1、膜性肾病诊治分享（优选）膜性肾病诊治分享（优选）膜性肾病诊治分享病历摘要病历摘要 患者患者3 3月余前因双下肢水肿至当地医院就诊，检查发月余前因双下肢水肿至当地医院就诊，检查发现总蛋白现总蛋白59.2g/L59.2g/L，白蛋白，白蛋白27.39g/L27.39g/L，血肌酐，血肌酐225.1mol/L225.1mol/L，血红蛋白，血红蛋白103g/L103g/L，尿蛋白，尿蛋白4+4+，2424小时小时尿蛋白定量尿蛋白定量6.391g6.391g（尿量（尿量900ml900ml）双肾）双肾B B超示左肾超示左肾11011047mm47mm，右肾，右肾11111140mm40mm 无明显关节
2、疼痛、皮疹、皮肤紫癜、发热、尿路刺激、无明显关节疼痛、皮疹、皮肤紫癜、发热、尿路刺激、口干、眼干等伴随症状。口干、眼干等伴随症状。外院给予强的松外院给予强的松60mg口服口服qd，辅以补钙、护胃等治疗，辅以补钙、护胃等治疗，3周后症状无明显改善后患者自行停药后转诊疗我院。周后症状无明显改善后患者自行停药后转诊疗我院。患病以来，精神状态稍差，食欲可，尿量较前减患病以来，精神状态稍差，食欲可，尿量较前减少，每日约少，每日约6006001000ml1000ml，近，近2 2月体重增长近月体重增长近1010公公斤，大便正常，睡眠无异常斤，大便正常，睡眠无异常 BP 142/69mmHgBP 142/6
3、9mmHg 否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。等传染病史。无有毒物、化学性物质接触史。无有毒物、化学性物质接触史。抽烟抽烟20余年，每日约余年，每日约78支，无饮酒。支，无饮酒。已婚，育有已婚，育有1子。子。实验室检查实验室检查 血常规血常规WBC 6.56WBC 6.56109/L109/L，N 72.8%N 72.8%，Hb 105g/LHb 105g/L，PLT PLT 3873871012/L1012/L 尿常规蛋白尿常规蛋白 3+3+，潜血，潜血 3+3+粪粪OBOB隐血阴性隐血阴性 凝血功能凝血功能P
4、TPT（凝血酶原）（凝血酶原）15.5s 15.5s，APTT 49.6sAPTT 49.6s，TT TT（凝（凝血酶）血酶）15.0s 15.0s，Fib 3.6g/LFib 3.6g/L，INR1.27INR1.27，DDimer DDimer 3620g/L3620g/L。肝功能肝功能TP 57 g/LTP 57 g/L，Alb 28g/LAlb 28g/L。肾功能肾功能BUN 11.81 mmol/LBUN 11.81 mmol/L，Scr 241.3mol/LScr 241.3mol/L，UA 391.3mol/L UA 391.3mol/L。电解质正常。电解质正常。血脂甘油三酯血脂
5、甘油三酯 1.06mmol/L 1.06mmol/L、LDL 1.9mmol/LLDL 1.9mmol/L、HDL 0.84mmol/L HDL 0.84mmol/L。2424小时尿蛋白定量尿量小时尿蛋白定量尿量0.8L0.8L，5155mg/24h5155mg/24h。实验室检查实验室检查钙拮抗剂降血压、辅助ACEI降尿蛋白66(2004),pp.大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症、水肿；（优选）膜性肾病诊治分享66(2004),pp.如果采用6个月的糖皮质激素/烷化剂方案作为初始治疗，建议仅重复此方案一次，治疗复发（2B）地塞米松 Dexamethasone免疫球蛋白IgG 12.肾功能突
6、然恶化低血容量初始治疗期，规律监测CNI的血药浓度，若治疗中出现无法解释的Scr升高（20%）则检查CNI血药浓度（未分级）低危患者通常不用免疫抑制剂高血压 13%55%8%，Hb 105g/L，PLT 3871012/L无明显关节疼痛、皮疹、皮肤紫癜、发热、尿路刺激、口干、眼干等伴随症状。泼尼松 Prednisone约40%的IMN患者1015年后将最终发展至ESRD2 umol/L）或肾萎缩，蛋白尿8g/24hC6甲基化 迅速起效乙肝全阴。乙肝全阴。肿瘤及自身免疫标志物正常。肿瘤及自身免疫标志物正常。免疫球蛋白免疫球蛋白IgG 12.1g/LIgG 12.1g/L，IgA 3.26g/LI
7、gA 3.26g/L，IgM 0.655g/LIgM 0.655g/L，C3 0.82g/LC3 0.82g/L、C4 0.33g/LC4 0.33g/L抗抗“O O”129 IU/ml129 IU/mlRF 10.1 IU/mlRF100个，予尖吻蝮蛇血个，予尖吻蝮蛇血凝酶、凝酶、K1 4天天 肾脏彩超未见血肿肾脏彩超未见血肿 D二聚体二聚体6440ng/ml APTT 46.8 FIB 2.89 INR 1.24 PT 15.2 2013-05-19至至2013-05-22低分子肝素低分子肝素5K qd2013-05-22至至2013-06-02 低分子肝素低分子肝素 5K q125.31
8、 D-聚体 2480ng/ml，APTT37,FIB 1.27，后期随访后期随访治疗前治疗前治疗后治疗后2 2周周治疗后治疗后4 4周周治疗后治疗后2 2月月治疗后治疗后2.52.5月月24h24h尿蛋白定量尿蛋白定量6.3916.391尿微量白蛋白尿微量白蛋白/肌酐肌酐7946794637913791298429843810381025842584血肌酐血肌酐22522512412489.989.9110.4110.4111.7111.7血清白蛋白血清白蛋白2727303034.3934.3937373636尿量尿量0.90.91.61.61.51.51.81.81.71.7文 献 复 习定
9、定 义义膜性肾病膜性肾病(membranous nephropathy,MN)(membranous nephropathy,MN)临床以无症状蛋白尿或肾病综合症为主要表现；临床以无症状蛋白尿或肾病综合症为主要表现；病理上以肾小球基底膜上皮下弥漫的免疫复合物病理上以肾小球基底膜上皮下弥漫的免疫复合物沉积伴基底膜增厚为特点的一组疾病；沉积伴基底膜增厚为特点的一组疾病；膜性肾病是导致膜性肾病是导致ESRDESRD常见的肾小球疾病之一。常见的肾小球疾病之一。流行病学流行病学Analysis based on 13,519 renal biopsies.LEI-SHI LI.Kidney Intern
10、ational,Vol.66(2004),pp.920923流行病学流行病学随着随着FSGSFSGS的增加，有报道第二的增加，有报道第二临床表现临床表现 肾病综合征肾病综合征 70%80%高血压高血压 13%55%肾静脉血栓形成肾静脉血栓形成4%52%，腰痛，腰痛 血尿、肾功能异常血尿、肾功能异常 肾功能突然恶化低血容量肾功能突然恶化低血容量 肾静脉血栓形成肾静脉血栓形成发病机制发病机制 上皮下免疫复合物的形上皮下免疫复合物的形成成 补体激活补体激活 C5b9C5b9膜攻击复合物形成膜攻击复合物形成 足细胞受损及病理改变足细胞受损及病理改变继发性继发性MN临床特点临床特点 60岁患者肿瘤引起岁
11、患者肿瘤引起MN的机率是年轻患者的的机率是年轻患者的3倍，倍，以肺癌为最常见以肺癌为最常见 亚洲国家乙肝引起的亚洲国家乙肝引起的MN较常见较常见 SLE引起的引起的MN以女性多见以女性多见 药物引起的药物引起的MN以以NSAID、金制剂、青霉胺常见、金制剂、青霉胺常见继发性继发性MN的病理特点的病理特点 肿瘤引起的肿瘤引起的MN免疫复合物以免疫复合物以IgG1、IgG2为主，且外为主，且外周有炎性细胞浸润周有炎性细胞浸润 肾小球基底膜电子致密物大小不均、分布不规则，且肾小球基底膜电子致密物大小不均、分布不规则，且肾小球基底膜、内皮下及系膜区亦可见电子致密物沉肾小球基底膜、内皮下及系膜区亦可见电
12、子致密物沉积积 SLE常见满堂亮常见满堂亮 乙肝相关乙肝相关MN常见病毒相关抗原沉积常见病毒相关抗原沉积膜性肾病自然病程膜性肾病自然病程蛋白尿持续蛋白尿持续肾功能稳定肾功能稳定1/31/31/3自发缓解自发缓解进行性发展进行性发展肾功能不全肾功能不全IMNIMN患者危险分级及治疗患者危险分级及治疗 低度危险患者肾功能正常，低度危险患者肾功能正常，6个月内蛋白尿个月内蛋白尿4g/24h 治疗治疗ACEI,ARB 随访肾功能、血压、蛋白尿、评估危险度随访肾功能、血压、蛋白尿、评估危险度 中度危险患者肾功能正常，中度危险患者肾功能正常，6个月内蛋白尿个月内蛋白尿4g/24h但但8g/24h 治疗激素
13、治疗激素+细胞毒药物或细胞毒药物或CsA 高度危险患者肾功能不全（高度危险患者肾功能不全（SCr265.2 umol/L）或肾）或肾萎缩，蛋白尿萎缩，蛋白尿8g/24h 治疗视情应用免疫抑制剂，非透析疗法治疗视情应用免疫抑制剂，非透析疗法低危患者通常不用免疫抑制剂IMN患者危险分级及治疗对所有患者均采取对症治疗建议选用环磷酰胺而非本丁酸氮芥作为初始治疗（2B）初始治疗期，规律监测CNI的血药浓度，若治疗中出现无法解释的Scr升高（20%）则检查CNI血药浓度（未分级）C6甲基化 迅速起效免疫球蛋白IgG 12.391g（尿量900ml）双肾B超示左肾11047mm，右肾11140mm高脂血症甘
14、油三酯增高为主选用贝特类，胆固醇增高为主者选用他汀类8%，Hb 105g/L，PLT 3871012/L药物引起的MN以NSAID、金制剂、青霉胺常见钙拮抗剂降血压、辅助ACEI降尿蛋白治疗ACEI,ARB655g/L，C3 0.盐皮质激素活性减弱双肾B超双肾形态正常，右10946mm，左11041mm；双肾B超双肾形态正常，右10946mm，左11041mm；IMN初始治疗的替代方案CNIs肌肉毒性少实质回声稍增强，皮髓质界线清晰，肾盂无分离。Kidney International,Vol.因为因为IMN有自发缓解倾向；有自发缓解倾向；蛋白尿蛋白尿3.5g/d，近一半发生肾衰竭，近一半发生
15、肾衰竭 免疫抑制剂使用不当有严重副作用免疫抑制剂使用不当有严重副作用因此，何时治疗如何治疗一直存在争议因此，何时治疗如何治疗一直存在争议Lai KN Kidey Int，2007；71-84；目前治疗共识目前治疗共识 低危患者通常不用免疫抑制剂低危患者通常不用免疫抑制剂 中危和高危患者常需免疫抑制治疗，常用细胞毒药物中危和高危患者常需免疫抑制治疗，常用细胞毒药物或或CsA联合激素联合激素 肾功能损坏或合并并发症需要立即治疗肾功能损坏或合并并发症需要立即治疗 对所有患者均采取对症治疗对所有患者均采取对症治疗IMN对症治疗对症治疗1.饮食饮食 蛋白质的摄入限制蛋白质的摄入限制,能否提高缓解率还未得
16、到证实能否提高缓解率还未得到证实2.降压降压ACEI和和ARB类药物类药物 降低蛋白尿，保护肾功能降低蛋白尿，保护肾功能钙拮抗剂降血压、辅助钙拮抗剂降血压、辅助ACEI降尿蛋白降尿蛋白血压控制目标血压控制目标 12570 mmHgIMN并发症治疗并发症治疗 高脂血症甘油三酯增高为主选用贝特类，胆固醇增高脂血症甘油三酯增高为主选用贝特类，胆固醇增高为主者选用他汀类高为主者选用他汀类 血栓形成及栓塞血浆白蛋白血栓形成及栓塞血浆白蛋白20%）则检查）则检查CNI血药浓度（未分级）血药浓度（未分级）不推荐或不建议作为不推荐或不建议作为IMN初始治疗的方案初始治疗的方案推荐糖皮质激素不能单独用于推荐糖皮
17、质激素不能单独用于IMN初始治疗（初始治疗（1B）建议建议MMF不单独用于不单独用于IMN的初始治疗（的初始治疗（2C）建议在建议在IMN的初始治疗中不使用利妥昔单抗（的初始治疗中不使用利妥昔单抗（2D）建议在建议在IMN的初始治疗中不使用的初始治疗中不使用ACTH（促肾上腺皮质激素）（2C）推荐方案治疗无效的推荐方案治疗无效的IMN 建议对以烷化剂为基础治疗无效的初始建议对以烷化剂为基础治疗无效的初始IMN,给予一种给予一种CNI治疗（治疗（2C）建议对于以建议对于以CNI为基础治疗无效的初始为基础治疗无效的初始IMN，给予一种，给予一种烷化剂治疗（烷化剂治疗（2C）IMN肾病综合征复发的治
18、疗肾病综合征复发的治疗 IMN肾病综合征复发的病人，建议采用原先达到缓解肾病综合征复发的病人，建议采用原先达到缓解的方案治疗（的方案治疗（2D）如果采用如果采用6个月的糖皮质激素个月的糖皮质激素/烷化剂方案作为初始治烷化剂方案作为初始治疗，建议仅重复此方案一次，治疗复发（疗，建议仅重复此方案一次，治疗复发（2B）IMN的预防性抗凝治疗的预防性抗凝治疗 建议伴肾病综合征的建议伴肾病综合征的IMN病人，如血清白蛋白显著病人，如血清白蛋白显著降低（降低（20%）则检查CNI血药浓度（未分级）C5b9膜攻击复合物形成双肾B超双肾形态正常，右10946mm，左11041mm；IMN肾病综合征复发的病人，
19、建议采用原先达到缓解的方案治疗（2D）C9引入F，C6引入-CH3，抗炎强、水盐代谢弱蛋白质的摄入限制,能否提高缓解率还未得到证实临床以无症状蛋白尿或肾病综合症为主要表现；初始治疗期，规律监测CNI的血药浓度，若治疗中出现无法解释的Scr升高（20%）则检查CNI血药浓度（未分级）肾上腺皮质激素类药物肾上腺皮质激素类药物 ADRENOCORTICOSTEROIDS来源来源球状带球状带束状带束状带网状带网状带性激素性激素糖皮质激素糖皮质激素氢化可的松氢化可的松盐皮质激素盐皮质激素醛固酮醛固酮 内源性内源性 可的松可的松 Cortisone 氢化可的松氢化可的松Hydrocortisone 外源性
20、外源性 泼尼松泼尼松 Prednisone 泼尼松龙泼尼松龙 Prednisolone 甲泼尼龙甲泼尼龙 Methylprednisolone 倍他米松倍他米松 Betamethasone 地塞米松地塞米松 Dexamethasone全身用糖皮质激素常用药物全身用糖皮质激素常用药物基本结构基本结构ORCCH2OHO123451119876910121314181716152021为共同结构为共同结构ABCDC1-2为双键为双键时抗炎及糖时抗炎及糖代谢作用强代谢作用强C9引入引入F，C6引入引入-CH3，抗，抗炎强、水盐代炎强、水盐代谢弱谢弱1)共同的有共同的有C3酮基，酮基，C20的羰基，的羰
21、基，4-5的双键，的双键，C17的的 羟基；盐皮质素羟基；盐皮质素C17位位上无羟基上无羟基 2)C11上为酮基的属前体物，经肝还原上为酮基的属前体物，经肝还原转化才具活性；转化才具活性；甾体化合物具有一个母甾体化合物具有一个母核（核（A A、B B、C C、D D），这），这个母核像个母核像“田田”字，并字，并且在且在C10C10和和C13C13处各有一处各有一个甲基（角甲基），在个甲基（角甲基），在C17C17处有一侧链，这样处有一侧链，这样在母核上的三个侧链像在母核上的三个侧链像“巛巛”字字 甲泼尼龙的分子结构特点及意义C1=C2双键增加抗炎活性 盐皮质激素活性减弱 糖皮质激素活性增加C6甲基化 迅速起效 C9未氟化 HPA轴抑制弱 肌肉毒性少C11羟基化 无需肝脏转化化，减 轻肝脏负担HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3作作 用用 机机 制制l 基因组效应基因组效应l 非基因组效应非基因组效应l 总效应总效应该机制起效需数小该机制起效需数小时至数天时间时至数天时间不同糖皮质激素之间的区别不同糖皮质激素之间的区别
