1、孙春华主要内容主要内容病例资料病例资料疾病知识疾病知识护理措施护理措施病例资料病例资料v9床，张昆，女，床，张昆，女，34岁岁v主诉：主诉：反复头痛反复头痛10余年，加重伴四肢不自主抖动余年，加重伴四肢不自主抖动3天天v现病史：现病史：患者患者10余年前无明显诱因出现头痛，每月余年前无明显诱因出现头痛，每月发作数次，自服发作数次，自服“氨酚烷胺氨酚烷胺”能缓解。能缓解。3天前疼痛又天前疼痛又加重，恶心，呕吐数次，在当地肌注安痛定、胃复加重，恶心，呕吐数次，在当地肌注安痛定、胃复安后疼痛减轻，但患者出现四肢不自主抖动，睡眠安后疼痛减轻，但患者出现四肢不自主抖动，睡眠时不减轻，无抽搐及二便失禁，无
2、意识障碍，来我时不减轻，无抽搐及二便失禁，无意识障碍，来我院急诊室用院急诊室用东莨菪碱东莨菪碱、奥拉西坦等药物治疗、奥拉西坦等药物治疗2天，效天，效果欠佳，为进一步诊治于果欠佳，为进一步诊治于2014.5.21收入病房。收入病房。病例资料病例资料 查体：查体：神志清，精神差，入院体温：神志清，精神差，入院体温：37.7、脉搏、脉搏：90次次/分、呼吸：分、呼吸：21次次/分、血压：分、血压：133/71mmHg。计算力、记忆力、定向力正。计算力、记忆力、定向力正常，查体欠合作，四肢肌力、肌张力正常，四肢常，查体欠合作，四肢肌力、肌张力正常，四肢不自主抖动，双侧巴氏征（不自主抖动，双侧巴氏征（-
3、）。）。既往有头痛病史，有消化道疾病曾多次应用既往有头痛病史，有消化道疾病曾多次应用胃复胃复安安治疗治疗v入院诊断入院诊断：1、药源性锥体外系反应、药源性锥体外系反应 2、头痛、头痛 入院后给予二级护理、普通饮食。入院后给予二级护理、普通饮食。并给予倍清并给予倍清星、忆备舒、赛升、星、忆备舒、赛升、氯硝西泮氯硝西泮等药物治疗。住院等药物治疗。住院6天，病情好转，四肢抖动减轻，今日出院。天，病情好转，四肢抖动减轻，今日出院。疾病知识疾病知识v广义概念：广义概念：包括锥体系以外的所有运动神经核和运动神经包括锥体系以外的所有运动神经核和运动神经传导束。传导束。v狭义概念：狭义概念：锥体外系包括基底节
4、（尾状核、壳核、苍白球锥体外系包括基底节（尾状核、壳核、苍白球）和脑脚核（红核、黑质、丘脑底核）和脑脚核（红核、黑质、丘脑底核-Luys核、核、网状结构）两大部分。网状结构）两大部分。问题1：什么是锥体外系？疾病知识疾病知识v调节肌张力，协调肌肉运动；调节肌张力，协调肌肉运动；v维持和调整体态姿势；维持和调整体态姿势；v担负半自动的刻板动作及反射性动作（摆臂等协担负半自动的刻板动作及反射性动作（摆臂等协调动作、表情运动、防御反应、饮食动作等）调动作、表情运动、防御反应、饮食动作等）v锥体外系和锥体系协同作用，才能完成对动作的锥体外系和锥体系协同作用，才能完成对动作的控制；锥体外系对锥体系有一定
5、依赖性，如走路控制；锥体外系对锥体系有一定依赖性，如走路时摆臂的习惯性动作，需要在锥体系发动起来后时摆臂的习惯性动作，需要在锥体系发动起来后，再在锥体外系的管理下完成。，再在锥体外系的管理下完成。问题2：锥体外系的功能是什么？疾病知识疾病知识v锥体外系功能有赖于其调控中枢（黑质一纹状体锥体外系功能有赖于其调控中枢（黑质一纹状体多巴胺受体）的神经递质多巴胺（多巴胺受体）的神经递质多巴胺（DA DA）和乙酰）和乙酰胆碱的动态平衡。当胆碱的动态平衡。当DA DA 减少或乙酰胆碱相对增减少或乙酰胆碱相对增多时，则可出现胆碱能神经亢进的症状多时，则可出现胆碱能神经亢进的症状问题3：发病机制是什么呢？DA
6、ACh疾病知识疾病知识v药源性锥体外系反应的发生与给药剂量、疗程和药源性锥体外系反应的发生与给药剂量、疗程和个体因素有关个体因素有关,主要表现主要表现:v(1)帕金森综合征。可见肌张力升高、面容呆板帕金森综合征。可见肌张力升高、面容呆板、动作迟缓、肌肉震颤和流涎等、动作迟缓、肌肉震颤和流涎等;v(2)静坐不能。可见坐立不安、反复徘徊静坐不能。可见坐立不安、反复徘徊;v(3)急性肌张力障碍。多发生于用药后急性肌张力障碍。多发生于用药后1d5d,可见舌、面、颈及背部肌肉痉挛可见舌、面、颈及背部肌肉痉挛,致强迫性张口、致强迫性张口、伸舌、斜颈、呼吸运动障碍及吞咽困难。伸舌、斜颈、呼吸运动障碍及吞咽困
7、难。问题4：临床表现有哪些？疾病知识疾病知识v(1 1 ）甲氧氯普胺（胃复安甲氧氯普胺（胃复安）：本品所致锥体外系）：本品所致锥体外系反应的发生率约占药源性锥体外系反应的反应的发生率约占药源性锥体外系反应的50.2%50.2%，主要与用药剂量和时间有关，本品所致锥体外，主要与用药剂量和时间有关，本品所致锥体外系反应以急性肌张力障碍最为常见（多见于青少系反应以急性肌张力障碍最为常见（多见于青少年），震颤麻痹综合征和迟发性运动障碍多见于年），震颤麻痹综合征和迟发性运动障碍多见于老年人（女性多于男性），其致病机制是阻断多老年人（女性多于男性），其致病机制是阻断多巴胺受体而抑制延髓催吐化学感受器和脑干
8、网状巴胺受体而抑制延髓催吐化学感受器和脑干网状结构，同时由于黑质纹状体通路上多巴胺含量结构，同时由于黑质纹状体通路上多巴胺含量减少或多巴胺受体被阻断时，乙酰胆碱的作用相减少或多巴胺受体被阻断时，乙酰胆碱的作用相对增强，从而引起锥体外系反应。其临床表现具对增强，从而引起锥体外系反应。其临床表现具有多样性和严重性，早期易误诊为癫痫、癔症、有多样性和严重性，早期易误诊为癫痫、癔症、破伤风和帕金森综合征。破伤风和帕金森综合征。问题5：哪些药物会引起此病呢疾病知识疾病知识v(2(2）抗精神病药抗精神病药：此类药物引起锥体外系反应的：此类药物引起锥体外系反应的发生率与药物的品种、剂量及用药时间有关，其发生
9、率与药物的品种、剂量及用药时间有关，其长期大剂量应用的发生率依次为：三氟拉嗪，长期大剂量应用的发生率依次为：三氟拉嗪，氟氟哌利多，哌利多，氯丙氯丙嗪嗪、氟呱啶醇、碳酸锉、氟呱啶醇、碳酸锉、奋乃静奋乃静、三环类抗抑郁药。本类药物所致锥体外系反应的三环类抗抑郁药。本类药物所致锥体外系反应的类型与患者的年龄有关，如急性肌张力障碍多见类型与患者的年龄有关，如急性肌张力障碍多见于青少年，震颤麻痹综合征多见于老年人，静坐于青少年，震颤麻痹综合征多见于老年人，静坐不安可见于任何年龄。一般而言，本类药物（长不安可见于任何年龄。一般而言，本类药物（长期大量应用）所致锥体外系反应发生率高，且以期大量应用）所致锥体
10、外系反应发生率高，且以震颤麻痹综合征最为常见。震颤麻痹综合征最为常见。问题5：哪些药物会引起此病呢疾病知识疾病知识v(3(3）心血管药物心血管药物：近年来国内外报道，：近年来国内外报道，硝苯地平硝苯地平、桂利嗪、桂利嗪、胺碘酮胺碘酮、地尔硫草、氟桂利嗦和、地尔硫草、氟桂利嗦和左旋左旋多巴多巴应用治疗剂量、利血平应用大剂量均可引起应用治疗剂量、利血平应用大剂量均可引起锥体外系反应，且均以震颤麻痹综合征最为常见锥体外系反应，且均以震颤麻痹综合征最为常见，其次为急性肌张力障碍和静坐不能。，其次为急性肌张力障碍和静坐不能。问题5：哪些药物会引起此病呢疾病知识疾病知识v（4 4）其他药物其他药物：抗组胺
11、药、降血糖药可引起迟发：抗组胺药、降血糖药可引起迟发性运动障碍，性运动障碍，西咪替丁、卡马西平西咪替丁、卡马西平、喷托维林、喷托维林、维生素维生素E E、奎宁、奎宁、甲硝唑、替硝唑、甲硝唑、替硝唑，乙胺丁醇乙胺丁醇和和头孢哌酮头孢哌酮等也见引起锥体外系反应的情况等也见引起锥体外系反应的情况问题5：哪些药物会引起此病呢疾病知识疾病知识 1 1、停药、停药 2 2、乙酰胆碱和多巴胺有拮抗作用、乙酰胆碱和多巴胺有拮抗作用,所以多数有锥体所以多数有锥体外系症候群者外系症候群者,可用抗胆碱能药物可用抗胆碱能药物,使其解除或减使其解除或减轻轻。用用东莨菪碱东莨菪碱0.3mg0.3mg注射治疗锥体外系反应注
12、射治疗锥体外系反应,受到良好效果受到良好效果，地西泮地西泮，氯硝安定，也能收到良，氯硝安定，也能收到良好的效果。好的效果。问题6：怎么治疗呢？护理措施护理措施v 通过这个病例和疾病知识的讲解，我们对药源通过这个病例和疾病知识的讲解，我们对药源性锥体外系疾病有了一定的了解，但作为护理人性锥体外系疾病有了一定的了解，但作为护理人员我们应该注意些什么？又该如何护理此类病人员我们应该注意些什么？又该如何护理此类病人呢？呢？护理措施护理措施v1、认真评估病史，保障用药安全、认真评估病史，保障用药安全 胃复安可阻断多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进，胃复安可阻断多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进，从而引起迷走
13、神经功能失调致椎体外系反应。据文献报道从而引起迷走神经功能失调致椎体外系反应。据文献报道，20岁以下的青少年及老年人更容易出现椎体外系反应岁以下的青少年及老年人更容易出现椎体外系反应，另外有帕金森综合征或迟发型运动障碍的患者、孕妇、，另外有帕金森综合征或迟发型运动障碍的患者、孕妇、急性胰腺炎和恢复期患者、乳癌患者、高位截瘫患者亦不急性胰腺炎和恢复期患者、乳癌患者、高位截瘫患者亦不应使用胃复安。应使用胃复安。胃复安与氯丙嗪、氟哌利多、喹诺酮等药胃复安与氯丙嗪、氟哌利多、喹诺酮等药物合用时，会增加锥体外系不良反应物合用时，会增加锥体外系不良反应。护士应全面评估患。护士应全面评估患者病史及用药史，发
14、现用药配伍禁忌或剂量过大时应立即者病史及用药史，发现用药配伍禁忌或剂量过大时应立即报告医师。发药时应详细指导患者服药注意事项，可能出报告医师。发药时应详细指导患者服药注意事项，可能出现的不良反应，并加强巡视，了解患者有无口周麻木、抽现的不良反应，并加强巡视，了解患者有无口周麻木、抽动、口角流涎等椎体外系反应的前兆。动、口角流涎等椎体外系反应的前兆。护理措施护理措施v2、发作时护理、发作时护理（1）保持呼吸道通畅）保持呼吸道通畅 发作时患者会出现牙关紧闭、肌肉痉挛等症状，应使用发作时患者会出现牙关紧闭、肌肉痉挛等症状，应使用开口器等工具从臼齿处开放口腔，清除口腔内异物，防止开口器等工具从臼齿处开
15、放口腔，清除口腔内异物，防止患者咬伤舌体。予中高流量吸氧。行床旁心电监护，密切患者咬伤舌体。予中高流量吸氧。行床旁心电监护，密切观察生命体征，备好急救用物。观察生命体征，备好急救用物。护理措施护理措施（2）安全护理）安全护理 患者出现症状后，护士应立即对患者进行约束，拉起床患者出现症状后，护士应立即对患者进行约束，拉起床栏，防止其拔除身上管道及发生坠床等意外。要观察并记栏，防止其拔除身上管道及发生坠床等意外。要观察并记录抽动的部位、伴随症状、频率、持续时间。如患者烦躁录抽动的部位、伴随症状、频率、持续时间。如患者烦躁不安，进行注射等侵入性操作期间须注意保护患者及保护不安，进行注射等侵入性操作期
16、间须注意保护患者及保护自己，防止针刺伤。若患者症状长时间未能缓解，出现吞自己，防止针刺伤。若患者症状长时间未能缓解，出现吞咽困难时，喂食药物或食物时应注意把药物或食物研碎，咽困难时，喂食药物或食物时应注意把药物或食物研碎，每口小量喂食，必要时使用静脉高营养治疗，避免发生误每口小量喂食，必要时使用静脉高营养治疗，避免发生误吸或窒息。吸或窒息。护理措施护理措施3、用药护理、用药护理 椎体外系反应出现后立即停止服用胃复安，采椎体外系反应出现后立即停止服用胃复安，采取大量补液、使用利尿药物等方法加速药物排泄取大量补液、使用利尿药物等方法加速药物排泄，护士要注意控制补液速度，观察尿量。使用安，护士要注意
17、控制补液速度，观察尿量。使用安定、东莨菪碱、苯海拉明等药物能起到抑制乙酰定、东莨菪碱、苯海拉明等药物能起到抑制乙酰胆碱的作用，使用安定静脉注射时必须缓慢推注胆碱的作用，使用安定静脉注射时必须缓慢推注，成人每分钟，成人每分钟25mg，并密切观察患者的呼吸，并密切观察患者的呼吸、心率、意识、血氧饱和度。一旦患者出现呼吸、心率、意识、血氧饱和度。一旦患者出现呼吸抑制应立即停药。抑制应立即停药。护理措施护理措施4、心理护理、心理护理 一旦患者出现椎体外系反应，护士应该立即通知医师进一旦患者出现椎体外系反应，护士应该立即通知医师进序的处理。创造安静舒适的环境，请其他患者及家属暂时序的处理。创造安静舒适的
18、环境，请其他患者及家属暂时离场，减少对患者的刺激。医护人员要态度和蔼，用语温离场，减少对患者的刺激。医护人员要态度和蔼，用语温柔，关心安慰患者，稳定其情绪配合治疗。同时应向家属柔，关心安慰患者，稳定其情绪配合治疗。同时应向家属耐心解释症状出现的原因以及处理方法、预后情况，以缓耐心解释症状出现的原因以及处理方法、预后情况，以缓解其紧张焦虑的心情。解其紧张焦虑的心情。总结总结 v 大多数医务工作者已知甲氧氯普胺易引起锥体外系反应大多数医务工作者已知甲氧氯普胺易引起锥体外系反应,但对于其它药物引起的不够关注。但对于其它药物引起的不够关注。v 因此因此,在使用本文所提及的药物时应注意观察在使用本文所提及的药物时应注意观察,关键在于关键在于要遵循医嘱，不要轻易加大用药剂量，更不要自行随意服要遵循医嘱，不要轻易加大用药剂量，更不要自行随意服用。用。以减少药源性疾病造成患者的伤害和痛苦。以减少药源性疾病造成患者的伤害和痛苦。2014.5.27
