1、1 1 血清酶检测血清酶检测 血清丙氨酸转氨酶血清丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase(alanine aminotransferase，ALTALT）：是目前临床上反映肝细胞功能的最常用指标。急性肝炎时是目前临床上反映肝细胞功能的最常用指标。急性肝炎时ALTALT明显升明显升高，黄疸出现后高，黄疸出现后ALTALT开始下降；慢性肝炎和肝硬化时开始下降；慢性肝炎和肝硬化时ALTALT轻度或中度升高或反复轻度或中度升高或反复异常；重型肝炎患者可出现异常；重型肝炎患者可出现ALTALT快速下降，胆红素不断升高的酶、胆分离现象，快速下降，胆红素不断升高的酶、胆分离现象，提示
2、肝细胞大量坏死。提示肝细胞大量坏死。1 1 血清酶检测血清酶检测 天门冬氨酸转氨酶天门冬氨酸转氨酶(asparate aminotransferase(asparate aminotransferase，AST)AST)：特异性较特异性较ALTALT低。此酶在心肌含量最高，依次为肝、骨骼肌、肾、低。此酶在心肌含量最高，依次为肝、骨骼肌、肾、胰。在肝病时血清胰。在肝病时血清ASTAST升高，当病变持久且较严重时，线粒体中升高，当病变持久且较严重时，线粒体中ASTAST释放入血流，释放入血流，其值可明显升高。急性肝炎时如果其值可明显升高。急性肝炎时如果ASTAST持续在高水平，有转为慢性肝炎的可能
3、。持续在高水平，有转为慢性肝炎的可能。AST/ALTAST/ALT：急性肝炎时急性肝炎时AST/ALTAST/ALT常小于常小于1 1，慢性肝炎和肝硬化时，慢性肝炎和肝硬化时AST/ALTAST/ALT常大于常大于1 1。比值。比值越高，则预后愈差，病程中越高，则预后愈差，病程中AST/ALTAST/ALT比值降低，提示未损及肝细胞线粒体，预比值降低，提示未损及肝细胞线粒体，预后较佳。后较佳。碱性磷酸酶：碱性磷酸酶：当肝内或肝外胆汁排泄当肝内或肝外胆汁排泄 受阻时，血清受阻时，血清ALPALP活性升高。活性升高。谷氨酰转肽酶：谷氨酰转肽酶：肝炎和肝癌患者可肝炎和肝癌患者可 显著升高，在胆管阻塞
4、的情况下更明显，显著升高，在胆管阻塞的情况下更明显，-GT-GT活性变化与肝脏病理改变有良好的一致性。活性变化与肝脏病理改变有良好的一致性。乳酸脱氢酶：乳酸脱氢酶：肝病时可显著升高。肝病时可显著升高。胆碱酯酶：胆碱酯酶：其活性降低提示肝细胞已有其活性降低提示肝细胞已有较明显损伤，其值愈低，提示病情愈重。较明显损伤，其值愈低，提示病情愈重。2 2 血清蛋白：血清蛋白：主要由白蛋白（主要由白蛋白（A A），），1 1，2 2，及及球蛋白组成。前球蛋白组成。前4 4种主要由肝细胞种主要由肝细胞合成，合成，球蛋白主要由浆细胞合成。在急性肝炎时，由于白蛋白半衰期较长，约球蛋白主要由浆细胞合成。在急性肝炎
5、时，由于白蛋白半衰期较长，约2121天，以及肝脏的代偿功能，血清蛋白质和量可在正常范围内。慢性肝炎中度以天，以及肝脏的代偿功能，血清蛋白质和量可在正常范围内。慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时出现白蛋白下降，上、肝硬化、重型肝炎时出现白蛋白下降，球蛋白升高，白球蛋白升高，白/球（球（A/GA/G）比例下）比例下降甚至倒置。降甚至倒置。3 3 胆红素：胆红素：急性或慢性黄疸型肝炎时血清胆红素升高，活动性肝硬化时亦可升高且消退急性或慢性黄疸型肝炎时血清胆红素升高，活动性肝硬化时亦可升高且消退缓慢，重型肝炎常超过缓慢，重型肝炎常超过171mol/L171mol/L。一般情况下，肝损程度与胆红素含量
6、呈正相。一般情况下，肝损程度与胆红素含量呈正相关。直接胆红素在总胆红素中的比例尚可反映淤胆的程度。关。直接胆红素在总胆红素中的比例尚可反映淤胆的程度。4 4 凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（PTAPTA）：）：PTAPTA高低与肝损程度成反比。高低与肝损程度成反比。PTA40PTA40是诊断重型肝炎的重要依据，是诊断重型肝炎的重要依据，PTAPTA亦是亦是判断重型肝炎预后的敏感指标。判断重型肝炎预后的敏感指标。对照对照-(-(对照对照 0.6)0.6)PTA=PTA=100%100%样本样本-(-(对照对照 0.6)0.6)5 5 血氨：血氨：肝衰竭时清除氨的能力减退或肝衰竭时清除氨的能力减退
7、或丧失，导致血氨升高，常见于重型丧失，导致血氨升高，常见于重型肝炎，肝性脑病患者。肝炎，肝性脑病患者。6 6 血常规：血常规：急性肝炎时白细胞稍低或正常，急性肝炎时白细胞稍低或正常，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。重型肝炎时白细胞可淋巴细胞。重型肝炎时白细胞可升高，红细胞下降，血红蛋白下升高，红细胞下降，血红蛋白下降。肝炎肝硬化伴脾功能亢进者降。肝炎肝硬化伴脾功能亢进者可有血小板、红细胞、白细胞减可有血小板、红细胞、白细胞减少的少的“三少三少”现象。现象。7 7 尿常规：尿常规：尿胆红素和尿胆原的检测是早尿胆红素和尿胆原的检测是早期发现肝炎的简易有效方法，同时
8、期发现肝炎的简易有效方法，同时有助于黄疸的鉴别诊断。肝细胞性有助于黄疸的鉴别诊断。肝细胞性黄疸时两者均阳性，溶血性黄疸时黄疸时两者均阳性，溶血性黄疸时以尿胆原为主，梗阻性黄疸以尿胆以尿胆原为主，梗阻性黄疸以尿胆红素为主。妊娠急性脂肪肝患者尿红素为主。妊娠急性脂肪肝患者尿胆红素常阴性，有助于与妊娠急重胆红素常阴性，有助于与妊娠急重型肝炎鉴别。型肝炎鉴别。8 8 电解质电解质 重型肝炎常见低重型肝炎常见低K K+、低、低NaNa+，低，低ClCl-，亦可有低，亦可有低CaCa2+2+、低、低MgMg2+2+、低、低P P2-2-等。肝肾综合征时可出现高等。肝肾综合征时可出现高K K+。9 9 血糖
9、血糖 超过超过4040重型肝炎患者有血糖重型肝炎患者有血糖降低，临床上应注意低血糖昏迷与降低，临床上应注意低血糖昏迷与肝性脑病的鉴别。肝性脑病的鉴别。10 10 血浆胆固醇血浆胆固醇 60-8060-80的血浆胆固醇来自肝的血浆胆固醇来自肝脏，肝细胞严重损伤时，胆固醇脏，肝细胞严重损伤时，胆固醇在肝内合成减少，故血浆胆固醇在肝内合成减少，故血浆胆固醇明显下降，胆固醇愈低，预后愈明显下降，胆固醇愈低，预后愈险恶。梗阻性黄疸时胆固醇升高险恶。梗阻性黄疸时胆固醇升高。11 11 补体补体 当肝细胞严重损害时，补体合成当肝细胞严重损害时，补体合成减少。临床检测减少。临床检测CHCH5050和和C C3
10、 3补体对预后补体对预后有评估作用。有评估作用。12 12 甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFPAFP）HBVHBV和和HCVHCV感染与肝细胞癌（感染与肝细胞癌（HCCHCC）的发生有明显相关性，的发生有明显相关性，AFPAFP含量的检含量的检测是筛选和早期诊断测是筛选和早期诊断HCCHCC的常规方法的常规方法。肝炎活动和肝细胞修复时。肝炎活动和肝细胞修复时AFPAFP有不有不同程度的升高。应进行动态观察。急同程度的升高。应进行动态观察。急性重型肝炎性重型肝炎AFPAFP升时，提示有肝细胞升时，提示有肝细胞再生，为预后良好的标志。再生，为预后良好的标志。13 13 胆汁酸胆汁酸 血清中胆汁酸含量很低，
11、当肝血清中胆汁酸含量很低，当肝炎活动时胆汁酸升高。由于肝脏对炎活动时胆汁酸升高。由于肝脏对胆红素和胆汁酸的运转系统不同，胆红素和胆汁酸的运转系统不同，检测胆汁酸有助于鉴别胆汁淤积和检测胆汁酸有助于鉴别胆汁淤积和高胆红素血症。高胆红素血症。14 14 肝纤维化指标肝纤维化指标 一些检测项目已在临床上应用一些检测项目已在临床上应用，如，如型前胶原肽、型前胶原肽、型胶原，层型胶原，层连蛋白、透明质酸、脯氨酰羟化酶连蛋白、透明质酸、脯氨酰羟化酶等，对肝纤维化的诊断有一定参考等，对肝纤维化的诊断有一定参考价值，但缺乏特异性。价值，但缺乏特异性。15 15 影像学检查影像学检查 B B型超声波有助于鉴别阻
12、塞性黄疸、脂肪肝及肝内占位性病变。对肝硬化有较型超声波有助于鉴别阻塞性黄疸、脂肪肝及肝内占位性病变。对肝硬化有较高的诊断价值，能够反映肝脏表面变化，门静脉、脑静脉直径，脾脏大小，胆囊高的诊断价值，能够反映肝脏表面变化，门静脉、脑静脉直径，脾脏大小，胆囊异常变化，腹水等。彩色超声波尚未可观察到血流速度。在重性肝炎中可动态观异常变化，腹水等。彩色超声波尚未可观察到血流速度。在重性肝炎中可动态观察肝脏大小变化等，察肝脏大小变化等，CTCT的应用价值基本同的应用价值基本同B B型超声波，但其有损伤性和价值昂贵，型超声波，但其有损伤性和价值昂贵，如应用增强剂，可加重病情。如应用增强剂，可加重病情。16
13、16 肝活检病理检查肝活检病理检查 其意义包括对病毒性肝炎作出其意义包括对病毒性肝炎作出病理诊断，对不典型病例作出明确病理诊断，对不典型病例作出明确判断，有助于治疗效果评价及观察判断，有助于治疗效果评价及观察预后转归，还可从组织中检测病原预后转归，还可从组织中检测病原标志以明确感染。标志以明确感染。17 17 病原学检查病原学检查 HBV基基 因因 及及 编编 码码 蛋蛋 白白乙型肝炎乙型肝炎HBsAgHBsAg与抗与抗HBsHBs HBsAgHBsAg在感染在感染HBVHBV两周后即可阳性。只要两周后即可阳性。只要HBsAgHBsAg阳性就可诊断阳性就可诊断HBVHBV感染，阴性感染，阴性则
14、不能排除则不能排除HBVHBV感染。感染。抗抗HBsHBs为保护性抗体，阳性表示对为保护性抗体，阳性表示对HBVHBV有免疫力。低滴度应注意假阳性。有免疫力。低滴度应注意假阳性。乙型肝炎乙型肝炎HBsAgHBsAg与抗与抗HBsHBs HBVHBV感染后可出现感染后可出现HBsAgHBsAg和抗和抗HBsHBs同时阴性同时阴性，即所谓窗口期，此时即所谓窗口期，此时HBsAgHBsAg已消失，抗已消失，抗HBsHBs仍仍未产生，少部分病例始终不产生抗未产生，少部分病例始终不产生抗HBsHBs。HBsAgHBsAg和抗和抗HBsHBs同时阳性同时阳性可出现在可出现在HBVHBV感染感染恢复期，此时
15、恢复期，此时HBsAgHBsAg未消失，抗未消失，抗HBsHBs已产生；已产生；另一情形是另一情形是S S基因区发生变异，野生株抗基因区发生变异，野生株抗HBsHBs不能将其清除；或抗不能将其清除；或抗HBsHBs阳性者感染了免疫逃阳性者感染了免疫逃避株避株常用常用ELISA法检测。法检测。目前目前HBsAg诊断试剂质量较高，诊断试剂质量较高，灵敏度可达灵敏度可达0.2ng/L。从全国。从全国 室间质控评价结果显示，阳室间质控评价结果显示，阳 性标本检出率达到或超过性标本检出率达到或超过98。HBsAg滴度越高，滴度越高，HBeAg、HBV DNA阳性的可能性越大。阳性的可能性越大。血液与肝组
16、织的血液与肝组织的HBsAg含量并不完含量并不完 全相关全相关 HBeAgHBeAg与抗与抗HBeHBe HBeAg HBeAg的存在表示病毒复制活跃且有的存在表示病毒复制活跃且有较强的传染性。较强的传染性。HBeAgHBeAg消失而抗消失而抗HBeHBe产生产生称为血清转换。抗称为血清转换。抗HBeHBe阳转后，病毒复制阳转后，病毒复制多处于静止状态，传染性降低。长期抗多处于静止状态，传染性降低。长期抗HBeHBe阳性者并不代表病毒复制停止或无传阳性者并不代表病毒复制停止或无传染性，研究显示染性，研究显示20%20%50%50%仍可检测到仍可检测到HBV HBV DNADNA，部分可能由于前
17、，部分可能由于前C C区基因变异，导区基因变异，导致不能形成致不能形成HBeAgHBeAg。HBeAg合成减少，甚至难以检出。合成减少，甚至难以检出。HBcAgHBcAg与抗与抗HBcHBc HBcAgHBcAg阳性表示血清中存在阳性表示血清中存在DaneDane颗粒，颗粒，HBVHBV处于复制状态，有传染性。处于复制状态，有传染性。抗抗HBc IgMHBc IgM是是HBVHBV感染后较早出现的抗体，绝大多数出现在感染后较早出现的抗体，绝大多数出现在发病第一周，多数在发病第一周，多数在6 6个月内消失。高滴度的个月内消失。高滴度的抗抗HBc IgMHBc IgM对诊断急性乙型肝炎或慢性乙型肝
18、对诊断急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性发作有帮助。炎急性发作有帮助。单一抗单一抗HBc IgGHBc IgG阳性者可阳性者可以是过去感染，因其可长期存在；亦可以是以是过去感染，因其可长期存在；亦可以是低水平感染，特别是高滴度者。低水平感染，特别是高滴度者。HBV DNAHBV DNA 病毒复制和传染性的直接标志。病毒复制和传染性的直接标志。HBV DNAHBV DNA定量对于判断病毒复制程度，传染性大小，定量对于判断病毒复制程度，传染性大小，病毒药物疗效等有重要意义。病毒药物疗效等有重要意义。HBV DNAHBV DNA检测方检测方面，还有前面，还有前C C区变异、区变异、S S区变异和多聚酶基
19、因区变异和多聚酶基因YMDDYMDD变异等检测。变异等检测。HBV DNAHBV DNA检测的临床意义检测的临床意义 诊断方面：诊断方面：HBV DNA HBV DNA是是HBVHBV存在最直接的依据存在最直接的依据 HBV DNA HBV DNA是是HBVHBV复制的标志复制的标志 HBV DNA HBV DNA是患者具有传染性的标志是患者具有传染性的标志 对对HBV-MHBV-M起补充作用：起补充作用：HBeAg(HBeAg()/)/抗抗HBe(HBe()乙型肝炎乙型肝炎 （前（前C C区变异）区变异）HBsAg(HBsAg()乙型肝炎乙型肝炎 （S S区变异）区变异）低水平感染低水平感染
20、 单项抗单项抗HBc(HBc()乙型肝炎乙型肝炎 疗效判断：疗效判断：HBV DNAHBV DNA是目前判断乙肝抗病毒药物疗效最敏感的指标是目前判断乙肝抗病毒药物疗效最敏感的指标 预后判断预后判断 HBV DNAHBV DNA水平与病情有一定的关系水平与病情有一定的关系 调查表明并不是所有调查表明并不是所有“大三阳大三阳”的病人都处于的病人都处于HBV复制期，具有传染性；复制期，具有传染性；也不是所有也不是所有“小三阳小三阳”的病人的病人HBV都无复制。因此，要准确知道都无复制。因此，要准确知道HBV是否处是否处于复制状态，最准确的方法还是通过检测于复制状态，最准确的方法还是通过检测HBV D
21、NA来决定。来决定。斑点杂交（基本淘汰）斑点杂交（基本淘汰）定性定性PCRPCR（基本淘汰）（基本淘汰）定量定量PCRPCR（主流）（主流）基因芯片（将来）基因芯片（将来）斑点杂交斑点杂交 PCR PCR 定量定量PCRPCR敏感性敏感性 10105 5 10102 2 10102 2特异性特异性 高高 稍低稍低 高高重复性重复性 好好 稍差稍差 好好定量范围定量范围 4 6 64 6 6简便简便 较繁琐较繁琐 简便简便 简便简便安全性安全性 好好 好好 好好设备设备 便宜便宜 稍贵稍贵 昂贵昂贵技术要求技术要求 低低 高高 高高检测价格检测价格 低低 中中 高高 基因芯片与基因芯片与HBV
22、DNAHBV DNA定量检测定量检测HBVHBV结果比较结果比较 基因芯片基因芯片 阳性阳性 阴性阴性 阳性阳性 19 419 4HBV DNAHBV DNA定量定量 阴性阴性 2 152 15 符合率为符合率为85%(34/40)85%(34/40)，芯片检出率为，芯片检出率为82.61%(19/23),82.61%(19/23),假阳性率为假阳性率为11.76%(2/17).11.76%(2/17).基因芯片与基因芯片与HCV RNAHCV RNA定量检测定量检测HCVHCV结果比较结果比较 基因芯片基因芯片 阳性阳性 阴性阴性 阳性阳性 7 57 5HCV RNAHCV RNA定量定量
23、阴性阴性 1 271 27 符合率为符合率为85%(34/40)85%(34/40)，芯片检出率为，芯片检出率为58.33%(7/12),58.33%(7/12),假阳性率为假阳性率为3.57%(1/28)3.57%(1/28)。基因芯片与错配基因芯片与错配PCRPCR检测检测YMDDYMDD变异株结果比较变异株结果比较 基因芯片基因芯片 阴性阴性 YMDD YVDD YIDD YMDD YVDD YIDD 混合混合 错错 阴性阴性 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0配配 YMDD 1 YMDD 1 3 3 1 1 1 1 2 2PCR YVDD 1 2 PCR YVDD 1 2 5 5
24、0 0 0 0 YIDD 0 0 0 0 YIDD 0 0 0 0 1 1 混合混合 0 0 0 0 00 0 0 0 0 5 5份芯片检测的标本与份芯片检测的标本与DNADNA序列测定结果一致序列测定结果一致 为什么建议每个病人都要进行HBV DNA检测？从从HBV DNAHBV DNA与与HBV-MHBV-M的关系中可得到解答的关系中可得到解答 我科我科14741474例例 HBV-MHBV-M与与HBV DNAHBV DNA结果分析结果分析 HBsAg HBeAg HBcAb HBsAb HBeAb HBsAg HBeAg HBcAb HBsAb HBeAb 例数例数 HBV DNA(+
25、)HBV DNA(+)例数例数(%)(%)1 +-603 520（86.2）2 +-+-+465 163（35.1）3 +-19 18（94.2）4 +-+-216 88（40.7）5 +-+5 3（60）6 -+20 1（5）7 -+-27 1（3.7）8 -+-+24 2（8.0）9 -+1 0（0）10 -+-56 2（3.6）11 -+-26 3（11.5）12 +-2 2（100）13 -10 0（0）合计合计 1474 8031474 803 HBV-MHBV-M与与HBV DNAHBV DNA关系关系 本科本科 四川四川 湖南湖南 解放军解放军 南方医院南方医院 “大三阳大三阳”
26、86.2 85.0 87.3 94.38 93.4“小三阳小三阳”35.1 20.3 25.6 27.3 83.8“小二阳小二阳”40.7 27.6 48.8 38.56 80.5 抗抗HBc 11.5 10.8 39.3 抗抗HBs 3.6 0 9.7 0 三抗体阳三抗体阳 5.0 1.1 10.0 全阴全阴 0 4.0调查总例数调查总例数 1474 2828 814 838 773HBV DNA阳性率阳性率(3)病毒病毒DNA整合于宿主肝细胞染色整合于宿主肝细胞染色体而体而血中游离血中游离HBV DNA很少或缺乏。很少或缺乏。组织中组织中HBVHBV标志物的检测标志物的检测 可用免疫组织化
27、学方法检测肝组织可用免疫组织化学方法检测肝组织中中HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg的存在及分布；原位杂的存在及分布；原位杂交或原位交或原位PCRPCR方法检测组织中方法检测组织中HBV DNAHBV DNA的的存在及分布。除可判定病毒是否处于复存在及分布。除可判定病毒是否处于复制状态外，对血清中制状态外，对血清中HBVHBV标志物阴性病人标志物阴性病人的诊断有一定意义。的诊断有一定意义。YMDD 酪氨酸蛋氨酸天酪氨酸蛋氨酸天门冬氨酸天门冬氨酸门冬氨酸天门冬氨酸。如发生。如发生YMDD变异，则其变异，则其中的蛋氨酸（中的蛋氨酸（M）突变为异）突变为异亮氨酸（亮氨酸（isoleucine
28、，I）或缬氨酸）或缬氨酸（valine，V）形成）形成YIDD变异株或变异株或YVDD变异株变异株。YMDD位于位于HBV多聚酶的关键功能区。多聚酶的关键功能区。甲型肝炎甲型肝炎 抗抗HAV IgMHAV IgM：在发病后数天即可阳性，在发病后数天即可阳性，3 36 6月转阴。是早期诊断甲型肝炎最简月转阴。是早期诊断甲型肝炎最简便而可靠的血清学标志。便而可靠的血清学标志。抗抗HAV IgGHAV IgG：出现稍晚，于出现稍晚，于2 23 3个月达到高峰，持续多年或终身。抗个月达到高峰，持续多年或终身。抗HAV IgGHAV IgG阳性表示受过阳性表示受过HAVHAV感染。属于保护性抗体，具有免
29、疫力的标志。感染。属于保护性抗体，具有免疫力的标志。抗抗HCV IgMHCV IgM和抗和抗HCV IgGHCV IgG：HCVHCV抗体不是保护性抗体，是存在抗体不是保护性抗体，是存在HCVHCV感染的标志。感染的标志。抗抗HCV IgMHCV IgM在发病后即可检测到，一般持续在发病后即可检测到，一般持续1 13 3个月。如果抗个月。如果抗HCV IgMHCV IgM持续阳持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。低滴度抗性，提示病毒持续复制，易转为慢性。低滴度抗HCV IgGHCV IgG提示病毒处于静止状提示病毒处于静止状态，高滴度提示病毒复制活跃。态，高滴度提示病毒复制活跃。HCV R
30、NAHCV RNA HCV RNA HCV RNA阳性是病毒感染和复制的直接标志。阳性是病毒感染和复制的直接标志。HCV RNAHCV RNA亦可定量，定量测定有亦可定量，定量测定有助于了解病毒复制程度、抗病毒治疗的选择及疗效评估等。助于了解病毒复制程度、抗病毒治疗的选择及疗效评估等。HDAgHDAg、抗、抗HD IgMHD IgM及抗及抗HD IgGHD IgG HDAgHDAg阳性是诊断急性阳性是诊断急性HDVHDV感染的直接证据。感染的直接证据。HDAgHDAg在病程早期出现，持续时间平均为在病程早期出现，持续时间平均为2121天。天。抗抗HD IgMHD IgM阳性是现症感染的标志，当感染处阳性是现症感染的标志，当感染处于于HDAgHDAg和抗和抗HD IgGHD IgG之间的窗口期时，可仅有抗之间的窗口期时，可仅有抗HD IgMHD IgM阳性。阳性。抗抗HD IgGHD IgG亦非保护性抗体，高滴度提示感染亦非保护性抗体，高滴度提示感染的持续存在，低滴度提示感染静止或终止。的持续存在，低滴度提示感染静止或终止。
