1、江苏省人民医院溧阳分院江苏省人民医院溧阳分院 普外科普外科 徐清华徐清华血管腔内治疗下肢动脉硬化闭塞症1什么是下肢动脉硬化闭塞症？下肢动脉硬化闭塞症（ASO）是指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现ASO：动脉硬化闭塞症2下肢ASO发病与诸多危险因素相关发病与诸多危险因素相关年龄（每增加10岁）吸烟糖尿病高血压高胆固醇血症高甘油三酯.HR 1.39HR 1.47HR 1.68当前吸烟：HR 2.09之前吸烟：HR 1.87HR 1.16HR
2、 1.223临床表现皮肤苍白、皮温降低、皮肤变薄、肌肉萎缩；皮肤苍白、皮温降低、皮肤变薄、肌肉萎缩；患肢远端动脉搏动减弱或消失。患肢远端动脉搏动减弱或消失。麻木、不能运动。麻木、不能运动。肢体缺血性溃疡或组织坏死。肢体缺血性溃疡或组织坏死。4下肢ASO的主要症状和体征下肢麻木不适下肢麻木不适间歇性跛行间歇性跛行静息痛静息痛主要症状主要症状主要体征主要体征肢端皮温下降、皮肤菲薄、毛发脱落等营养障碍性改变，下肢动脉搏动减弱或消失，动脉收缩压下降，肢体溃疡、坏疽等5分期轻微症状期轻微症状期 早期患肢感觉发冷、凉，轻度麻木，活动后易感疲乏。间歇性跛行期间歇性跛行期 活动后患肢疲乏无力、肌肉疼痛、痉挛，
3、休息数分钟后症状逐渐缓解。静息痛静息痛 在患肢休息时也感到麻木、疼痛，尤其夜间疼痛加重。组织坏死期组织坏死期 肢端出现缺血性溃疡或大面积坏死。6静息时踝肱指数(ABI)足背或胫后动脉足背或胫后动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值收缩压与肱动脉收缩压的比值ABI 正常范围0.400.900.91-0.991.00-1.401.4CLI下肢缺血临界值正常值血管严重钙化或弹性减低7辅助检查彩色多普勒超声检查彩色多普勒超声检查CTCT血管显像（血管显像（CTACTA）核磁共振血管显像（核磁共振血管显像（MRAMRA）动脉造影（动脉造影（DSADSA）：是诊断下肢动脉闭塞的）：是诊断下肢动脉闭塞的“金金”标准
4、标准8影像学检查n 检出率高、实时动态、方便快捷、可重复。目前在临床上作为筛查首选的检查方法n 可准确诊断病变部位及程度、术中及术后评估腔内治疗及开放手术的疗效n 准确性依赖仪器和操作者的水平n 是术前常用的无创性诊断方式，随着机械性能提高和软件的更新，在一定程度上可在一定程度上可以替代以替代DSADSAn CTA图像由于动脉壁的钙化影响动脉树的有效显影，对远端小动脉的显影有时不理想。n 也是术前常用的无创性诊断方法，可显示ASO的解剖部位和狭窄程度。n 有时会夸大动脉狭窄程度；扫描时间长，老幼患者耐受性差n 可准确显示病变部位、性质、范围和程度，目前仍是诊目前仍是诊断断ASOASO的金标准的
5、金标准n 但作为一种有创检查，有一定的并发症发生率。非必要非必要时不建议进行该检时不建议进行该检查查二维及多普勒超声（B B超）计算机断层动脉造影（CTACTA）核磁共振动脉造影（MRAMRA）数字减影血管造影（DSADSA）影像学检查9下肢ASO的诊断标准1.年龄40岁2.有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等危险因素3.有下肢动脉硬化闭塞症的临床表现4.缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失5.ABI0.96.彩色多普勒超声、CTA、MRA和DSA等影像学检查显示相应动脉的狭窄或闭塞等病变 符合上述诊断标准前4条可以做出下肢ASO的临床诊断。ABI和彩色超声可以判断下肢的缺血程度。确诊和拟定外科手术或
6、腔内治疗方案时，可根据需要进一步行CTA、MRA和DSA等检查10治疗方案1 1、消除心血管危险因素（降脂、降糖、消除心血管危险因素（降脂、降糖、戒烟等）戒烟等）2 2、运动锻炼有助于侧枝循环的建立、运动锻炼有助于侧枝循环的建立3 3、药物治疗（抗凝，抗血小板，扩血管，中西医结合、药物治疗（抗凝，抗血小板，扩血管，中西医结合治疗）治疗）4 4、手术及血管腔内治疗、手术及血管腔内治疗5 5、探索生物、探索生物 治疗的新方法治疗的新方法11病例一张某某，男，91岁，因“左下肢间隙性跛行半年”入院，左足趾局部发黑，伴溃疡跛行距离50m，既往有有股骨颈骨折病史，左侧ABI：0.4，入院CTA：双下肢动
7、脉硬化闭塞，双侧股动脉，左腘动脉，双侧胫后动脉及左侧胫前动脉多发闭塞。12DSA术中造影-股动脉开口至腘动脉长段狭窄闭塞13导丝通过狭窄闭塞段，左下肢动脉闭塞严重，多次球囊扩张，扩开狭窄闭塞血管14置入6*100mm7*100mm8*100mmProtege，EverFlex支架造影，支架内部分血栓形成15术中予尿激酶溶栓治疗，再次造影，左股动脉腘动脉基本通畅，术后继续溶栓治疗。16随访术后半年随访，跛行距离800m，左足溃疡愈合，无足趾发黑，彩超示：支架内血流通畅。17病例二朱某某，男，78岁，因“双下肢疼痛伴间隙性跛行半年”入院，跛行距离150m，右侧ABI：0.6，左侧0.8入院CTA：
8、双下肢动脉硬化闭塞，双侧股动脉中上段闭塞，右侧胫前动脉多发狭窄。18DSA术中造影-股浅动脉开口至股动脉中下段长约20cm狭窄闭塞19导丝通过狭窄闭塞段，球囊扩张20置入6*100mm及5*150mmProtege，EverFlex支架造影，支架展开良好，血流重建成功，远端流出道通常21随访：术后半年，患者右下肢疼痛明显缓解，基本无跛行，复查CTA示支架血流通畅。22治疗下肢ASO的血管腔内技术n经皮经皮球囊扩张成形术球囊扩张成形术（PTAPTA）n支架植入支架植入n斑块切除术斑块切除术n激光成形术激光成形术n切割球囊切割球囊n药物球囊药物球囊n冷冻球囊冷冻球囊n药物溶栓治疗或血栓切除药物溶栓
9、治疗或血栓切除23血管腔内技术对于髂股动脉局限性病变为首选的治疗方法。对于髂股动脉局限性病变为首选的治疗方法。血管腔内治疗的适应症有逐渐扩大的趋势，特别是对于不能血管腔内治疗的适应症有逐渐扩大的趋势，特别是对于不能耐受手术治疗的高危患者更是把血管腔内治疗作为第一选择耐受手术治疗的高危患者更是把血管腔内治疗作为第一选择进行有益的尝试。进行有益的尝试。完全闭塞的病变段，除常规操作外，可采用内膜下血管成形完全闭塞的病变段，除常规操作外，可采用内膜下血管成形技术，从狭窄段近端穿入内膜下，将导丝在内膜下穿越狭窄技术，从狭窄段近端穿入内膜下，将导丝在内膜下穿越狭窄段，到达动脉腔远端，造影确定导管导丝位于真
10、腔中，交换段，到达动脉腔远端，造影确定导管导丝位于真腔中，交换送入球囊导管实施内膜下血管成形，放置自膨式支架，造影送入球囊导管实施内膜下血管成形，放置自膨式支架，造影过程中可以借助路径图技术来引导导丝、导管的方向。过程中可以借助路径图技术来引导导丝、导管的方向。24腘动脉以下病变n保肢是腘动脉以下病变腔内治疗的最主要目的。保肢是腘动脉以下病变腔内治疗的最主要目的。n当需要重建腘动脉以下血运时，腔内治疗应做为首选治疗方案，当需要重建腘动脉以下血运时，腔内治疗应做为首选治疗方案，球囊扩张是首选治疗方法球囊扩张是首选治疗方法。n不推荐常规支架植入治疗不推荐常规支架植入治疗，支架植入可以作为球囊扩张成
11、形术效，支架植入可以作为球囊扩张成形术效果不满意或失败后（如压力差持续存在、残余狭窄大于果不满意或失败后（如压力差持续存在、残余狭窄大于50%50%或发生或发生影响血流的夹层）的补救治疗方法。影响血流的夹层）的补救治疗方法。n激光成形和斑块切除技术等可作为腘动脉以下病变腔内治疗的选激光成形和斑块切除技术等可作为腘动脉以下病变腔内治疗的选择。择。25腔内治疗许多中心选择腔内治疗作为首选的血运重建方法，因为相对手术而言，许多中心选择腔内治疗作为首选的血运重建方法，因为相对手术而言，腔内治疗并发症发生率和死亡率均较低，而且如果治疗失败还可以改用腔内治疗并发症发生率和死亡率均较低，而且如果治疗失败还可
12、以改用开放手术治疗。开放手术治疗。当间歇性跛行影响生活质量，运动或药物治疗效果不佳，而临床特点提当间歇性跛行影响生活质量，运动或药物治疗效果不佳，而临床特点提示采用腔内治疗可以改善患者症状并且具有良好的风险获益比时，建议示采用腔内治疗可以改善患者症状并且具有良好的风险获益比时，建议采用腔内治疗。采用腔内治疗。26结束语下肢动脉硬化性闭塞症是人体全身动脉病变的下肢动脉硬化性闭塞症是人体全身动脉病变的局部局部.应高度重视可能伴发的心脑血管疾病，注意全应高度重视可能伴发的心脑血管疾病，注意全身治疗，提高生存率，而非仅仅局限于挽救肢身治疗，提高生存率，而非仅仅局限于挽救肢体表现体表现.严重影响生活和工作的间歇性跛行患者或有较高的严重影响生活和工作的间歇性跛行患者或有较高的生活质量要求时，才考虑侵入性诊断和治疗，严格生活质量要求时，才考虑侵入性诊断和治疗，严格掌握手术及介入的指证，以保证医疗质量，减少医掌握手术及介入的指证，以保证医疗质量，减少医疗纠纷疗纠纷.我们将我们将继续进行临床工作中探索，科学地随访继续进行临床工作中探索，科学地随访和事实求是地总结，不断提高疗效和事实求是地总结，不断提高疗效.27谢谢28
