1、血压与心力衰竭血压与心力衰竭医院医院心血管医学部心血管医学部压力负荷过重、血管病变、交感激活等压力负荷过重、血管病变、交感激活等收缩功能不全收缩功能不全心肌细胞心肌细胞细胞损伤细胞损伤肥大凋亡肥大凋亡功能受损功能受损细胞外基质细胞外基质胶原组织改变胶原组织改变纤维化纤维化血管血管冠状动脉冠状动脉微循环微循环毛细血管毛细血管舒张功能不全舒张功能不全无症状心力衰竭无症状心力衰竭有症状有症状心力衰竭心力衰竭血管阻力增加：血压升高；心脏排空受损：血压降低血管阻力增加：血压升高；心脏排空受损：血压降低血压与心力衰竭血压与心力衰竭 高血压前期可发生心肌肥厚高血压前期可发生心肌肥厚 高血压控制在何水平心力衰
2、竭发生更少？高血压控制在何水平心力衰竭发生更少？慢性心力衰竭无高血压者血压水平与预后的关系与有高血慢性心力衰竭无高血压者血压水平与预后的关系与有高血压者是一样吗？压者是一样吗？心力衰竭患者经治疗后血压升高如何判断？心力衰竭患者经治疗后血压升高如何判断？慢性心力衰竭血压偏低者改善心室重塑药物如何选者？慢性心力衰竭血压偏低者改善心室重塑药物如何选者？急性心力衰竭发作时血压与预后的关系？急性心力衰竭发作时血压与预后的关系？急性心力衰竭高血压多少时间内降至合适水平？急性心力衰竭高血压多少时间内降至合适水平？老年收缩压与心力衰竭的发生率老年收缩压与心力衰竭的发生率Butler et al,Heart 2
3、01110-year follow-up data from two NIH-sponsored cohort studies:the CardiovascularHealth Study and the Health ABC Studyn=4408(age,72.8 yrs;53.1%women,81.7%white;18.3%black)without prevalentHF and not receiving antihypertensive drugs at baseline.流行病学流行病学老年收缩压与心力衰竭的发生率老年收缩压与心力衰竭的发生率Butler et al,Heart
4、201110-year follow-up data from two NIH-sponsored cohort studies:the CardiovascularHealth Study and the Health ABC Studyn=4408(age,72.8 yrs;53.1%women,81.7%white;18.3%black)without prevalentHF and not receiving antihypertensive drugs at baseline.流行病学流行病学SOLVDSOLVD研究显示血压与心力衰竭住院率呈正相关研究显示血压与心力衰竭住院率呈正相关
5、Kostis et al,Am J Hypertens 1995临床研究临床研究(高血压治疗高血压治疗)Ather et al,Am Heart J 2011流行病学流行病学两个资料库显示两个资料库显示严重心力衰竭者严重心力衰竭者血压与事件风险血压与事件风险呈线型分布呈线型分布提示对高血压病人提示对高血压病人SBPSBP控制在控制在130mmHg130mmHg左右为预后交汇点左右为预后交汇点Ather et al,Am Heart J 2011结论结论：对轻和中度左室收缩功能不全者，收缩压与死亡率呈：对轻和中度左室收缩功能不全者，收缩压与死亡率呈U U型分布，型分布，而在重度左室收缩功能不全者
6、则成线性相关而在重度左室收缩功能不全者则成线性相关两个资料库显示轻至中两个资料库显示轻至中度心力衰竭者收缩压与度心力衰竭者收缩压与事件风险呈事件风险呈U U型分布型分布流行病学流行病学提示对高血压病人提示对高血压病人SBPSBP控制在控制在130mmHg130mmHg左右为预后交汇点左右为预后交汇点BEST研究：研究：2,706 patients enrolled in the Beta-Blocker Evaluation of Survival Trial(BEST)NYHA III to IV and EF 35%结论：对进展的慢性心力衰竭的病人，当基线结论：对进展的慢性心力衰竭的病人，
7、当基线SBP120mmHgSBP120mmHg时时HFHF住院率增加，但与全因死亡率无关住院率增加，但与全因死亡率无关Desai et al,Am J Cardiol 2010;106:221227基线血压基线血压(药物治疗研究：部分为非高血压者药物治疗研究：部分为非高血压者)Differential prognostic effect of systolic blood pressure on mortality according to left ventricular function in patients with acute heart failureEuropean Journa
8、l of Heart Failure 2010结论：对结论：对AHFAHF病人，在不同的病人，在不同的LVEFLVEF时时SBPSBP（AHFAHF发作时）对发作时）对死亡死亡率预测作用不同，即当率预测作用不同，即当LVEF40%LVEF50%LVEF50%时，时，SBPSBP与死亡率呈与死亡率呈J J型型相关相关基线血压基线血压(AHF)(AHF)提示高血压者提示高血压者AHFAHF时时血压控制在血压控制在140140 mmHgmmHg 左右可能预后更好左右可能预后更好心力衰竭病人出院时血压与死亡率的关系心力衰竭病人出院时血压与死亡率的关系7448 patients with heart f
9、ailure discharged from the hospital in Ontario,Authors examined the association of blood pressure with long-term survival结论：心力衰竭病人的长期随访提示，出院时结论：心力衰竭病人的长期随访提示，出院时SBPSBP与死亡率与死亡率呈呈U U型分布，即出院时型分布，即出院时SBPSBP值升高或降低其生存期值升高或降低其生存期缩短缩短(提示提示对高血压病人血压控制在对高血压病人血压控制在135/75mmHg135/75mmHg左右预后更好）左右预后更好）Circ Heart Fa
10、il.2009;2:616-623出院血压出院血压1062 patients aged 6412 years,72%males,73%with depressed LVEF(40%)Grigorian-Shamagian et al,J Cardiac Fail 2008多变量回归分析提示，发生心力衰竭多变量回归分析提示，发生心力衰竭（非急性）（非急性）时的时的收缩压收缩压与全因死亡可能独立相与全因死亡可能独立相关，而治疗后血压的变化与全因死亡无关。该组病人基线血压多为非高血压，对非关，而治疗后血压的变化与全因死亡无关。该组病人基线血压多为非高血压，对非高血压病人用药后血压在一定范围内降低（高
11、血压病人用药后血压在一定范围内降低（9mmHg9mmHg内）有可能降低全因死亡内）有可能降低全因死亡基线血压、治疗后变化基线血压、治疗后变化Clinical Outcomes According to Baseline Blood Pressure in Patients With aLow Ejection Fraction in the CHARM(Candesartan in Heart failure:Assessment of Reduction in Mortality and morbidity)Program结论：对低结论：对低LVEFLVEF的心力衰竭病人，的心力衰竭病人，c
12、andesartancandesartan与对照组比较与对照组比较治疗治疗的风险和的风险和获益：在一定范围内降低血压可降低住院风险获益：在一定范围内降低血压可降低住院风险，过低增加风险，过低增加风险（10mmHg10mmHg内？）内？）Meredith et al,J Am Coll Cardiol 2008治疗后血压变化：治疗后血压变化：ARBARBMetra et al,Eur Heart Journal 2005治疗后血压变化治疗后血压变化:阻滞剂阻滞剂在一定范围内降低血压可降低住院风险在一定范围内降低血压可降低住院风险3mmHg 3mmHg A Meta-AnalysisA Meta-
13、Analysis：RAASRAAS抑制剂降压对充血性心力衰竭的预防作用抑制剂降压对充血性心力衰竭的预防作用31 eligible trials,including 225764 patients and 6469 incident cases of CHFVerdecchia P et al European Heart Journal(2009)30,679688对高血压不同药物治疗后对高血压不同药物治疗后Effect of Baseline and Changes in Systolic Blood Pressure Over Time on the Effectiveness of Va
14、lsartan in the Valsartan Heart Failure TrialKaplan-Meier curves for time tohospitalization for HF by quartile ofbaseline SBP多因素回归分析（多因素回归分析（ignoringignoring treatmenttreatment）提示：从基线至治）提示：从基线至治疗后疗后4 4个月收缩压增加个月收缩压增加 1-101-10 mmHgmmHg 明显降低心力衰竭住院、明显降低心力衰竭住院、死亡和第一次事件的发生死亡和第一次事件的发生(无症无症状加重，因临床有部分病人血压状加重，
15、因临床有部分病人血压升高伴心衰症状加重提示急性心升高伴心衰症状加重提示急性心衰发生的可能）衰发生的可能）Anand et al Circ Heart Fail 2008基线血压、治疗后变化：基线血压、治疗后变化：ARBARB血压升高后如何处理血压升高后如何处理？COPERNICUSMean change in systolic blood pressure from baseline atspecific visits in the placebo and carvedilol groups for all patients and forpatients with the lowest pr
16、etreatment systolic blood pressure(85 to 95 mm Hg)Rouleau et al,JACC 2004治疗后血压变化治疗后血压变化:阻滞剂阻滞剂对对SBP85-90mmHgSBP85-90mmHg者治疗后血压升高者治疗后血压升高血压是评估心功能和血管阻力的一个简单工具血压是评估心功能和血管阻力的一个简单工具血压是判断心力衰竭的有用的危险因子，高血压者控制血压可血压是判断心力衰竭的有用的危险因子，高血压者控制血压可有效地预防心力衰竭的发展，对大多数高血压病人（以舒张压有效地预防心力衰竭的发展，对大多数高血压病人（以舒张压增高为主者可能需除外），增高为主
17、者可能需除外），SBPSBP控制在控制在120-140mmHg120-140mmHg可能预后更可能预后更好，好，当左心功能降低时，血管阻力的增加可影响左室排空。对合并当左心功能降低时，血管阻力的增加可影响左室排空。对合并高血压者，这时的主要治措施是降低血管阻力（高血压者，这时的主要治措施是降低血管阻力（RAASRAAS拮抗剂、拮抗剂、钙拮抗剂和利尿剂，钙拮抗剂和利尿剂，RAAS RAAS拮抗剂优于钙拮抗剂）。在部分血拮抗剂优于钙拮抗剂）。在部分血压偏低的病人经有效治疗后（如利尿剂、压偏低的病人经有效治疗后（如利尿剂、阻滞剂和阻滞剂和RAASRAAS阻断阻断剂）血压升高可能主要是改善了心室重塑，
18、改善心功能（改善剂）血压升高可能主要是改善了心室重塑，改善心功能（改善左室排空）左室排空）慢性心力衰竭时血压偏低慢性心力衰竭时血压偏低收缩压在收缩压在90mmHg90mmHg左右左右与急性心力衰竭一样预后相对差与急性心力衰竭一样预后相对差改善预后：改善预后：RAASRAAS系统阻断剂、系统阻断剂、阻滞剂阻滞剂、CRTCRT（D D）无对此类人群的临床试验，仅有亚组分析：如无对此类人群的临床试验，仅有亚组分析：如COPERNICUS研究研究强心药可使用吗？强心药可使用吗？用升压药不改善预后；改善心室重塑（心功能）才有可能升高血用升压药不改善预后；改善心室重塑（心功能）才有可能升高血压，降低心血管
19、事件发生压，降低心血管事件发生指南观点先使用指南观点先使用RAASRAAS系统阻断剂，常因血压降低不能耐受，系统阻断剂，常因血压降低不能耐受，阻阻滞剂滞剂？对这部分心力衰竭患者先使用对这部分心力衰竭患者先使用 阻滞剂可能是更好的选择阻滞剂可能是更好的选择 有理论基础有理论基础 the activation of cardiac sympathetic neurons has been shown to be one of the earliest features of neurohormonal modulation in CHF,and in late CHF the extent of
20、cardiac sympathetic activation correlates with an adverse outcome Circulation 1997;95:169 75.J Am Coll Cardiol 1995;26:1257 63.对这部分心力衰竭患者先使用对这部分心力衰竭患者先使用 阻滞剂可能是更好的选择阻滞剂可能是更好的选择 虽然较少但有虽然较少但有循证医学的循证医学的证据证据 CIBISCIBIS n=1010 n=1010 NYHA class II or III LVEF NYHA class II or III LVEF 35%35%单药治疗单药治疗:比索洛尔
21、比索洛尔 靶剂量靶剂量 10mg 10mg qdqd x x6 6月月或或:依那普利依那普利 靶剂量靶剂量 10mgbid10mgbidx6x6月月 继以继以:上述二药合用上述二药合用x624x624月月22意向治疗(ITT)人群5060708090100061218先使用比索洛尔先使用比索洛尔先使用依那普利先使用依那普利按方案治疗(PP)人群5060708090100061218主要联合终点主要联合终点(总死亡率和总住院率总死亡率和总住院率)%无终点事件%无终点事件B/E 比 E/B163例 比 165 例HR 0.97(95%CI 0.78-1.21)非劣性 P=0.046B/E 比 E/
22、B178例 比 186例HR 0.94(95%CI 0.77-1.16)非劣性 P=0.019月月在按方案治疗人群，先使在按方案治疗人群，先使用比索洛尔不劣于先使用用比索洛尔不劣于先使用依那普利依那普利在意向治疗人群，先使用在意向治疗人群，先使用比索洛尔不劣于先使用依比索洛尔不劣于先使用依那普利那普利3%危险下降危险下降6%危险性下降危险性下降Willenheimer et al.Circulation.2005;112:2426-2435.对这部分心力衰竭患者先使用对这部分心力衰竭患者先使用 阻滞剂可能是更好的选择阻滞剂可能是更好的选择 RAASRAAS系统阻断剂：对血压的影响相对大，部分病
23、人小剂量系统阻断剂：对血压的影响相对大，部分病人小剂量就有可能导致血压更低，影响心力衰竭病人的康复就有可能导致血压更低，影响心力衰竭病人的康复 阻滞剂阻滞剂：减慢心率、舒张期延长，对血压影响相对小，：减慢心率、舒张期延长，对血压影响相对小，虽对少数病人有可能加重心力衰竭但加大利尿剂可能避免虽对少数病人有可能加重心力衰竭但加大利尿剂可能避免此副作用。尤其对心率明显增快的病人使用此副作用。尤其对心率明显增快的病人使用 阻滞剂后心率阻滞剂后心率减慢、症状改善，即此时症状的改善可能优于减慢、症状改善，即此时症状的改善可能优于RAASRAAS阻断剂阻断剂 当症状改善后血压有可能稍升高，此时可增加当症状改
24、善后血压有可能稍升高，此时可增加RAASRAAS系统阻系统阻断剂的耐受性断剂的耐受性扩张型心肌病患者急性心衰时血压偏低扩张型心肌病患者急性心衰时血压偏低收缩压收缩压肺淤血肺淤血推荐的治疗方法推荐的治疗方法100 mm Hg100 mm Hg9090100 mm Hg100 mm Hg90 mm Hg90 mm Hg有有有有有有利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人普钠、重组人B B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑
25、制剂、左西孟旦）胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）利尿剂利尿剂此情况注意为心原性休克。此情况注意为心原性休克。（1 1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；管法）下进行治疗；（2 2）适当补充血容量）适当补充血容量？（3 3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；去甲肾上腺素；（4 4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；辅助装置；PCWPPCWP高者可在严密监测下
26、考虑多巴高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔中国急性心力衰竭诊断和治疗指南高血压所致的急性心衰时血压的控制高血压所致的急性心衰时血压的控制 急性心衰病情较轻，可在急性心衰病情较轻，可在242448 h48 h内逐渐降压；内逐渐降压；病情重、伴肺水肿患者应在病情重、伴肺水肿患者应在1h1h内将平均动脉压较治疗前内将平均动脉压较治疗前降低降低25%25%，2 26h6h降至降至160/100160/100110mmHg110mmHg，242448 h48 h内使血内使血压逐渐降至正常压逐渐降至正常。？优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋
27、塞米优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。耐受的患者。中国急性心力衰竭诊断和治疗指南高血压所致的急性心衰血压的控制高血压所致的急性心衰血压的控制临床试验较少临床试验较少专家经验专家经验血压的高低影响心力衰竭症状的改善血压的高低影响心力衰竭症状的改善建议降压速度（幅度）需考虑的因素：建议降压速度（幅度）需考虑的因素：年龄：中青年可能可以相对快年龄：中青年可能可以相对快
28、脑血管疾病史、严重颈动脉狭窄：速度则相对慢脑血管疾病史、严重颈动脉狭窄：速度则相对慢 病情越重、血压降低的速度可能需相对快，按指南时间病情越重、血压降低的速度可能需相对快，按指南时间可能对病情缓解有一定的影响可能对病情缓解有一定的影响小小 结？结？高血压病人尤其是老年病人轻到中度心力衰竭时收缩压与死亡率呈高血压病人尤其是老年病人轻到中度心力衰竭时收缩压与死亡率呈U U型相关（型相关（SBPSBP合适范围合适范围120-140 mmHg)120-140 mmHg)严重心力衰竭病人收缩压越低死亡率越高（呈线型相关）严重心力衰竭病人收缩压越低死亡率越高（呈线型相关）经治疗后血压仍偏高或偏低均增加死亡
29、率；反之，经治疗后高血压者经治疗后血压仍偏高或偏低均增加死亡率；反之，经治疗后高血压者在一定范围内降低（主要降低血管阻力）降低死亡率。低血压者血压在一定范围内降低（主要降低血管阻力）降低死亡率。低血压者血压升高（主要改善左室重塑）可降低死亡率。两者在药物的选择顺序上升高（主要改善左室重塑）可降低死亡率。两者在药物的选择顺序上有时可能不同，前者主要是降低血管阻力（有时可能不同，前者主要是降低血管阻力（RAASRAAS拮抗剂、拮抗剂、阻滞剂）阻滞剂），后者是改善左室排空（，后者是改善左室排空（阻滞剂、阻滞剂、RAASRAAS拮抗剂、利尿剂拮抗剂、利尿剂、强心药强心药？）血压、药物、预后的关系还需进一步的研究，尤其是急性心力衰竭高血压、药物、预后的关系还需进一步的研究，尤其是急性心力衰竭高血压多少时间内使血压控制在理想（正常）范围血压多少时间内使血压控制在理想（正常）范围
