1、颅脑损伤基础与临床定义u颅脑损伤（traumatic brain injury,TBI）是由于创伤所致的脑部损伤，导致意识丧失、记忆缺失及神经功能障碍，是青年人因创伤致死的重要原因之一。病因u火器伤、利器伤、爆炸伤、工事或建筑倒塌的撞、压伤，交通事故、工伤、运动损伤、跌倒u车祸是美国最常见的颅脑损伤原因，占49%。流行病学l我国80年代颅脑损伤的患病率783.3/10万人口，仅次于脑血管病。在美国，因颅脑损伤导致死亡或住院治疗者，约为180220/10万人口，每年有50万新病例，每年约有8万人死于颅脑损伤。轻度 中度 重度死亡率 0%7%58%致残率 10%66%100%l颅脑损伤占全身各处损
2、伤的10%20%，仅次于四肢伤，但死亡率居首位。自然病程u成年患者：伤后6个月内开始恢复，然后继续较小进步与逐步适应，一般需2年左右功能渐稳定。u儿童患者：预后通常较好，即使损伤严重也可在短期内恢复良好，继续进步和好转的时间也较长。原发性脑损伤1、脑震荡u临床表现：受伤时出现短暂的意识障碍，一般不超过半小时，清醒后有不同程度的逆行性和顺行性遗忘u程度：伤后记忆丧失的时间长短是判断损伤程度的最好标准u检查：神经系统检查、脑脊液检查、CT检查颅内无异常发现原发性脑损伤2、弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）u病因：惯性力所致的弥漫性脑损伤，造成脑白质广泛性轴索损伤u
3、部位：大脑半球、胼胝体、小脑或脑干u临床表现：持续昏迷，没有颅内占位或缺血性损害原发性脑损伤3、脑挫裂伤（cerebral contusion）u病因：外力作用形成的软脑膜完整而脑皮质浅层的出血和（或）挫碎u部位：好发于额叶和颞叶，往往合并硬膜下血肿和外伤性蛛网膜下腔出血u病理：继发性改变脑水肿和血肿形成u临床表现：意识障碍、与损伤部位相关的局灶症状和体征、颅内压增高的表现与脑病等原发性脑损伤4、原发性脑干损伤（primarybrainsteminjury）u病因：占重型颅脑损伤的7%10%，由于脑干是感觉和运动纤维的传导通路及心血管中枢、呼吸中枢的所在部位，伤后症状常较严重，死亡率高。u特点
4、：症状和体征在损伤当时即出现，不伴有颅内压增高的表现，常合并有弥漫性脑损伤u临床表现：伤后程度较深的昏迷，有脑干损伤的症状和体征（呼吸循环紊乱）继发性脑损伤1、颅内血肿u硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿u可引起颅内压增高而导致脑病。临床表现1、脑振荡综合征u意识丧失：短暂出现，分钟内恢复。醒后对受伤当时情景和伤前片刻情况不能回忆u伴发症状：头痛、呕吐、眩晕、易激惹、情绪不稳、缺乏自信、注意涣散、植物神经症状如皮肤苍白，冷汗，血压下降，脉搏缓慢，呼吸浅慢等。2、脑外伤所致昏迷u昏迷：久暂不一，昏迷至恢复清醒过程中间可有昏睡，浑浊，谵妄等u意识障碍：时轻时重呈波动性3、脑外伤所致谵妄u谵妄：一般由
5、昏迷或昏睡转来。有些病人在谵妄时的行为反映病前职业特点u攻击行为：许多病人表现抵抗，吵闹，不合作，另一些更具攻击性。有恐怖性幻视，严重的病人可有混乱性兴奋，甚至强烈冲动性暴力行为u谵妄可被蒙眬和梦样状态等其他意识障碍所代替4、脑外伤所致遗忘综合征u遗忘：虚构，易激惹，其持续时间比酒精中毒性遗忘综合征要短5、脑外伤所致硬膜下血肿u头痛和嗜睡：受伤后很快发生，常见。偶尔伴有谵妄性运动性兴奋，约半数病人有视乳头水肿。u慢性硬膜下血肿特点：嗜睡，迟钝，记忆减退，严重者出现全面性痴呆症状，部分病人脑脊液压力轻度升高，蛋白定量增加，外观呈黄色检查lX线平片：判断骨折、颅缝分离、颅内积气、颅内异物。lCT：
6、显示血肿、挫伤、水肿的存在及范围，也可看到骨折、积气等，必要时可多次动态扫描，以追踪病情变化。但后颅窝部位常有伪影干扰，显像欠佳。lMRI：急性期极少使用，但如后颅窝病变在CT显示不佳时要考虑应用。对颅内软组织结构显像优于CT，可用在病情稳定后判断受伤范围和估计预后。l腰穿：测定颅内压和化验脑脊液，伴有蛛网膜下腔出血时可以通过腰穿释放血性脑脊液，同时又是一种重要的治疗手段。l其他：脑血管造影、超声波、脑电图、放射性核素成像等意义不大，很少直接用于颅脑损伤的诊断。脑损伤的处理l原发性脑损伤：病情观察，对已产生的昏迷、高热等病症护理和对症治疗，预防并发症，以避免对脑组织和机体进一步危害l继发性脑损
7、伤：着重脑疝的预防和早期发现，特别是颅内血肿的早期发现和处理，以争取良好的疗效脑损伤的处理1、病情观察l意识、瞳孔、神经系体征、生命体征、其他l动态的病情观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的重要手段，目的是为了旱期发现脑病、判断疗效及调整治疗方案l有条件可检测CT检查、颅内压及脑诱发电位检查等脑损伤的处理2、昏迷病人的护理与治疗l保证呼吸道通畅，积极防治呼吸道感染l保证营养支持，提高机体的免疫力及修复能力l早期防治脑水肿、及时解除颅内压增高是促苏醒治疗的关键l注意防治压疮，坚持定期翻身拍背l严格无菌导尿，防治尿路感染脑损伤的处理3、脱水治疗：20%甘露醇、速尿、白蛋白等4、手术治疗l开放性脑损伤：
8、原则上应尽旱行清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。l闭合性脑损伤：其手术主要是针对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑病，其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害。脑损伤的处理5、并发症的防治l高热：抗生素、物理降温、冬眠疗法l躁动：找出原因作相应处理后，再考虑给予抗生素l蛛网膜下腔出血：有头痛、发热及颈强直等表现，可给予解热镇痛药对症处理。伤后2-3天当病情趋于稳定后，为解除头痛可每日或隔日行腰椎穿刺，放出适量血性脑脊液，直至脑脊液清亮为止。脑损伤的处理4、继发性癫痫：苯妥英钠、地西泮5、消化道出血：停用激素，予止血、制酸剂、收缩胃粘膜药，奥美拉唑，严重者需抗休克治疗6、尿崩：给予垂体
9、后叶素，监测尿量、电解质情况7、急性神经源性肺水肿：取头胸稍高位以减小回心血量；气管切开，保持呼吸道通畅，必要时用呼吸机辅助呼吸，行呼吸终末正压换气。可给予吠塞米40mg、地塞米松10mg、毛花茸C 0.4mg加入50%葡萄糖40ml中静脉注射，以增加心输出量、改善肺循环和减轻肺水肿。康复评定l功能障碍：运动、言语、认知（记忆、思维等），特定功能障碍的类型与损害的严重程度、损伤的性质及治疗情况有关 康复评定l常见认知损害：注意力及觉醒、记忆、感觉及知觉、语言及交流、情绪、智力及行为等，但认知功能障碍在中重度颅脑损伤患者中均可见到1.损伤严重程度评定l格拉斯哥昏迷量表（GCS）l盖尔维斯顿定向力
10、及记忆遗忘检查（GOAT）lHalstead-Reitan成套神经心理学测验（HRB）l严重程度的综合评定2.功能预后评定l格拉斯哥预后量表l残疾分级量表：用于中度和重度残疾的颅脑损伤，目的是评定功能状态及其随时间的变化。残疾分级量表包括6项内容，前3项反映唤醒、觉醒和反应能力，第4项反映自理生活方面的认知能力，第5项反映生活独立水平，第6项反映心理社会适应力。l综合评定量表3.认知功能评定1、失认症评定：失认症是对事物、人体认识能力的丧失，包括视觉、听觉、触觉及对身体部位认识能力的丧失l单侧忽略：Albert划杠测验；字母删除试验（Diner测验）高声朗读测验；平分直线测验l疾病失认l视觉失
11、认lGerstmam综合征：包括左右失定向、手指失认、失写和失算四种症状认知功能评定2.失用症评定l结构性失用l运动失用l穿衣失用l意念性失用l意念运动性失用3.认知功能评定l记忆评定：韦氏记忆量表(Wechsler memory scale,WMS)机械记忆视觉再生规律记忆l注意评定：视跟踪和辨别数和词的辨认l思维评定l严重认知障碍评定：简明精神状态检查（MMSE）l认知障碍的成套测验：HRB神经心理成套测验、LOTCA认知功能的成套测验l认知功能障碍严重程度的分级4.情绪和行为评定1、情绪障碍评定：l抑郁：汉米尔顿抑郁量表（HDS）l焦虑：焦虑自评量表（SAS）2、行为障碍的评定l发作性失
12、控：往往是额叶内部损伤的结果l负性行为障碍：常为额叶和脑干部位受损的结果l额叶攻击行为：又称脱抑制攻击行为，额叶受损引起康复治疗1、急性期的治疗l临床处理：稳定生命体征、改善脑循环、支持疗法以及预防并发症l康复目标：尽可能排除影响意识恢复的因素，防治各种并发症，包括肢体挛缩、压疮、肺部感染、尿路感染、营养不良、静脉血栓等。采用综合促醒治疗，除药物以外，给予各种感觉刺激以促进意识的恢复康复治疗2、恢复期的治疗l物理疗法：神经肌肉促进技术、肌牵张技术、改善肌力的训练、改善关节活动范围训练、平衡训练、步态训练、日常生活活动训练l理疗：电疗法、光疗法、磁疗法、冷疗法等l作业疗法l辅具应用l言语认知康复
13、治疗认知障碍康复治疗1、单侧忽略训练l不断提醒患者集中注意其忽略的一侧l站在忽略侧与患者谈话和训练l对忽略侧提供触摸、拍打、挤压、擦刷、冰刺激等感觉刺激l将患者所需物品放置在忽略侧，要求其用健手越过中线去拿l鼓励患侧上下肢主动参与翻身l在忽略侧放置色彩鲜艳的物品提醒其对患侧的注意认知障碍康复治疗2、视觉失认训练l颜色失认：用各种颜色的图片和拼板，先让患者进行辨认、学习，然后进行颜色匹配和拼出不同的图案，反复训练。l面容失认：先用亲人的照片，让患者反复看，然后把亲人的照片混放在几张无关的照片中，让患者辨认亲人的照片。l方向失认：让患者自己画钟面、房屋，或在市区路线图上画出回家路线等。l结构失认：
14、让患者按治疗师要求用火柴、积木、拼板等构成不同图案。如用彩色积木拼图，治疗师向患者演示拼积木图案，然后要求患者按其排列顺序拼积木，正确后可加大难度。认知障碍康复治疗3、Gerstmam综合征训练l左右失认：反复辨认身体的左方或右方，接着辨认左方或右方的物体。左右辨认训练可贯穿于运动训练、作业训练及日常生活中。l手指失认：给患者手指以触觉刺激，让其说出该手指的名称，反复在不同的手指上进行。l失读：让患者按自动语序，辨认和读出数字，让患者阅读短句、短文，给予提示，帮助理解意义。l失写：辅助患者书写并告知所写材料的意义，着重训练健手书写。认知障碍康复治疗4、失用症训练l在训练时先选用分解动作，逐步将
15、分解动作连贯结合。l对难度大的动作加强重复性训练。l先做粗大动作，再逐步练习精细运动技能。l如训练患者完成刷牙动作，可将刷牙动作分解，示范给患者看，然后提示患者一步一步完成。l也可将牙刷放在患者手中，通过触觉提示完成一系列刷牙动作。反复练习，改善后可逐步减少暗示、提醒等。认知障碍康复治疗5、记忆训练l记忆训练课：记忆训练课由四部分组成，小组成员先报告家庭作业，然后讨论所经历的实际记忆问题，介绍一个新的和切实可行的记忆策略，课程结束时，介绍与家务有关的作业。l记忆策略训练：姓名和面容记忆单词记忆法日常生活活动记忆。l记忆辅助无帮助记忆法：日记本时间表地图闹钟、手表、各种电子辅助物记忆提示工具（包
16、括清单、标签、记号、提示等）。认知障碍康复治疗6、注意力训练l猜测游戏l删除游戏l时间感l数目顺序 l代币法中医康复疗法1）针刺疗法2）推拿疗法3）气功疗法4）中药疗法康复护理1、康复护理观察l(1)首先观察患者的精神状态，如抑郁、焦虑、狂乱行为、淡漠、嗜睡等，以便对症处理，同时注意观察生命体征的变化。l(2)对言语障碍的患者，要注意体态语言、手势、眼神的理解，满足其需要。注意饮食护理以及药物的副作用。l(3)注意观察认知功能的障碍，如记忆、思维、注意力、理解力、复杂操作能力等，提供信息，以便制定合理的训练计划。康复护理l(4)掌握患者运动障碍的程度及应用辅助器具的能力，给予必要的生活护理，防
17、止发生意外。l(5)感觉功能障碍的患者，应注意观察其温度觉、触觉、痛觉及实体觉的反应程度，加强皮肤护理，防止压疮、烫伤、冻伤。l(6)定期对患者进行全面的功能评定，应注意其有无癫痫的发作并做好防范。康复护理2、一般护理l（1）体位排痰护理l（2）皮肤护理l（3）家庭康复指导：早期诊断，早期治疗综合康复，持之以恒家庭参与，协作进行康复护理3、功能康复护理l（1）吞咽障碍：康复护理及训练对有意识障碍的患者先采用非经日摄取营养的方法，同时预防颈的伸展位挛缩，等待恢复。一旦意识清楚，能听从指示，病情不再加重，且全身情况稳定时，可试进糊状食物、水和成形食物。吞咽功能障碍的康复训练包括进食体位、食物的选择、咽部刺激及日腔、颜面及舌的运动训练等。l（2）构音障碍：构音器官运动功能训练和发音训练
