1、血细胞形态学讲义 血液和骨髓瑞氏染色形态学检查法血液和骨髓瑞氏染色形态学检查法通过分析血液和骨髓中有核细胞数量、相对构成比、形态改变，了解骨髓造血功能状态和异常改变的形态学检查方法。形态学检查方法的价值形态学检查方法的价值 发现血细胞构成和形态异常 了解骨髓造血功状态 对血液病提供确诊依据或提供重要线索 是各种血液病形态学检查的基础 形态学检查方法的局限性形态学检查方法的局限性 不能了解骨髓结构 不能了解细胞分子生物学特性和功能 内内 容容第一部分 标本制作第二部分 单个血细胞形态第三部分 骨髓和外周血有核细胞构成比第四部分 正常骨髓报告书写第一部分 标 本 制 作一、骨髓血细胞检查适应症 患
2、者多次检查外周血有异常 患者有原因未明的肝、脾、淋巴结肿大 查明感染的原因 查明恶性肿瘤有无转移 助诊类脂质沉积病 对血液病进行鉴别诊断和疗效观察 二、血液和骨髓标本的来源 一般在髂前上棘或髂后上棘穿刺，必要时行胸骨穿刺，儿童还可以选择胫骨。骨髓穿刺成功的标志：抽吸骨髓时患者感锐痛，骨髓液外观红色粘稠性、有骨髓小粒、油滴。如稀薄白色油滴状见于典型的再障，乳白色见于骨髓坏死。显微镜下见有骨髓成分（如幼红细胞、幼粒细胞、巨核细胞、浆细胞、网状细胞等）三、血液和骨髓标本的制作三、血液和骨髓标本的制作 见幻灯四、血液和骨髓标本的瑞氏染色四、血液和骨髓标本的瑞氏染色 选取长短厚薄适宜的涂片（骨髓2张、血
3、片2张）进行瑞氏染色。瑞氏染液：缓冲液1：2时间1小时，小水流冲洗，自然凉干后备检。瑞氏染液含美蓝和伊红两种成分，美蓝偏碱性，与细胞内酸性物质有亲和力（胞 浆），染成兰色；伊红偏酸性，与细胞内碱性物质有亲和力（胞核），染成红色。血液和骨髓标本的瑞氏染色血液和骨髓标本的瑞氏染色光学显微镜使用显微镜使用注意事项低倍镜（10倍）：判断取材、涂片、染色是否满意，小粒、油滴分级；骨髓增生程度；估计小粒造血细胞面积；计数全片巨核细胞数目；寻找瘤细胞团。油镜下（100倍）：观察单个血细胞形态。小粒分级（1）肉眼及低倍镜下观察：（-）无骨髓小粒（+）骨髓小粒稀疏，相隔较远（+）骨髓小粒较密集，涂片后于血膜尾部
4、甚易发现（+）骨髓小粒十分密集，彼此紧密相连，涂片后于全片都易发现小粒分级（2）显微镜（100 倍油镜）：估计小粒造血细胞面积：各种细胞（除脂肪细胞外）占整个骨髓小粒面积的百分比，结果取10个小粒的平均值，在正常骨髓中，小粒造血面积50-75%。如骨髓小粒全部为脂肪细胞占据，按理为 0%，但为避免绝对化，应记录5%，同理如骨髓小粒全部为造血细胞，按理小粒分级（3）为100%，应 记录95%。细胞成份分析：造血细胞、非造血细胞。造血细胞为幼稚粒、红细胞；非造血细胞为脂肪细胞、成熟淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞等。小粒分级（4）临床意义：骨髓小粒：正常骨髓中+-+；急、亚急及慢性粒细胞白
5、血病和红白血病多为（+）或（+），淋巴细胞白血病多无粒、无油。骨髓小粒造血面积及细胞成分：慢性再障多在50%以下，以非造血细胞为主，造血细胞很少；各种白血病及增生性贫血多在75%以上，以造血细胞为主。油滴分级（1）（-）无油滴（+）油滴少且小，呈细沙状，均匀分布，涂片后于血膜尾部有很少油滴（+）油滴稍多且大，有的直径达1mm以上，涂片后于血膜尾部有油滴，不易干燥。（+）油滴聚集成片油滴分级（2）临床意义：慢性再障：最为多见，达+或+，各型急、慢性白血病多数为（-），少数为（+）正常骨髓一般（+-+）增生程度分级增生程度增生程度 RBC与有核细胞之比与有核细胞之比 常见病常见病增生极度活跃 1:
6、1 各类白血病增生明显活跃 10:1 各类白血病 增贫增生活跃 20:1 正常骨髓、某些贫血 增生减低 50:1 慢性再障增生极度减低 300:1 急性再障 、急停 第二部分 正常血细胞形态（一）骨髓血细胞分化正常情况下，在造血干细胞分化、发育、成熟的整个演变过程中，存在一定的规律性。造血干细胞逐级分化形成各系列、各阶段的骨髓血细胞，造血干、祖细胞在形态上无法鉴别，分化发育为各系列原始、幼稚细胞后，其形态学特征才较明显，才能辨认。1-1 血细胞成熟过程规律胞体：大小 巨核 小大胞浆：细胞越幼稚，蓝色越深；细胞越成熟，染色越浅淡，以胞浆染色判断有核红细胞、粒细胞、巨核细胞成熟度。胞浆染色：深蓝（
7、原始）-蓝色（早幼）-浅蓝（中幼）-粉色颗粒变化：由无颗粒（原始）-噬天青颗粒（早幼）-特异性颗粒（中性粒、嗜酸粒、嗜碱粒）。胞浆量：有少-多 血细胞成熟过程规律2胞核：体积：有大-小，成熟红细胞无核 染色质：细致疏松-粗糙紧密快状核膜：不显著-显著核仁：清楚-不清-消失胞浆与胞体体积之比：大-小 细胞发育成熟过程：由原始-早幼-中幼-晚幼-成熟细胞以红细胞系统的成熟过程为例 1-2单个血细胞观察顺序细胞大小、形状 胞浆量多少、颜色、颗粒、细胞核形状、染色质结构（粗细、凝聚）、核仁数目、大小。核、浆比例。（二）：各系列各阶段细胞形态（二）：各系列各阶段细胞形态1 红细胞系统红细胞系统：临床四阶
8、段划分（有些学者提出六阶段划分）正常骨髓中约占15%-25%原始红细胞 细胞圆形或椭圆形，直径1525m，胞核圆形或椭圆形，居中，染色质粗颗粒网状，深紫红色，核仁23个，胞浆浓（深）蓝色，着色不均，边缘着色深，核周浅染，无颗粒，有钝伪足。0.03-0.05%早幼红细胞 圆形，直径15-18m，核圆形，略偏位，染色质开始凝聚，核仁消失，胞浆量增多，蓝色，无颗粒。0.92-0.41%中幼红细胞 胞体圆形，直径818m，核圆形，居中，或偏位，染色质凝聚小块直至碎墨块状，核、浆各占半，浆灰兰色，淡兰色。7.41-1.91%晚幼红细胞 直径713m，核圆形，偏位明显，染色质凝聚成大块或团块状，甚至固缩不
9、能看出任何结构（碳核），胞浆量增多，淡灰或粉红色。10.75-2.36%巨幼贫（Meg）叶酸、VB12 缺乏，骨髓中出现巨幼巨幼细胞，分早巨幼红细胞、中巨幼红细胞、晚巨幼红细胞三个阶段，与相对应阶段的正常幼红细胞比，其特点：1 胞体大 2 胞浆丰富 3 核发育落后于浆，染色质疏松，(以浆作为分阶段的标准？）成熟红细胞呈双面凹圆盘形，直径7-8m，中央为1/3淡染区病理情况下成熟红细胞形态 H-J小体 成熟红细胞或幼红细胞胞浆内1个或多个直径1m暗紫红色小体。见于HA、MDS、MEGA异形性红细胞 红细胞呈不规则形，盔甲形、梨形、半月形等，是红细胞破坏加速的证据之一。见于HA。球形红细胞 小而实
10、心，中心浅染区消失，见于HS。多嗜性红细胞 胞浆灰红或灰兰色，为晚幼红脱核后，反映骨髓造血旺盛，HA时多见，再障时少见。Cobat环 淡紫红色线条，“8”形，圆形。多见于HA。椭圆形红细胞 见于遗传性椭圆形红细胞增多症。口形红细胞 红细胞中心一条苍白裂隙，似金鱼嘴。泪滴形红细胞 多见于骨髓纤维化。红细胞大小不均 同一患者涂片红细胞大小显著，直径相差2-3倍，多见于HA，MDS、MEGA等点彩红细胞 红细胞胞浆有许多大小不一，形状不整嗜碱性点状物 靶形红细胞 红细胞周边、中央着色深，间隔空白带，见于地贫（小细胞低色素）中心浅染 成熟红细胞中浅染区扩大，多见于IDA、MDS（RAS）、地中海贫血、
11、慢性感染红细胞缗钱状排列 红细胞沿长轴一个个 相联，多见于浆 细胞疾病 2 粒细胞系统粒细胞系统 在正常骨髓中约占45%-75%，嗜中性粒细胞在粒细胞系统占绝大部分，嗜酸性粒细胞小于5%，嗜碱性粒细胞小于1%嗜酸粒细胞增多，见于CML，嗜酸粒细胞增多症，嗜酸粒细胞白血病，过敏性疾病等；嗜碱性粒细胞增多，见于CML，嗜碱性粒细胞白血病。粒细胞系统 原始粒细胞 早幼粒 中幼粒嗜中性中幼粒、嗜酸性中幼粒、嗜碱性中幼粒 杆状核 杆状核 杆状核 分叶核 分叶核 分叶核 原始粒细胞 胞体圆形或椭圆行，直径1220m，胞核圆形或椭圆形，居中或稍偏，染色质淡紫红色细颗粒，细颗粒网状，均匀平坦，淡兰色小核仁3-
12、5个，外凸，胞浆量少，天兰色透亮，无颗粒（1型），细小颗粒，绕核1/2，（2型）约占1-2%早幼粒 胞浆出现粗大嗜天青颗粒，胞核圆形，偏于一侧，染色质粗网状，核仁1-4个或消失，胞体较原始细胞大，胞浆稍多约占1.570.6中幼粒1胞浆出现特异性颗粒胞浆出现特异性颗粒 嗜中性中幼粒：粉黄底色，不透亮，约占6.49+-2.04%。嗜酸性中幼粒：大小一致，圆形颗粒，灰黄色嗜碱性中幼粒：大小不一，暗褐色，分布散乱，覆盖核上中幼粒2胞体圆形或椭圆性，直径15-20m，核偏于一侧，肾型或半圆型，染色质粗网状，凝聚，核仁消失核仁消失。晚幼粒（嗜中性、嗜酸性、嗜碱性）直径10-16m，胞核肾型，有凹陷，凹陷度
13、在假设圆径1/2-3/4，小于1/2为中幼粒，大于3/4为杆状核。约占7.9+-1.97%杆状核（嗜中性、嗜酸性、嗜碱性）直径10-13m，胞核如杆状、带状，胞核之凹陷度大于3/4，染色质凝固块状。约占23.72+-3.5%分叶核（嗜中性、嗜酸性、嗜碱性）直径10-13m，核呈分叶状，3 叶，很少4叶，叶与叶之间有一丝相连或断开，染色质块状，分叶小于2叶，见于pelger-huet畸形，粒细胞分叶能力减退，（MDS），分叶大于5叶，见于 Meg A约占9.44+-2.92%3 淋巴细胞系统原始淋巴细胞：圆形或椭圆形，直径10-20m，核居中，略偏位，有切迹，染色质深紫红色，粗糙，正副染色质不透
14、亮，排列成粗网状，核仁模糊1-2个，有凹陷，胞浆天兰色，兰色窄带绕核，透亮，无颗粒（正常骨髓中见不到，多见于ALL，或淋巴细胞增殖性疾病）幼稚淋巴细胞体积与原淋相似，胞核有小凹陷，染色质粗糙，核仁消失，胞浆淡兰色，偶有少许嗜天青颗粒（ALL，CLL）成熟淋巴细胞直径5-18m，染色质致密块状，有假核仁，胞浆量少，兰色，透亮，少许嗜天青颗粒，大淋巴细胞，胞浆量多。存在于正常骨髓中，约占15%-25%4 单核细胞系统原始、幼稚、成熟阶段，在正常骨髓中仅见成熟单核细胞原始单核细胞：不规则形或圆形，直径14-25m，胞核不规则，有折叠扭曲，染色质纤细网状，紫红色，核仁大，1-3个，胞浆灰兰色，浅兰色，
15、似毛玻璃，不透亮，有伪足，有时有内外浆，无颗粒，（见于单核细胞白血病）幼稚单核细胞染色质纤细，有凝聚，或粗网状，核仁不清楚或消失，胞浆量多，灰兰色，许多细小沙砾状嗜天青颗粒，（见于急、慢性单核细胞白血病）成熟单核细胞胞体稍小，直径12-20m，核居中或偏一侧，形状不规则，染色质凝聚如筛底或粗线条状，不形成块状，胞浆量多，灰兰色，散布细小粉红色颗粒。（在正常骨髓中约占5-8%5 浆细胞系统来源于B细胞原始浆细胞：胞体15-25m，核偏位于细胞一端，染色质粗颗粒网状，紫红色，有核仁，胞浆灰兰色，近核处有一半圆形透明区，无颗粒。（见于浆白、MM）原始浆细胞幼稚浆细胞（浆细胞样淋巴细胞）：染色质开始凝
16、聚，呈车轮 状，无核仁，胞浆量多，灰兰色，有时少许紫红色小颗粒（见于浆白、MM）幼稚浆细胞 成熟浆细胞 椭圆形，直径8-20m，核圆形，明显偏位，染色质粗凝块，车轮状，胞浆丰富，灰兰色，无或少许嗜天青颗粒，近核处明显半圆形空白区。在正常骨髓中约占3%。各种浆细胞原、幼浆细胞、多核浆细胞见于浆细胞疾病。Mott细胞：胞浆中出现大小不等、蓝紫色或肉红色的小球体，形如桑葚，又称桑葚细胞。为MM一种罕见类型。Rusell小体：浆细胞的胞浆内出现若干个大小不等的肉红色小体，为球蛋白聚集产物，可能是内质网在分泌球蛋白过程中被阻塞而形成的，一旦形成此体，细胞很快死亡。火焰状浆细胞：浆细胞的胞浆呈火红色或浓红
17、紫色时，见于IGA型MM。6 巨核细胞系统原始巨核：圆形或椭圆形，胞体20-45m，核圆形或椭圆形，有凹陷，折叠，染色质暗深紫红色，粗大颗粒，排列紧密，核仁1-2个，胞浆量少，深兰色，无颗粒。病理情况下，小巨核（原始）外形不整齐，如撕纸状，有大小不一的伪足，（见于MF、MDS、）幼稚巨核细胞体积增大40-70m，胞核 多形，染色质开始凝聚，胞浆增多，灰兰色，嗜天青颗粒，核仁不清。成熟巨核细胞直径50-70m，胞核形状不规则，胞浆丰富，粉色，紫红色小颗粒，云雾状，胞浆或周边若干血小板（产板巨核）。否则为成熟无血小板形成巨核正常骨髓中巨核数目7-133，平均36个裸核巨核细胞发育成熟后，胞浆解体形
18、成血小板后，只剩一胞核。血小板星形、逗点状、不规则形，直径2-5m，淡兰色，胞浆有淡紫色小颗粒，病态时有巨大血小板，直径25-50m（MDS、MF）病理巨核单元核小巨核双圆核小巨核多圆核巨核多分叶巨核淋巴样小巨核多见于MDS、M7、CML、全髓细胞白血病7 骨髓中其它正常细胞成骨细胞：数个或成堆出现，椭圆形，直径25-40m，核圆形，偏一侧，染色质深紫红色，粗颗粒，核仁小，浆多，蓝灰色，不均匀，泡沫状，距核远处，淡紫区，少许紫红色嗜天青颗粒，破骨细胞骨髓中最大多核细胞，外形多不规则，周边不整齐，如撕纸状，2-数十个核，每个核1-2个核仁，染色质粗网状，胞浆丰富，淡蓝、灰兰色，胞浆中粗大不均一、
19、分布不均的嗜天青颗粒。与多核巨核细胞鉴别：多核巨核细胞胞体大，浆丰富，云雾状，充满大小较均匀一致的、细小的紫红色颗粒，核圆形或椭圆形，染色质浓聚。破骨细胞与多核巨核细胞鉴别相同点：胞体大，不规则，浆丰富，有颗粒，多核。不同点：破骨细胞胞体周边不整齐，撕扯状，胞浆颗粒大小不一、分布不均匀，核索条状。多核巨核细胞周边较整齐，颗粒大小均匀一致，紫红色细小颗粒，胞浆云雾状，核深紫红色、浓聚网状细胞形态多样，周边不整，撕纸状，长轴25-50m，胞核大小一致，圆形、椭圆形，染色质紫红色粗网状，有核仁，胞浆丰富，灰蓝或淡兰色 嗜天青颗粒吞噬细胞网状细胞吞噬细胞色素或颗粒、血细胞等组织嗜碱细胞又称肥大细胞，圆
20、形、椭圆形、不规则形、带状、蝎尾状，直径5-30m，胞核圆形或椭圆形，直径7-10m，染色质粗网状，无核仁，胞浆淡染或无色，充满圆形、大小相同、直径0.3-1.5m，紫色或淡紫色嗜碱颗粒，多覆盖核上，核要比周围染色浅。退化细胞有的细胞已衰老，或脆性较大，在推片时人为将其推破。呈扁平状，无立体感，胞浆散乱，兰色淡薄，形如竹蓝，又名蓝状细胞，ALL时较多，有助于ALL诊断。红细胞造血岛中央为组织细胞，周边绕以有核红细胞Auer小体胞浆内出现1根或数根酷似细棒或针状的小体，结构均匀一致。细胞浆内出现Auer小体是急性白血病的特征之一。急性粒细胞白血病时，这种小体较粗，急性单核细胞白血病较细，急性淋巴
21、细胞白血病缺如，APL可有多量的Auer 小体，如束柴状.晚幼红和淋巴细胞鉴别尤其小淋巴细胞与碳核样晚幼红鉴别：相同点：胞体小，胞浆量少，无颗粒，核致密、固缩，无结构。不同点：晚幼红胞浆颜色接近成熟红细胞，核膜不如淋巴细胞光滑、刀切样。多见于IDA、AA。正常骨髓有核细胞构成比 第三部分粒细胞系统：占骨髓有核细胞百分比45-75%，各 阶段比例：原+早2.2%（5%），中性中幼粒约62%，中性晚幼粒约82%，中性杆状核约234%，中性分叶核约93，嗜酸性粒细胞（中幼粒-分叶核）5%，嗜碱性粒细胞（中幼粒-分叶核）0-1%。红细胞系统；占骨髓有核细胞百分比15-25%，原始红细胞约0.2-1.3
22、%，早幼红约0.5-2.4%，中幼红约10%，晚幼红约10%，幼红细胞形态如何，成熟红细胞形态。G/E=2-4/1淋巴细胞：在正常骨髓中，见不到原、幼淋巴细胞，只见到成熟淋巴细胞，约占骨髓有核细胞15-25%。单核细胞：同样，在正常骨髓中见不到原、幼单核细胞，只见成熟单核细胞，约占骨髓有核细胞5%左右。巨核细胞系统：正常骨髓涂片（1.5x3cm）巨核细胞数目7-136个，分原始巨核、幼稚巨核、颗粒巨核（成熟有血小板形成巨核、成熟无血小板 形成巨核）、裸核、血小板。外周血白细胞构成比白细胞包括粒细胞、淋巴细胞，粒细胞主要以中性粒细胞为主，约占45-75%，嗜酸性粒细胞0-3%，嗜碱性粒细胞0-1
23、%，所以说粒细胞一般指中性粒细胞，其中，中性杆状核约占10%，中性分叶核约占50%。正常情况下，在外周血中见不到幼稚粒细胞。淋巴细胞：为成熟淋巴细胞，约占20-40%。正常情况下，见不到原、幼淋巴细胞。单核细胞：为成熟单核细胞，约占5-8%，正常情况下，外周血见不到原、幼单核细胞。成熟红细胞形态同骨髓，正常情况下，外周血见不到有核红。血小板呈小堆分布，每15-20个红细胞对1个左右血小板。正常骨髓报告书写 第四部分骨 髓1 判断骨髓取材、涂片、染色是否满意2 判断骨髓增生程度 G=%E=%G/E=3 粒系百分比（增高、大致正常、减低），各阶段比例如何（左移、大致正常、右移），各阶段粒细胞形态有
24、无异常。4 红系百分比（增高、大致正常、减低），组成，幼红细胞形态如何，成熟红细胞形态如何。5 淋巴、单核细胞比例形态如何6 全片共见巨核细胞 个，分类25个，其中，原始巨核个，幼稚巨核个，成熟有血小板形成巨核个，成熟 无血小板形成巨核个，裸核个，血小板数量、分布。（单个散在、小堆、大堆、大片状）7骨髓小粒造血细胞面积、成分。8有无寄生虫、转移瘤血 片1白细胞数增多、大致正常、减少。2粒细胞比例增高、大致正常、减低，形态如何。3成熟红细胞形态如何，计数100个白细胞未见有核红。4淋巴单核细胞比例形态如何5血小板数量、分布。形态学意见：签字：审片人/分片人 日期：急性髓细胞白血病微分化型 AML
25、-M0 细胞形态类似于急淋L2；髓过氧化酶(MPO)及苏丹黑染色阳性细胞3%；细胞表面标志CD33、CD13(+)，淋系抗原()；少见。M0急性粒细胞白血病未分化型 M1 骨髓未分化原粒细胞占骨髓非幼红细胞的90%以上；3%的细胞为MPO(+)；较少见。M1急性粒细胞白血病部分分化型，AML-M2 原粒细胞占骨髓非幼红细胞的30%89%；单核细胞10%；免疫学分型CD13、CD33(+)，HLA-DR()；细胞遗传学分型：约40%出现t(21；8)，可形成AML1/ETO融合基因；(见图2)临床上，最多见的一种类型。M2t(21；8)，可形成AML1/ETO融合基因 急性早幼粒细胞性白血病，A
26、ML-M3骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，占非幼红细胞的30%；免疫学分型CD13、CD33(+)；HLA-DR()；细胞遗传学分型：特征性地染色体易位：t(15；17)；形成PML/RARa融合基因；临床上出血倾向严重，多表现有全血细胞减少；能用维甲酸诱导分化治疗；临床上较多见。M3M3t(15；17)；形成PML/RARa融合基因 急性粒单核细胞白血病，AML-M4骨髓中原始细胞占非红系细胞的30%以上，各阶段粒细胞在30%20%；当嗜酸性粒细胞占非红系细胞5%时，则叫作M4E0；较少见。M4急性单核细胞白血病，AML-M5 骨髓中原单、幼单及单核细胞80%；临床易出现牙龈增生、肿胀；较多见，治疗反应差。M5M5急性红白血病急性红白血病，AML-M6 骨髓中幼红细胞50%；非红系细胞中原始细胞30%；较少见，恶性程度高、预后差。M6M6急性巨核细胞性白血病，AML-M7 M7M7CMLCMLALL-L1ALL-L1ALL-L2ALL-L2L2L3浆白浆白MMMM毛白毛白毛白CLLPLL恶组恶组
