髓鞘改变等，但均无特异性。MRIMR
21、I的诊断价值较的诊断价值较CTCT高。血生化指标及脑脊液检查多无明显异常。高。血生化指标及脑脊液检查多无明显异常。近年来，鲜海涛等对血清髓鞘碱性蛋白近年来，鲜海涛等对血清髓鞘碱性蛋白(MBP)(MBP)进行了检测，结果进行了检测，结果其血清其血清MBPMBP水平均高于未发生脑病的急性胰腺炎患者，其阳性率可达水平均高于未发生脑病的急性胰腺炎患者，其阳性率可达100100。诊断 张鸿彦等对近15年的文献进行了整合及回顾，认为具备以下23点者，可考虑诊断PE (1)有AP病史(特别是SAP)；(2)早期或恢复期出现中枢神经症状和体征，并排除其他因素所致异常；(3)血清MBP水平升高；(4)脑电图出现
22、轻至中度广泛性慢波，同步性及波，中长程波阵发出现；脑部MRI有类似多发性硬化等表现；脑部CT有脱髓鞘等表现。AP和神经精神症状是诊断胰性脑病的必要条件和神经精神症状是诊断胰性脑病的必要条件张鸿彦，夏庆.胰性脑病的中文文献15年回顾J.中国循证医学杂志，2005，5(1):7174 鉴别诊断Wernicke脑病WernickeWernicke脑病常见的由于维生素脑病常见的由于维生素B1 B1（即硫胺）缺乏引起的中枢系统（即硫胺）缺乏引起的中枢系统的代谢性疾病。的代谢性疾病。WernickeWernicke脑病的病因较明确，主要由于维生素脑病的病因较明确，主要由于维生素B1B1的缺乏。乙醇中毒是的
23、缺乏。乙醇中毒是最常见的原因，但亦可见于剧吐、饥饿、血液透析、癌症、胃成形术最常见的原因，但亦可见于剧吐、饥饿、血液透析、癌症、胃成形术或胃旁路术、神经性厌食、再喂养综合征以及长期的肠外营养者。通或胃旁路术、神经性厌食、再喂养综合征以及长期的肠外营养者。通常情况下，维生素常情况下，维生素B1B1的储存仅够维持的储存仅够维持18 d18 d，而维生素，而维生素B1B1又是许多酶的又是许多酶的辅因子，包括转酮酶和丙酮酸脱氢酶，其中丙酮酸脱氢酶是三羧酸循辅因子，包括转酮酶和丙酮酸脱氢酶，其中丙酮酸脱氢酶是三羧酸循环的限制酶。环的限制酶。PEPE与与WernickeWernicke脑病临床表现亦有些不
24、同。脑病临床表现亦有些不同。WernickeWernicke脑病常有典型的临脑病常有典型的临床特征，包括呕吐、眼震、内直肌和外直肌瘫痪致单侧或双侧眼肌麻床特征，包括呕吐、眼震、内直肌和外直肌瘫痪致单侧或双侧眼肌麻痹、共济失调和进行性精神颓废以至全面性精神错乱、昏迷直至死亡痹、共济失调和进行性精神颓废以至全面性精神错乱、昏迷直至死亡。其特征性眼球震颤、共济失调、精神障碍体征，称为。其特征性眼球震颤、共济失调、精神障碍体征，称为“三主征三主征”，当伴发周围神经症状时，亦称为当伴发周围神经症状时，亦称为“四主征四主征”。与用生理盐水复苏相比，乳酸林格氏液能减少80%的SIRS发生，乳酸林格氏液对维持
25、酸碱平衡有积极的影响，更加适用于早期的液体复苏，抑制型以淡漠、嗜睡、木僵、昏迷为主；病情更重、持续性疼痛的患者需要更长久的营养支持，肠内营养优于肠外营养。PE与Wernicke脑病临床表现亦有些不同。磷脂酶A2能将脑磷脂和卵磷脂转变成溶血脑磷脂和溶血卵磷脂，溶血卵磷脂具有高度的细胞毒性，能溶解细胞膜上的磷脂结构，使线粒体水解，导致脑细胞代谢障碍、水肿，引起通透性改变从而造成脱髓鞘损伤；5 mLkg-1 h-1，serum levels of amylase or lipase 3 times the upper limit of normal,Risk factors6、根据痰、血及引流液的细
26、菌和药敏试验，合理选用抗生素，防止感染。高血压病 3级 很高危Patients who receive repeated administration of narcotic analgesics should have oxygen saturation monitored.病史摘要患者3+天因进食火锅后出现中上腹绞痛，呈阵发性加重，伴恶心，无呕吐，无发热、胸闷气紧、头晕头痛等不适，遂当地医院诊断为“急性重症胰腺炎”，当地医院予对症支持治疗（具体治疗不详），1+天患者病情加重伴胸闷气紧（3天未曾睡眠），送至我院急诊科就诊，完善相关检查，急诊予补液、抑酸、抑制胰酶分泌等对症治疗，今为进一步诊断
27、及治疗，以“重症急性胰腺炎”收入病房。予以营养脑细胞、脱水、促醒、抗感染、抑酸、抑制胰腺分泌、保护肾功能、补充人血白蛋白等对症治疗。5、营养支持在循环稳定后实施全肠外营养，维持肠道黏膜完整，防止肠道细菌移位，肠道功能恢复后可过渡到肠内营养；Despite its importance,strategies to manage pain in patients with acute pancreatitis are under studied.血生化指标及脑脊液检查多无明显异常。60 years of age or olderPatients with signs of respiratory
28、failure or hypotension that fail to respond to initial resuscitation should be considered for direct admission to an intensive care unit（ICU）.头颅CT和MRI检查可发现脑组织灶性坏死和多发性软化灶，脑梗死灶，小灶性出血，脑膜有强化表现及脱髓鞘改变等，但均无特异性。后期在SAP的恢复期（周后）。如果BUN水平没有下降，需反复地补液；PEPE绝大多数为临床诊断，目前尚无统一的诊断标准和可靠的实验室及绝大多数为临床诊断，目前尚无统一的诊断标准和可靠的实验室及影
29、像学检查指标，确诊较困难，需排除胰腺炎发病过程中其他并发症影像学检查指标，确诊较困难，需排除胰腺炎发病过程中其他并发症所导致精神神经异常的疾病。所导致精神神经异常的疾病。PEPE与与WernickeWernicke脑病有时存在一定关系，因胰腺炎患者大多禁食，且未脑病有时存在一定关系，因胰腺炎患者大多禁食，且未注意补充维生素注意补充维生素B1B1，所以疾痛后期可出现维生素，所以疾痛后期可出现维生素B1B1缺乏的缺乏的WernickeWernicke脑脑病，与迟发型胰性脑病（病，与迟发型胰性脑病（DPEDPE）时间窗）时间窗“吻合吻合”。戎兰，施琦赟.注意识别胰性脑病和Wernicke脑病J.中华
30、消化杂志，2006,26（4）：287-288 治疗（一）原发病的治疗（一）原发病的治疗 1 1、抑酸及抗胰酶治疗应用质子泵抑制剂可有效抑制胃酸分泌；胰酶抑制、抑酸及抗胰酶治疗应用质子泵抑制剂可有效抑制胃酸分泌；胰酶抑制剂生长抑素可有效减少胰液分泌，抑制胰酶激活。剂生长抑素可有效减少胰液分泌，抑制胰酶激活。2 2、评估、评估APAP的严重度及坏死范围，行确切、有效地穿刺或手术引流，清除的严重度及坏死范围，行确切、有效地穿刺或手术引流，清除坏死和感染组织，防止炎症介质的级联反应。坏死和感染组织，防止炎症介质的级联反应。3 3、预防和治疗继发性急性肺损伤，甚至急性呼吸窘迫综合征（、预防和治疗继发性
31、急性肺损伤，甚至急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）。）。4 4、积极、有效的液体复苏，适量及个体化的胶体补充，维持水电解质酸、积极、有效的液体复苏，适量及个体化的胶体补充，维持水电解质酸碱平衡，尽快纠正内环境的紊乱，维护内环境的稳定。碱平衡，尽快纠正内环境的紊乱，维护内环境的稳定。5 5、营养支持在循环稳定后实施全肠外营养，维持肠道黏膜完整，防止肠、营养支持在循环稳定后实施全肠外营养，维持肠道黏膜完整，防止肠道细菌移位，肠道功能恢复后可过渡到肠内营养；长期行肠内、肠外道细菌移位，肠道功能恢复后可过渡到肠内营养；长期行肠内、肠外营养时注重维生素和微量元素的补充。营养时注重维生素和微量元素的补
32、充。6 6、根据痰、血及引流液的细菌和药敏试验，合理选用抗生素，防止感染、根据痰、血及引流液的细菌和药敏试验，合理选用抗生素，防止感染。原发病的早期治疗原发病的早期治疗 Aggressive volume resuscitation has been a cornerstone of therapy,based on studies in animal models and observational data from clinical studies.However,approaches to fluid resuscitation require optimization.Under-r
33、esuscitation during the early phase of acute pancreatitis has been associated with increased risk of necrosis and mortality.In contrast,over-resuscitation can lead to complications such as pulmonary sequestration（肺隔离症？）.积极的容量复苏已经成为治疗的里程碑，疾病早期液体复苏的容量不足会增加胰腺坏积极的容量复苏已经成为治疗的里程碑，疾病早期液体复苏的容量不足会增加胰腺坏死及死亡的风
34、险，相反，如过度补液可能导致诸如肺隔离症的并发症，制定最优化液体复死及死亡的风险，相反，如过度补液可能导致诸如肺隔离症的并发症，制定最优化液体复苏方案很重要。苏方案很重要。44.de-Madaria E,Soler-Sala G,Sanchez-Paya J,et al.Influence of fluid therapy on the prognosis of acute pancreatitis:a prospective cohort study.Am J Gastroenterol 2011;106:18431850.45.Mao EQ,Fei J,Peng YB,et al.Rapi
35、d hemodilution is associated with increased sepsis and mortality among patients with severe acute pancreatitis.Chin Med J 2010;123:16391644.NO.1 Initial Resuscitation A prospective,randomized,controlled trial assessed the effects of bolus infusion of 20 mL/kg in the emergency department,followed by
36、continuous infusion of 3 mLkg-1 h-1,with interval assessment every 6 to 8 hours(comprising vital sign monitoring,pulse oximetry,and physical examination).Repeat volume challenge was administered if the level of BUN did not decrease.Alternatively,if the BUN level decreased,the rate of the infusion wa
37、s reduced to 1.5 mL kg-1 h-1.This approach was found to be safe and feasible in an acute care setting.研究表明，研究表明，在急诊科按在急诊科按20 mL/kg进行开始补液，随后按进行开始补液，随后按 3mLkg-1 h-1的速度进行持续补液，的速度进行持续补液，每间隔每间隔6-8小时进行病情评估（包括生命体征、血氧饱和度、身体状况）：小时进行病情评估（包括生命体征、血氧饱和度、身体状况）：如果如果BUN水平没有下降，需反复地补液；水平没有下降，需反复地补液；相反，如果相反，如果BUN水平下降了
38、，则补液速度减少至水平下降了，则补液速度减少至1.5 mLkg-1 h-1，最后证明此治疗方案在急诊治疗中是安全可行的。最后证明此治疗方案在急诊治疗中是安全可行的。In general,patients undergoing volume resuscitation should have the head of the bed elevated,undergo continuous pulse oximetry,and receive supplemental oxygen.患者进行液体复苏时，需抬高床头，持续的血氧饱和度监测及吸氧患者进行液体复苏时，需抬高床头，持续的血氧饱和度监测及吸氧。
39、Lactated Ringers solution reduces the incidence of SIRS by 80%compared with saline.Nevertheless,LRs solution is a reasonable choice for initial resuscitation,based on its positive effects on acid-base homeostasis,compared with large-volume saline resuscitation.Because lactated Ringers solution conta
40、ins calcium,it should not be administered in quantity to patients with hypercalcemia.与用生理盐水复苏相比，乳酸林格氏液能减少与用生理盐水复苏相比，乳酸林格氏液能减少80%的的SIRS发生，发生，乳酸林格氏液对乳酸林格氏液对维持酸碱平衡有积极的影响，更加适用于早期的液体复苏维持酸碱平衡有积极的影响，更加适用于早期的液体复苏，高钙血症患者高钙血症患者慎用慎用。Volume expansion with colloid has not been shown to be more effective than wit
41、h crystalloids in critically ill patients.对于危重病人，使用胶体液扩容的益处并不多于使用晶体液对于危重病人，使用胶体液扩容的益处并不多于使用晶体液。NO.2 Indications for Intensive Care 重症监护的适应症重症监护的适应症 Respiratory failure is the most common form of organ dysfunction.Patients with signs of respiratory failure or hypotension that fail to respond to initi
42、al resuscitation should be considered for direct admission to an intensive care unit（ICU）.呼吸衰竭是最常见的器官功能障碍，病人因为没有进行早期的液体复苏，而出现了呼吸衰竭是最常见的器官功能障碍，病人因为没有进行早期的液体复苏，而出现了呼吸衰竭或低血压的迹象，可以直接送至呼吸衰竭或低血压的迹象，可以直接送至 ICU。Patients with multiorgan dysfunction are at the greatest risk for death and should be managed in
43、a critical care setting with a multidisciplinary care team.存在多器官功能障碍是最重要的死亡因素，必须成立多由学科治疗团队组成的特别存在多器官功能障碍是最重要的死亡因素，必须成立多由学科治疗团队组成的特别治疗组进行临床管理及诊治。治疗组进行临床管理及诊治。In addition,patients with persistent SIRS,increased levels of BUN or creatinine,increased hematocrit,or underlying cardiac or pulmonary illness
44、 should strongly be considered for management in a monitored setting.另外，对有持续性另外，对有持续性SIRS、BUN水平升高、水平升高、HCT升高或潜在的心肺疾病的病人，需升高或潜在的心肺疾病的病人，需在有监控设置下进行管理及治疗。在有监控设置下进行管理及治疗。NO.3 Indications for Transfer 转院指征转院指征Data from the Nationwide Inpatient Sample indicate that patients with acute pancreatitis treated
45、 at high-volume centers(118 admissions/y)have a 25%lower relative risk of death than patients treated at low-volume centers.Thus,patients who do not respond to initial resuscitation,with persistent organ failure or extensive local complications,should be considered for transfer to a comprehensive pa
46、ncreatitis center with multidisciplinary expertise that includes therapeutic endoscopy,interventional radiology,and surgery.来自全国住院病人的大样本数据表明，急性胰腺炎病人在年收治量高的医疗中心来自全国住院病人的大样本数据表明，急性胰腺炎病人在年收治量高的医疗中心（118例例/年）的死亡相对风险，较年收治量低的医疗中心低年）的死亡相对风险，较年收治量低的医疗中心低25%。因此，没有进行早期液体复苏，有持续器官衰竭、广泛性局部并发症的病人，必须因此，没有进行早期液体复苏，有
47、持续器官衰竭、广泛性局部并发症的病人，必须转院至拥有多学科治疗手段，包括内镜治疗、介入治疗、外科手术治疗的综合性胰腺炎转院至拥有多学科治疗手段，包括内镜治疗、介入治疗、外科手术治疗的综合性胰腺炎治疗中心。治疗中心。NO.4 Analgesia 镇痛镇痛 Effective analgesia should be a priority in caring for patients with acute pancreatitis.Despite its importance,strategies to manage pain in patients with acute pancreatitis
48、are under studied.急性胰腺炎病人需要优先给予有效地镇痛急性胰腺炎病人需要优先给予有效地镇痛，尽管重要，但对急性胰腺炎患者的镇痛管理策略还在研究中。尽管重要，但对急性胰腺炎患者的镇痛管理策略还在研究中。We recommend a comprehensive pain management approach that includes patient education,collecting patients histories of chronic pain,and using validated pain instruments to assess pain relief.
49、推荐采用综合的疼痛管理方法，包括病人教育、收集病人慢性疼痛病史、使用有推荐采用综合的疼痛管理方法，包括病人教育、收集病人慢性疼痛病史、使用有效的镇痛仪器，以评价疼痛缓解情况。效的镇痛仪器，以评价疼痛缓解情况。Patients who receive repeated administration of narcotic analgesics should have oxygen saturation monitored.反复使用静脉麻醉止痛剂时，必须监测病人的血氧饱和度。反复使用静脉麻醉止痛剂时，必须监测病人的血氧饱和度。NO.5 Nutritional Support 营养支持营养支持 Da
50、ta from 2 randomized controlled trials support early-stage introduction of low-fat solid food as the initial meal for patients who have developed mild pancreatitis;choledocholithiasis,duration of fasting,and quickly placing patients on a full diet have been associated with recurrence of pain.研究数据支持发
