1、胸腔积液胸腔积液黄艳敏黄艳敏 Contents什么是胸腔积液什么是胸腔积液1胸腔积液形成机制及常见原因胸腔积液形成机制及常见原因2相关检查相关检查3胸腔闭式引流的护理及注意事项胸腔闭式引流的护理及注意事项52胸腔闭式引流的目的胸腔闭式引流的目的4 胸膜腔是一个位于肺和胸胸膜腔是一个位于肺和胸 壁之间的潜在腔隙壁之间的潜在腔隙胸膜腔示意图胸膜腔示意图1 1胸膜腔的生理特征胸膜腔的生理特征v负压，是胸膜腔的生理特征v正常平静呼吸时吸气压力为-0.8-1.0kpa（-8-10cmH2O）。v呼气时-0.3-0.5kpa(-3-5cmH2O)v胸膜腔负压是维持肺气体交换的重要条件。什么是胸腔积液胸腔积
2、液：胸腔积液：任何原因引起的胸膜腔内浆液产生过多及任何原因引起的胸膜腔内浆液产生过多及/或或吸收减少，导致的胸膜腔内液体异常积聚。正常人吸收减少，导致的胸膜腔内液体异常积聚。正常人胸膜腔内有胸膜腔内有3-15ml液体。液体。胸腔积液形成机制及常见原因胸腔积液形成机制及常见原因v1、胸膜毛细血管内静水压增高-漏出液v2、胸膜毛细血管壁通透性增加-渗出液v3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低-漏出液v4、壁层胸膜淋巴引流障碍-渗出液v5、损伤等所致胸腔内积液-血胸、脓胸、乳糜胸。胸腔积液的临床表现胸腔积液的临床表现v1、症状：呼吸困难、咳嗽、胸痛v结核性胸膜炎多见于青年人，恶性胸腔积液多见于中年以上v
3、2、体征：视诊胸廓饱满 触诊触觉语颤减弱 叩诊局部浊音 听诊呼吸音减弱或消失相关检查相关检查v1、诊断性胸穿和胸水检查：外观、细胞、病原体、肿瘤标志物、免疫学检查等v2、X线检查v3、超声检查v4、胸膜活检v5、胸腔镜或开胸活检v6、支气管镜。胸腔闭式引流的目的胸腔闭式引流的目的ABC维持胸腔内压力，促进肺的膨胀维持胸腔内压力，促进肺的膨胀引流胸腔内的积液、积气引流胸腔内的积液、积气,防止逆行感染防止逆行感染 维持纵膈的正常位置，平衡两侧的胸腔压力维持纵膈的正常位置，平衡两侧的胸腔压力血胸、脓胸、外伤或自发性气胸胸腔闭式引流的适应症胸腔闭式引流的适应症适应症适应症食管、气管、支气管瘘者开胸手术
4、者 胸腔闭式引流的禁忌症胸腔闭式引流的禁忌症结核性脓胸 禁忌症禁忌症胸腔闭式引流的原理胸腔闭式引流的原理 胸腔闭式引流是根据胸腔的生理特点设计的，依靠水封瓶中的液体，使胸腔与外界隔离。水位线水位线储液腔储液腔负压腔负压腔隔离腔隔离腔胸腔闭式引流的胸腔闭式引流的选择选择选择长度约100cm的橡胶管作为引流排液管：选择管径1.52.0cm的橡胶管作为排液管。排气管：选择管径1.0cm左右的橡胶管作为排气管。排气排气管管排液排液管管胸腔闭式引流的胸腔闭式引流的安置部位安置部位排气管一般置于锁骨中线第二肋间锁骨中线第二肋间排液管一般置于腋中线或腋后线第腋中线或腋后线第68肋间肋间脓胸常选在积液最低位积
5、液最低位更换胸腔闭式引流瓶的操作流程更换胸腔闭式引流瓶的操作流程v一、操作前准备v（1）操作前护士洗手、带口罩。v（2）评估患者并解释：评估患者病情、生命体征、胸腔引流情况。清醒患者需解释更换胸瓶的目的、方法、注意事项及配合要点。v（3）用物准备:止血钳2把 、生理盐水1瓶、胸腔闭式引流瓶一个、治疗巾一块、消毒用棉签及吉尔碘、无菌手套一个、无菌剪刀（或无菌刀片）一个、医用垃圾袋一个。更换胸腔闭式引流瓶的操作流程更换胸腔闭式引流瓶的操作流程v二、操作步骤v（1）备齐并检查用物v（2）协助患者取舒适体位，患者可取平卧位、坐位或半卧位。充分暴露胸管。v（3）检查引流管是否通畅、牢固、液面水柱波动情况
6、，记录引流瓶中引流液体的量，将医用垃圾套于旧瓶体上。v（4）在引流管连接处铺治疗巾。更换胸腔闭式引流瓶的操作流程更换胸腔闭式引流瓶的操作流程v（5）带手套、准备新胸瓶：将生理盐水500ml通过胸瓶中的小漏斗倒入胸瓶中,使胸瓶长管在液面以下2-3cm，将连接管的一端连着对应胸瓶中长管的圆孔处。连接管另一端准备连着患者的胸腔引流管，注意保持无菌，开启新胸瓶时勿触摸此端，可将此端暂时留于袋内，等连接时再拿出。由此处加生理盐水由此处加生理盐水此管保持在液面下此管保持在液面下2-3CM更换胸腔闭式引流瓶的操作流程更换胸腔闭式引流瓶的操作流程v（6）把准备好的新胸瓶放置妥善，连接管放在治疗巾上或另一人拿着
7、备用，注意勿触碰连接管前段。v（7）用两把止血钳双重将原引流管的前端夹闭。v（8）吉尔碘棉签消毒胸管接口处两遍范围5cm,带无菌手套，用无菌剪刀（无菌刀片）剪短胸管与旧胸瓶连接处,撤除旧胸瓶及管路放入医用垃圾袋内。更换胸腔闭式引流瓶的操作流程更换胸腔闭式引流瓶的操作流程v（9）再次用吉尔碘棉签由内向外消毒胸管接口处至上方3cm处，同样的方法消毒新胸瓶连接端，然后连接新胸瓶。v（10）松开止血钳，挤压引流管，观察引流管是否通畅、液面波动情况及病人的反应。v（11）将引流瓶妥善放置，保持引流瓶低于胸腔60-100厘米。放置水封瓶放置水封瓶的木盒子的木盒子60cm胸腔闭式引流的护理及注意事项胸腔闭式
8、引流的护理及注意事项v（1）术后患者若血压平稳，应取半卧位以利呼吸及引流。v（2）水封瓶应始终位于胸部以下，不可倒转;转运患者时应双钳夹管；下床活动时应低于膝关节，保持引流系统密闭，接头妥善固定。v（3）保持引流管长度适宜、翻身活动时防止受压、打折、扭曲、脱出。搬运病人中搬运病人中下床活动中下床活动中胸腔闭式引流的护理及注意事项胸腔闭式引流的护理及注意事项v（4）定时挤压引流管，每30-60min一次，以免关口被血凝块堵塞。v（5）观察引流管处伤口的情况。v（6）更换引流瓶时、应用止血钳夹闭引流管防止空气进入。注意保证引流管与引流瓶连接的牢固紧密、切勿漏气。操作是严格无菌操作。v（7）保持引流
9、管通畅、注意观察引流液的量、颜色、性质及水柱波动情况并做好记录。正常水柱上下波动46cm。引流液的观察引流液的观察量性状 水柱波动一度漏气：咳嗽时有气泡逸出一度漏气：咳嗽时有气泡逸出二度漏气：讲话或深呼吸时有气泡逸出二度漏气：讲话或深呼吸时有气泡逸出三度漏气：平静呼吸时有大量气泡逸出三度漏气：平静呼吸时有大量气泡逸出每小时每小时100ml100ml，持续，持续3 3小时，提示活动性出血小时，提示活动性出血鲜红色，提示有活动性出血鲜红色，提示有活动性出血胃内容物，提示有食管胃内容物，提示有食管-胃吻合瘘胃吻合瘘乳白色浑浊液体，提示为乳糜胸乳白色浑浊液体，提示为乳糜胸活动性出血活动性出血乳糜胸乳糜
10、胸正常胸引液正常胸引液胸腔闭式引流的护理及注意事项胸腔闭式引流的护理及注意事项v（8）每日更换水封瓶，做好标记，记录引流量，引流液500ml时应随时更换，若是一次性引流瓶无需每日更换。v（9）指导患者进行有效呼吸功能的锻炼。v（10）脱管处理：若引流管从胸腔脱出应立即用手捏闭伤口处的皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理；若引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。醒目醒目标识标识胶布胶布固定固定衔接处1衔接处2胸腔闭式引流的护理及注意事项胸腔闭式引流的护理及注意事项v（11）拔管指征：4872h后引流液明显减少且颜色变淡，24h引流液50
11、ml，脓液10ml，X线胸片显示肺膨胀良好、无漏气，患者无呼吸困难即可拔管。v（12）拔管后24小时内要密切观察患者有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、气胸、皮下气肿等。观察局部有无渗血、渗液，如有变化要及时报告医师处理。主主 要要 内内 容容护理查房分类及特点护理查房方法护理查房规范与流程护理查房质量的评价护理查房的方法与流程护理查房分类与特点护理查房分类为护理业务查房和护理行政查房，护理业务查房包括专科查房、个案查房、教学查房;护理行政查房包括护理管理查房、护理质量查房。护理三级查房者为责任护士(管床护士)、责任组长(主管护师)、高级护师查房(副高职称以上护师或护士长).护理业务查房方法:上级护
12、师在充分了解患者治疗及护理整体状况基础上，对责任护士的治疗护理进行指导调整，以保证患者获得最佳疗效与就医感受。护理专家、上级护师通过责任护士对患者病情、治疗、护理措施效果的报告，与患者及家属的交流、沟通经过综合整理分析，对下一步的护理方案进行讨论、分析、指导，以保证患者安全，有效、人文的治疗与护理，提高下级护士专科护理能力与水平，提高患者就医感受。护理业务查房的原则1 遵循护理查房跟着诊断走、跟着医嘱走的原则护理业务查房应依据医疗诊断与医师医嘱进行，护理措施都是为了使患者获得最好的疗效，使患者处于最好的身心状态，所以在护理业务查房中，要医护一体化，避免医护分离护理业务查房的原则2 以患者为中心
13、的原则护理业务查房的核心目的就是为患者解决问题，以团队形式传达医者对患者的重视与关怀，所以从服务礼仪到护患沟通都要遵循，以患者为中心，查房过程不要冷落患者及家属，全程中责任护士、查房者、全体医护都要体现出对患者的重视、尊重、关怀、沟通护理业务查房的原则3 查房是为了患者获得更有效治疗与护理通过责任护士对患者病情报告及治疗护理措施的实施，通过查房者与患者沟通交流，全面了解患者的基本信息及医疗护理措施落实的效果，对责任护士的护理提出指导及调整意见护理业务查房的原则4 这个过程是了解疗效、了解治疗护理措施落实是否得当，是业务指导的过程，而非质量检查的过程。避免将护理业务查房与护理质量检查混淆，避免只
14、评价不指导，避免只与责任护士对话不与患者沟通，避免只指导护士不对患者健康问题进行互动指导，特别要注意在不重视与患者沟通的情况下，就不可避免的说出对患者不恰当、不规范的查房语言，影响患者的感受。护理查房的规范与流程护理查房的规范与流程护理查房的规范与流程护理查房的规范与流程病例介绍床号：床号：3232床床姓名：姓名：XXXXXX性别：女性别：女年龄：年龄：4545岁岁职业：农民职业：农民主诉：发作性咳喘主诉：发作性咳喘3 3余年，加重余年，加重5 5天天诊断：支气管哮喘诊断：支气管哮喘讨论问题讨论问题夜间为什么反复哮喘发作？发作后如何处理？文献*学院学报*.12 *，*支气管哮喘夜间发作的原因分
15、析与护理干预支气管哮喘夜间发作原因分析生理因素。因为气管、支气管的平滑肌受副交感神经纤维的迷走神经支配，夜间迷走神经的作用占优势。加上夜间睡眠时平卧，膈肌上移，肺容积腔缩小，吸氧减少。正常睡眠时，亦伴有不同程度的乏氧，PaO2、Sa02明显低于白天，夜间咳嗽、咳痰反射减弱，气道阻力增加，使哮喘发作时临床症状重体温下降。正常睡眠时体温可下降1过敏原因素血药浓度降低护理干预环境保持避免与过敏原接触体位调整做好心理护理合理用药正确氧疗加强巡视观察加强生命体征的监测护理业务查房质量评价护理业务查房应制定有可操作的流程及指引，制定相应的质量标准，以使各级护士及查房者能获得同质化+个性化的查房指引及培训，
16、具体查房达到的质量标准可涵盖如下项护理业务查房质量评价(1)患者感受到重视及专业的护理服务。(2)责任护士了解患者，报告流畅符合患者实际并能互动。(3)查房者查体准确、患者及参与查房者获得信息及指导。(4)讨论交流问题与患者现存问题密切相关。(5)责任护士获得与本患者治疗护理有价值的指导。护理业务查房质量评价(6)查房者专业知识丰富，介绍前沿信息及调整护理措施符合治疗护理需要，充分展示高水平查房，很实用的指导。(7)整体查房体现人文、互动、医患协力攻克疾病。(8)责任护士报告病情熟练自然，能掌握护理重点及难点。(9)患者护理能得到医师参与指导，护士长、责任组长、高职称护士能充分发挥作用，低年资护士能获得指导及成长。
