1、胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院曹克将曹克将前前 言言 胸痛是成年人最常见的主诉之一，胸痛是成年人最常见的主诉之一，原因较多，且胸痛的部位和严重程原因较多，且胸痛的部位和严重程度并不一定和病变的部位和严重程度并不一定和病变的部位和严重程度相一致。而不同原因的胸痛处理度相一致。而不同原因的胸痛处理原则截然不同，因此鉴别不同原因原则截然不同，因此鉴别不同原因胸痛至关重要。胸痛至关重要。病因分类 胸壁疾病胸壁疾病 肺及胸膜疾病肺及胸膜疾病 心血管疾病心血管疾病 纵隔及食道病变纵隔及食道病变 横膈病变横膈病变发病机理发病机理各种损伤性刺激各种损伤性刺激 痛觉
2、感受器痛觉感受器 后根后根 丘脑及大脑皮质中央后回丘脑及大脑皮质中央后回 痛觉痛觉 牵涉痛：牵涉痛：远离病变器官的某部体表或深部组织远离病变器官的某部体表或深部组织疼痛，称为牵涉痛或放射痛疼痛，称为牵涉痛或放射痛机理：机理：内脏器官的痛觉纤维传入脊髓后，与内脏器官的痛觉纤维传入脊髓后，与由皮肤来的感觉纤维共同聚合于同一脊由皮肤来的感觉纤维共同聚合于同一脊髓神经元，经同一上行传导途径上传髓神经元，经同一上行传导途径上传 感觉神经受刺激后，冲动沿神经分布感觉神经受刺激后，冲动沿神经分布区放射区放射诊断思路诊断思路病史病史 1、疼痛的部位及放射、疼痛的部位及放射 2、疼痛的性质、疼痛的性质 3、疼痛
3、发生方式、疼痛发生方式 4、伴随症状、伴随症状 5、其他有关病史、其他有关病史诊断思路诊断思路体格检查体格检查 胸壁疾患由视诊、触诊即可确定，而胸壁疾患由视诊、触诊即可确定，而胸内脏器疾患则需详细体格检查；腹部胸内脏器疾患则需详细体格检查；腹部脏器疾患则有相应腹部体征脏器疾患则有相应腹部体征实验室检查实验室检查 血常规、痰培养、脱落细胞、心肌酶血常规、痰培养、脱落细胞、心肌酶谱、肌红蛋白等谱、肌红蛋白等 诊断思路诊断思路 器械检查器械检查 （无创）（无创）1、ECG 心绞痛，心梗心绞痛，心梗 2、2D-UCG 心包积液，瓣膜病心包积液，瓣膜病 3、X线线 肺部疾病肺部疾病 4、CT 纵隔、胸膜
4、病变，肺门纵隔、胸膜病变，肺门 增大，肺内微小病变增大，肺内微小病变 5、MRI 纵隔内病变定位纵隔内病变定位 6、放射性核素放射性核素 肺梗死，肺内占位，心梗肺梗死，肺内占位，心梗 诊断思路诊断思路 器械检查器械检查（有创（有创）7、心导管心导管 先天、后天心血管疾病，先天、后天心血管疾病，肺部疾病肺部疾病 8、纤支镜纤支镜 肺部疾病肺部疾病 9、胸腔镜胸腔镜 胸膜疾病气胸诊断胸膜疾病气胸诊断 鉴别诊断鉴别诊断 胸壁病变胸壁病变 1、带状疱疹带状疱疹 由水痘由水痘-带状疱疹病毒所致，发病带状疱疹病毒所致，发病 率随年龄增加率随年龄增加 2、痛性肥胖症痛性肥胖症 病因不明，多见于病因不明，多见
5、于35-50岁女性，岁女性，肥胖，皮下痛性脂肪结节肥胖，皮下痛性脂肪结节 3、流行性胸痛流行性胸痛 由柯萨奇病毒所致，多发于夏秋由柯萨奇病毒所致，多发于夏秋 季，多见于青少年和儿童季，多见于青少年和儿童 鉴别诊断鉴别诊断 骨源性疼痛骨源性疼痛 1、肋软骨炎肋软骨炎 病因不明，女性青壮年多见，胸病因不明，女性青壮年多见，胸 片常无异常发现片常无异常发现 2、颈椎病颈椎病 病颈脊神经根受刺激所致，病颈脊神经根受刺激所致，X线线 有颈椎骨质增生，椎间隙变窄有颈椎骨质增生，椎间隙变窄 3、骨肿瘤骨肿瘤 骨髓象和骨髓象和X线可确诊线可确诊 鉴别诊断鉴别诊断 神经源性疼痛神经源性疼痛 1、肋间神经炎肋间神
6、经炎 感染、毒素、机械损伤的神经感染、毒素、机械损伤的神经 炎症炎症2、脊神经后根痛脊神经后根痛 感染、中毒、骨质增生、肿瘤感染、中毒、骨质增生、肿瘤 压迫和牵拉压迫和牵拉3、肋间神经瘤肋间神经瘤 原发或转移性肿瘤压迫肋间神原发或转移性肿瘤压迫肋间神 经所致经所致 鉴别诊断鉴别诊断 呼吸系统疾病呼吸系统疾病1、肺栓塞和肺梗死肺栓塞和肺梗死 疼痛多与肺动脉高压及冠脉缺疼痛多与肺动脉高压及冠脉缺 血或栓塞附近胸膜炎症有关肺血或栓塞附近胸膜炎症有关肺 动脉造影可确诊动脉造影可确诊2、肺部炎症肺部炎症 炎症侵犯到壁层胸膜所致，炎症侵犯到壁层胸膜所致，X 线可明确线可明确3、肺部、胸膜肿瘤肺部、胸膜肿瘤
7、 炎症侵犯胸膜或压迫所致，影炎症侵犯胸膜或压迫所致，影 像学可确诊像学可确诊4、胸膜炎胸膜炎 炎症侵犯胸膜炎症侵犯胸膜 5、自发性气胸自发性气胸 X线可确诊线可确诊 鉴别诊断鉴别诊断 心血管系统疾病心血管系统疾病1、心绞痛心绞痛 ECG2、急性心肌梗死急性心肌梗死 ECG 生化指标生化指标3、胸主动脉夹层胸主动脉夹层 2D-UCG4、急性心包炎急性心包炎 2D-UCG5、心脏神经官能症心脏神经官能症 多见于女性，多见于女性，20-40岁，岁，不能发现器质性心脏病不能发现器质性心脏病 鉴别诊断鉴别诊断 纵隔及食道疾病纵隔及食道疾病1、急性纵隔炎急性纵隔炎 少见，影像学可确诊少见，影像学可确诊2、
8、纵隔气肿纵隔气肿 影像学可确诊影像学可确诊3、纵隔肿瘤纵隔肿瘤 影象学可确诊影象学可确诊4、食管炎食管炎 食管镜可确诊食管镜可确诊 鉴别诊断鉴别诊断 横膈病变横膈病变 影像学、影像学、B超可确诊超可确诊1、膈疝膈疝2、膈肌肿瘤膈肌肿瘤3、膈下脓肿及腹腔脏器疾病膈下脓肿及腹腔脏器疾病 几种不同胸痛的特点几种不同胸痛的特点 疼痛特点疼痛特点 伴随症状伴随症状 MI，UA 胸骨后钝痛或压榨性疼痛，数分钟，呼吸短促 恶心 呕吐 休息可缓解，但MI不能缓解 向颈部，心悸 大汗淋漓 背部，下颌放射 夹层夹层 严重撕裂样疼痛或压榨性疼痛，较持久 晕厥 虚弱MVP 锐痛，持续时间不定，心悸 乏力 晕厥 呼吸困
9、难主狭 绞痛，一过性，部位同MI 晕厥，虚弱，乏力 HCM 持续时间不定，休息可缓解，部位同MI 呼吸困难，乏力，晕厥心包炎心包炎 锐痛，持续时间不定，位置较低锐痛，持续时间不定，位置较低 有病毒感染史有病毒感染史 几种不同胸痛的特点几种不同胸痛的特点 疼痛特点疼痛特点 伴随症状伴随症状 肺栓塞肺栓塞 突发，锐痛，随吸气加重 外侧胸膜，巨大栓塞呈多中心 持续时间不定 单纯气胸单纯气胸 突发，锐痛，呈持续性，单侧 呼吸困难，紫绀，焦虑张力性气胸张力性气胸 突发，锐痛，呈持续性，单侧 呼吸困难，心慌，低血压肺炎肺炎 随咳嗽或活动加重，持续时间不定 发热，咳嗽，呼吸困难 肋软骨炎肋软骨炎 突发或渐进
10、疼痛，呈自限性 上呼吸道感染史 单侧，位于胸骨周围胸膜炎胸膜炎 锐痛，持续时间不定，位置较低锐痛，持续时间不定，位置较低 有病毒感染史有病毒感染史 几种不同胸痛的特点几种不同胸痛的特点 疼痛特点疼痛特点 伴随症状伴随症状 食管破裂食管破裂 性质严重，随着吞咽和颈部弯曲 发热，大汗淋漓，呼吸困难 而加重 休克 食管返流食管返流 持续性烧灼痛，饭后20-30分钟发生 烧心，返流，夜间咳嗽，反 时间较心绞痛长，以胸骨后为主 复吸气困难 可有放射痛 溃疡疾病溃疡疾病 餐后钝痛、烧灼，位于剑突下 发热，寒颤，呕吐带状疱疹带状疱疹 钝痛，烧灼痛，持续约4-7天，应激，病毒感染，免疫抑制 单侧，沿肋神经分布 精神因素 紧缩痛，持续30分钟或更长，疲劳，精神紧张 局部或左乳下心源性胸痛处理原则心源性胸痛处理原则 心绞痛心绞痛 药物治疗药物治疗 介入治疗介入治疗心源性胸痛处理原则心源性胸痛处理原则 急性心梗急性心梗 溶栓治疗溶栓治疗 紧急紧急 PCI 急诊急诊CABG 心源性胸痛处理原则心源性胸痛处理原则 主动脉夹层主动脉夹层 药物治疗 介入治疗 手术治疗 心源性胸痛处理原则心源性胸痛处理原则 神经官能症 安慰为主
