1、11级临床、精神、中西医、法医、影像本科级临床、精神、中西医、法医、影像本科2【病例分析】某患者，男性，15岁，学生。双膝关节肿胀、疼痛2天入院。入院前做双杠运动后即觉双膝关节疼痛，继而肿胀，当地按外伤给予止痛，消炎及外贴伤湿药膏无效。自幼年起经常出现活动时或轻微损伤后皮肤血肿，有时伴关节轻微肿胀，经输血、止血后可缓解。患者母亲家族中有类似患者。3【病例分析】体检：T：36.6，P：98次分，R：20次分，BP：10268 mmHg。一般情况良好，轻度贫血貌，皮肤无出血点。心肺无异常。腹软，肝脾肋下未触及。双膝关节肿胀，活动受限，但无红、热现象，余无异常发现。4【病例分析】实验室检查：l血液一
2、般检查：RBC 2.91012/L，Hb 88g/L，WBC 10l09/L，PLT 220109/L。l止血与凝血检查：BT 6min，CT 15min，APTT 84s，PT l2s，TT 16s。5【病例分析】思考题 1提出初步诊断。2诊断依据是什么?第三章 血栓与止血检测7 第一节 血管壁检测 第二节 血小板检测 第三节 凝血因子检测 第四节 抗凝系统检测 第五节 纤溶活性检测 第八节 检测项目的选择和应用本章内容本章内容8机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统9正常止血机制正常止血机制凝血机制凝血机制抗凝机制抗凝机制（vessel wallvessel wall）凝血系统凝血系统（co
3、agulation systemcoagulation system）抗凝系统抗凝系统（anticoagulation systemanticoagulation system）纤溶系统纤溶系统（fibrinolytic systemfibrinolytic system）10一、血管壁的止血作用当血管壁受损后的一系列变化：.神经反射神经反射血管收缩血管收缩血流变慢血流变慢出血出血/停止停止.内皮细胞分泌内皮细胞分泌vWFvWF促进促进pltplt粘附粘附.释放组织因子释放组织因子FIIIFIII启动外源性凝血途径启动外源性凝血途径.暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原促进血小板粘附促进血小板粘附启动
4、内源性凝血途径启动内源性凝血途径伤口缩小伤口缩小11二、血小板的止血作用 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附(vWF)、聚集(Fg)在血管破损处，形成白色血 栓，构成初期止血屏障 释放活性物质(ADP 5-HT TXA2)，促进血小板聚集，或增强血管收缩 血小板提供磷脂表面、PF3，参与或促进凝血过程，血块收缩，形成稳固血栓，达到永久止血的目的12l目前公认的凝血因子共14个，按罗马数字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，前激肽释放酶(PK)l大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子l正常情况下，所有因子都处于无活性状态三、凝血因子
5、在凝血过程中的作用13 凝血过程分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）第一阶段：凝血酶原激活物形成 第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成14正常凝血过程（瀑布学说）PF3 磷脂 凝血酶原(II)凝血酶(IIa)纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白 内源性途径内源性途径 胶原等带负电荷表面胶原等带负电荷表面 外源性途径外源性途径 组织损伤释放组织损伤释放组织因子（组织因子（IIIIII）参加因子：参加因子：所需时间：所需时间：（凝血旁路）（凝血旁路）38min15四、抗凝系统的作用（一）细胞抗凝机制单核单核-吞噬细胞吞噬细胞吞吞 噬噬清清 除除凝血过程有关凝血过程有关 物质和
6、产物物质和产物16（二）体液抗凝机制血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III）AT-III 灭活IIa、IXa、Xa、a、XIIa、激肽释放酶肝素肝素17l 组织型纤溶酶原激活物（组织型纤溶酶原激活物（t-PAt-PA）l 尿激酶型纤溶酶原激活物（尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PAu-PA）l 凝血因子：凝血因子：XIIaXIIa、IIaIIa、激肽释放酶（、激肽释放酶（K K）l 纤溶酶原（纤溶酶原（PLGPLG）、纤溶酶（）、纤溶酶（PLPL）l 纤维蛋白原降解产物（纤维蛋白原降解产物（FDPFDP）五、纤维蛋白溶解系统的作用五、纤维蛋白
7、溶解系统的作用最重要的生理性抗凝系统最重要的生理性抗凝系统XIIaXIIa、IIaIIa、K Ku-PA t-PAu-PA t-PA18止凝血障碍性疾病的发病机制u 血管壁结构与功能异常 u 血小板质与量异常 u 凝血因子质与量异常 u 抗凝系统异常 u 纤溶系统异常u 综合因素一期止血缺陷一期止血缺陷二期止血缺陷二期止血缺陷纤溶系统缺陷纤溶系统缺陷19第一节 血管壁检测一、筛检试验一、筛检试验n 出血时间（出血时间（BTBT）二、诊断试验二、诊断试验n 血管性血友病因子抗原测定血管性血友病因子抗原测定20 出血时间（bleeding time,BT）定义 将皮肤毛细血管刺破，让血液自然流出到
8、自然停止所需要的时间。BT长短主要受血小板因素和血管壁因素的影响。一、筛检试验一、筛检试验21临床意义 BT延长 血小板数量明显 50109/L 血小板功能异常：血小板无力症 严重缺乏某些血浆凝血因子：如血管性血友病（VWD）、DIC 血管异常：遗传性出血性毛细血管扩张症 药物影响：如抗血小板药(阿司匹林)等 BT缩短 临床意义不大，血液高凝状态22二、诊断试验二、诊断试验临床意义vWF:Ag是血管内皮细胞的促凝指标之一1.减低：vWD，是诊断vWD及其分型的指标之一2.增高：血栓性疾病，如心梗、脑血管病变、糖尿病、妊高征、大手术后等血管性血友病因子抗原测定血管性血友病因子抗原测定(von W
9、illebrand factor antigen，vWF:Ag)23第二节 血小板检测一、筛检试验 血小板计数(PC)血块收缩试验(CRT)二、诊断试验二、诊断试验n单克隆抗体血小板抗原固定试验单克隆抗体血小板抗原固定试验24（一）血小板计数（platelet count,PC）参考值（100-300）109/L 一、筛检试验一、筛检试验25临床意义1.PLT减少：100109/L 生成障碍：再障、急性白血病 破坏或消耗增多：ITP、TTP、DIC 分布异常：脾大2.PLT增多：400109/L 原发性增多：原发性血小板增多症 反应性增多：急性感染，急性溶血26血小板增多症血小板增多症ITP2
10、7血凝块血凝块血小板血小板收缩蛋白收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血凝块缩小加固血凝块缩小加固 原理原理（二）血块收缩试验（二）血块收缩试验（clot retraction test,CRTclot retraction test,CRT）28血清析出血清析出血小板功能血小板功能纤维蛋白原纤维蛋白原数量数量血浆异常蛋血浆异常蛋白白影响影响因素因素CRT(clot retraction test)29参考值 血块收缩时间：2h 开始收缩 18h-24h 完全收缩血块收缩率：65.8%11.0%析出的血清(ml)全血量(ml)(100%-Hct%)100%100%30 主
11、要用于血小板功能测定的初筛试验 收缩不良(40%)见于：a)血小板功能异常或量（尤其正常对照10s以上为延长(一)活化的部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTTactivated partial thromboplastin time,APTT）一、筛检试验一、筛检试验36 主要检测 1.因子、：如血友病A、B、C 2.凝血酶原、纤维蛋白原：如DIC、严重肝病 3.循环中抗凝物质：如SLE.APTT缩短：血栓性疾病、血栓前状态37 血友病患者，膝关节肿胀变形血友病患者，膝关节肿胀变形 38(二)凝血时间（clotting time,
12、CT）39 40原 理组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液)Ca2+血浆凝固时间参考值l不同方法，不同试剂检测结果差异较大l正常对照3s以上为延长 (三)血浆凝血酶原时间（Prothrombin time,PT）41参考值lPTR(凝血酶原时间比值)1.00.05 PTR=受检者PT值/正常对照PT值lINR(国际正常化比值)INR=PTRISI 参考值依ISI不同而异lISI为国际灵敏度指数，ISI越小，组织凝血活酶的灵敏度越高。42 临床意义 为外源性凝血系统的筛选试验PT延长：1.先天性凝血因子I、V、X缺乏 2.获得性凝血因子缺乏：严重肝病、VitK缺乏症、纤溶亢进、DIC 3.循环中抗凝
13、物质增加，如SLE 4.口服抗凝剂的首选监测指标：INR以2.0-2.5为宜 PT缩短：血液高凝状态43二、诊断试验二、诊断试验（一）血浆因子（一）血浆因子、促凝活性测定促凝活性测定（二）血浆因子（二）血浆因子、促凝活性测定促凝活性测定44(三)血浆纤维蛋白原(Fg)测定参考值 比浊法：2-4g/L临床意义增高：增高：血栓性疾病及血栓前血栓性疾病及血栓前状态，急性感染、糖尿状态，急性感染、糖尿病、妊高征、手术创伤、病、妊高征、手术创伤、恶性肿瘤、口服避孕药恶性肿瘤、口服避孕药 减少：减少：1.低低(无无)纤维蛋白原血症纤维蛋白原血症 2.严重肝病严重肝病 3.纤溶亢进，纤溶亢进，DIC 4.溶
14、栓治疗溶栓治疗45 第四节第四节 抗凝系统检测抗凝系统检测一、病理性抗凝物质的筛检试验一、病理性抗凝物质的筛检试验血浆凝血酶时间（血浆凝血酶时间（TTTT）二、病理性抗凝物质的诊断试验二、病理性抗凝物质的诊断试验狼疮抗凝物质测定狼疮抗凝物质测定三、生理性抗凝因子检测三、生理性抗凝因子检测血浆抗凝血酶血浆抗凝血酶(AT)(AT)活性测定活性测定46 原 理标准化凝血酶受检血浆出现纤维蛋白丝的时间 参考值手工法：16-18s 正常对照3s以上为延长血浆凝血酶时间（thrombin time,TT）一、病理性抗凝物质的筛检试验一、病理性抗凝物质的筛检试验47临床意义 TT延长：1.低(无)和异常纤维
15、蛋白原血症 2.FDPs增多：如纤溶亢进、DIC 3.循环中抗凝物质增多：如肝素或类肝素样物质（SLE、肝病、应用肝素治疗）TT缩短：无临床意义48临床意义 阳性：见于血液中有狼疮抗凝物质，如SLE、自发性流产、抗磷脂抗体综合征等。狼疮抗凝物质测定狼疮抗凝物质测定二、病理性抗凝物质的诊断试验二、病理性抗凝物质的诊断试验49血浆抗凝血酶(AT)活性测定临床意义 1.活性增高 血友病、白血病、再障、口服抗凝药 2.活性降低 先天性AT缺乏；获得性AT缺乏（血栓前状态、血栓性疾病、DIC、肝脏疾病等）三、生理性抗凝因子检测三、生理性抗凝因子检测50第五节 纤溶活性检测一、筛检试验一、筛检试验 血浆血
16、浆D-D-二聚体二聚体(D-D)(D-D)测定测定 血浆纤维蛋白血浆纤维蛋白(原原)降解产物降解产物(FDPs)(FDPs)测定测定二、诊断试验二、诊断试验 *血浆鱼精蛋白副凝固试验血浆鱼精蛋白副凝固试验(3P(3P试验试验)51(一一)血浆血浆D-D-二聚体测定二聚体测定(D-dimer,D-D)(D-dimer,D-D)胶乳凝集法胶乳凝集法 阴性阴性ELISAELISA法法 0 00.256mg/L0.256mg/L 血浆血浆D-DD-D是交联纤维蛋白水解的一种特异性降是交联纤维蛋白水解的一种特异性降解产物，为解产物，为继发性纤溶继发性纤溶特有特有的降解产物。的降解产物。原理原理 定性：定
17、性：D-DD-DD-DD-D抗体抗体-乳胶颗粒乳胶颗粒凝集反应凝集反应 定量：定量：D-DD-DD-DD-D抗体抗体-酶底物酶底物显色反应显色反应 参考值参考值 一、筛检试验一、筛检试验 521.阳性：见于继发性纤溶症(如DIC)和观察溶栓治疗；2.阴性：见于原发性纤溶症和正常人。本试验敏感性高、特异性低，在深静脉血栓、肺血栓栓塞、血栓形成时均可阳性；但在陈旧性血块呈阴性。临床应用：临床应用：诊断诊断DIC、血栓形成；血栓形成；观察溶栓疗效。观察溶栓疗效。临床意义53(二二)血浆纤维蛋白血浆纤维蛋白(原原)降解产物测定降解产物测定(fibrin(ogen)degradation product
18、s,FDPs)纤溶酶原在各种活化素纤溶酶原在各种活化素(如尿激酶、链激酶等如尿激酶、链激酶等)的的作用下转变成纤溶酶，纤溶酶使纤维蛋白作用下转变成纤溶酶，纤溶酶使纤维蛋白(原原)降解，降解，产生产生FDPsFDPs，使凝胶状态的纤维蛋白溶解。，使凝胶状态的纤维蛋白溶解。原理原理 定性：定性：FDPsFDPsFDPsFDPs抗体抗体-乳胶颗粒乳胶颗粒凝集反应凝集反应 定量：定量：FDPsFDPsFDPsFDPs抗体抗体-酶底物酶底物显色反显色反应应 参考值参考值 胶乳凝集法胶乳凝集法 阴性阴性 ELISA法法 5mg/L？什麽是什麽是FDPs54阳性或增高见于：*原发性纤溶症*继发性纤溶症（如D
19、IC、恶性肿瘤、肺血栓栓塞、深静脉血栓形成、肝脏疾病、肾脏疾病、移植排斥反应、溶栓治疗等）FDPs测定是诊断测定是诊断DIC较敏感较敏感的指标之一，快速、简单的指标之一，快速、简单临床意义55血浆鱼精蛋白副凝固试验（plasma protamine paracoagulation test，3P试验）原理 受检血浆硫酸鱼精蛋白溶液，若血浆中存在可溶性纤维蛋白单体-FDPs复合物时，则鱼精蛋白使其解离释出纤维蛋白单体，后者自行聚合成肉眼可见的纤维蛋白丝，为阳性。参考值 正常人 阴性二、诊断试验二、诊断试验56临床意义 阳性：DIC早、中期 （注意假阳性）阴性：正常人、DIC晚期和原发性纤溶症 本
20、试验特异性高、敏感性低，是鉴别原发性和继发性纤溶症(DIC)的试验之一。3P试验试验是诊断是诊断DIC特异性特异性较高指标之一，快速、简单较高指标之一，快速、简单57p原发性纤溶症(primary fibrinolysis)原发性纤溶亢进症，简称原发性纤溶症，是由于纤溶酶原激活物(t-PA，u-PA)增多导致纤溶酶活性增强，后者降解血浆纤维蛋白原和多种凝血因子。58p继发性纤溶症(second fibrinolysis)主要见于弥散性血管内凝血(DIC)。DIC时由于因子XIIa、激肽释放酶(K)、凝血酶等增多导致纤溶酶活性增强，后者降解血浆纤维蛋白(原)和多种凝血因子。59一、原发性纤溶亢进
21、：没有凝血过程，无a生成，纤溶酶活性，导致纤溶亢进，纤维蛋白原被降解。FDPs二、继发性纤溶亢进：继发于a生成后，有纤维蛋白单体生成及交联纤维蛋白形成，而后发生的纤溶亢进。FDPs，6061 筛检试验筛检试验 诊断试验诊断试验第八节 检测项目的选择和应用62一期止血缺陷筛检试验一期止血缺陷筛检试验 63过敏性紫癜过敏性紫癜64APTTAPTT、PTPT、TTTT检测检测进一步做以下筛选试验：二期止血缺陷筛检试验二期止血缺陷筛检试验65APTT、PT、TT测定2.仅有APTT延长 提示内源性凝血途径缺陷：F、缺乏 延长不能用正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多1.APTT1.APTT、PTPT均正常
22、均正常 正常人正常人 仅见于遗传性或获得性因子仅见于遗传性或获得性因子XIII缺陷症缺陷症3.3.仅有仅有PTPT延长延长 提示外源性凝血途径缺陷：提示外源性凝血途径缺陷：FF缺乏缺乏 延长不能用正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多延长不能用正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多66 4.APTT、PT均延长 1)TT延长 纤维蛋白原(因子I)缺乏症 抗凝物质增多，如肝素治疗、SLE、严重肝病 纤溶亢进(FDPs增高)，如DIC、溶栓治疗 2)TT正常 共同凝血途径缺陷：因子、缺乏症 进一步做有关因子的测定(确诊试验)APTT、PT、TT测定67定义：定义：是由多种致病因素导致全身血管内微血栓是由多种致
23、病因素导致全身血管内微血栓形成和多脏器功能衰竭，消耗了大量的血小形成和多脏器功能衰竭，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成临床血栓成临床血栓-出血综合症。出血综合症。DICDIC分期：分期：6869DICDIC诊断标准：诊断标准：PLTPLT10010010109 9/L/L，或进行性下降，或进行性下降 FgFg1.0g/L1.0g/L，或进行性降低，或进行性降低 PTPT缩短或延长缩短或延长3 3秒以上秒以上 APTTAPTT缩短或延长缩短或延长1010秒以上秒以上 血浆血浆FDPsFDPs20mg/L(20mg/L(肝病肝病60mg
24、/L)60mg/L)D-D-二聚体二聚体0.5mg/L 0.5mg/L 3P3P试验阳性试验阳性70本次课的内容：第三章 血栓与止血检测重点内容：活化部分凝血活酶时间、血浆凝血酶原时间、纤维蛋白原、凝血酶时间、D-二聚体检测的参考值及临床意义临床常见出血性疾病检测项目的选择 名词解释：出血时间、凝血时间、DIC小小 结结后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
