1、阵发性睡眠性血红蛋白阵发性睡眠性血红蛋白尿尿（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH）2023-1-8阵发性睡眠性血红蛋白尿 定 义 病 因 和 发 病 机 制 临 床 表 现 实 验 室 检 查 诊 断 鉴 别 诊 断 治 疗 预 后2023-1-8定 义 阵发性睡眠性血红蛋白尿:是一种后天获得性造血干细胞基因突变所致的红细胞膜缺陷引起的溶血性贫血 良性克隆性疾病 临床表现-以间歇发作的慢性血管内溶血和睡眠后血红蛋白尿，伴有全血细胞减少和反复静脉血栓形成 发病高发年龄20-40岁，男性明显多于女性2023-1-8病 因 和 发 病 机 制 PIG-A：
2、磷脂酰肌醇糖苷-A GPI：糖化磷脂酰肌醇 CD59：反应性溶血膜抑制因子 CD55：衰变加速因子 PNH型红细胞：对补体敏感性正常 PNH型红细胞：对补体中度敏感 PNH型红细胞：对补体高度敏感2023-1-8病 因 和 发 病 机 制锚连蛋白锚连蛋白CD59和和CD55补体调解蛋白不能通过补体调解蛋白不能通过GPI连接于红细胞膜上连接于红细胞膜上红细胞对补体敏感性增红细胞对补体敏感性增加，发生血管内溶血加，发生血管内溶血CD55：在补体激活的：在补体激活的C3、C5转化酶水平起抑制作用转化酶水平起抑制作用CD59：阻止液相的补体：阻止液相的补体C9转变成膜攻击复合物转变成膜攻击复合物基因突
3、变发生在造血干细胞水平，基因突变发生在造血干细胞水平，PNH患者红细胞、粒细胞、单核及患者红细胞、粒细胞、单核及淋巴细胞上淋巴细胞上GPI锚连蛋白均丢失，出现全血细胞减少锚连蛋白均丢失，出现全血细胞减少2023-1-8RBCC5aC5bC5转化酶转化酶C6C7C8C9C9MAC2023-1-8临 床 表 现一、血红蛋白尿二、血细胞减少的表现三、血栓形成2023-1-8（一）血红蛋白尿 典型表现-睡眠后出现血红蛋白尿 大部分患者病程中有血红蛋白尿发作，但只有1/4以此为首发 重者尿色呈酱油或红葡萄酒样，伴乏力、胸骨后疼痛、腰腹疼痛及发热，持续1-2天 轻者仅尿潜血阳性 血红蛋白尿多以清晨较重 补
4、体作用最适宜PH 6.87.02023-1-8睡眠后溶血加重机制：睡眠时酸性代谢产物积聚，血PH值下降 替代途径激活补体血PH:呼吸中枢敏感性 血流缓慢或淤滞诱因：感染、月经、饮酒、过劳、药物 手术、输血、情绪波动（一）血红蛋白尿2023-1-8（二）全血细胞减少 贫血：小细胞低色素性贫血 PNH-AA综合征 感染:中性粒细胞减少和功能缺陷 出血:血小板减少可引起出血 2023-1-8（三）血栓形成 血栓：主要累及静脉系统，包括肝静脉、肠系膜静脉、脑和肢体末梢血管 Budd-Chiari综合征：较常见，为门静脉血栓形成表现腹痛、肝脏迅速肿大、黄疸和腹水，严重者可致死 血栓可能与溶血产生促凝物质
5、和血小板活化有关2023-1-8实 验 室 检 查一、血象二、骨髓象三、血管内溶血检查四、诊 断 性 试 验2023-1-8（一）血 象 血红蛋白 ，红细胞 网织红细胞 正细胞或大细胞性，也可呈小细胞低色素性 血涂片可见有核红细胞、红细胞碎片 粒细胞通常 中性粒细胞碱性磷酸酶 血小板 全血细胞 :50%2023-1-8（二）骨髓象 增生活跃或明显活跃，尤以红系明显 骨髓增生程度有时可低下 血管内溶血，尿丢失铁，骨髓铁染色可见细胞内外铁减少2023-1-8血液生化检查 游离血红蛋白升高 非结合胆红素升高 乳酸脱氢酶升高 结合珠蛋白降低 血液结合素降低2023-1-8（四）诊 断 性 试 验 特异
6、性血清学试验：酸化血清溶血试验（Ham试验）-确诊，特异性高，敏感性差 蛇毒因子溶血试验 热溶血试验 蔗糖溶血试验流式细胞术检测CD55、CD59：表达下降 95%流式细胞术检测FLAER-新方法、更敏感、更特异，对微小PNH克隆敏感性较高，不受输血和溶血影响2023-1-8诊 断 临床表现和血管内溶血证据 特异性实验室检查：任两项阳性 1.酸溶血 2.蔗糖溶血 3.蛇毒因子溶血 4.尿含铁血黄素 流式细胞术：CD55、CD59表达下降10%PNH与AA可互相转化：PNH-AA综合征2023-1-8鉴 别 诊 断 遗传性球形红细胞增多症 自身免疫性溶血性贫血 阵发性冷性血红蛋白尿 葡萄糖-6-
7、磷酸脱氢酶缺乏症 骨髓增生异常综合征 再生障碍性贫血2023-1-8治 疗 一、支持对症治疗 二、控制溶血发作 三、血栓形成的防治 四、异基因造血干细胞移植2023-1-81.输血 严重贫血可输血。为避免输入补体成分，宜用洗涤红细胞 输入的红细胞对补体敏感性正常，且能抑制患者自身制造补体敏感的红细胞，从而短期减轻或缓解贫血2023-1-82.雄激素 十一酸睾酮、达那唑、司坦唑醇 刺激红细胞生成，但不能改变红细胞膜缺陷2023-1-83.铁剂 有缺铁证据，小剂量铁剂治疗 常规剂量的1/31/10 如有溶血应停用2023-1-8二、控制溶血发作 1.糖皮质激素：部分患者有效，可减轻溶血发作 泼尼松
8、0.251mg/(kgd)，短周期应用 2.碳酸氢钠：口服或静点5%碳酸氢钠，碱化血液、尿液 3.抗氧化药物:保护细胞膜，大剂量维生素E 4.抗补体单克隆抗体：Eculizumab抗补体C5单抗，阻止膜攻击复合物形成2023-1-8三、血栓形成的防治静脉血栓形成:抗凝或溶栓治疗慢性期:可用双香豆素类口服抗凝剂育龄妇女不宜应用口服避孕药 2023-1-8四、异基因造血干细胞移植目前唯一可治愈本病的方法PNH良性疾病，部分患者可能自愈移植有风险，权衡利弊，慎重考虑2023-1-8预 后 中位生存期：1015年 部分患者病情逐渐减轻，出现不同程度自发缓解 主要死亡原因：血栓形成、出血和感染 除可转变
9、成AA外，少数患者可转化为急性白血病或骨髓增生异常综合征，预后不良2023-1-8 G-6PD缺乏缺乏 地贫地贫 自免溶自免溶 PNH病因：病因：G-6PD酶缺乏酶缺乏 珠蛋白缺如珠蛋白缺如 红细胞自身抗体红细胞自身抗体 红细胞膜缺陷红细胞膜缺陷 不完全显性遗传不完全显性遗传 不完全显性遗传不完全显性遗传 获得性疾病获得性疾病 获得性疾病获得性疾病 红细胞对补体敏感红细胞对补体敏感年龄年龄 自幼自幼 成人多见成人多见 20-40岁多见岁多见溶血部位：溶血部位：血管外溶血血管外溶血 血管外溶血血管外溶血 血管外溶血血管外溶血 血管内溶血血管内溶血 血管内溶血血管内溶血 少数血管内溶血少数血管内溶
10、血 (慢性慢性)临床表现：临床表现：诱因诱因(感染等感染等)有有 有有 有有 有有 贫贫 血血 有有 有有 有有 有有血红蛋白尿血红蛋白尿 有有 少少 少少 有有(睡眠后睡眠后)黄黄 疸疸 有有 有有 有有 少少肝、脾肿大肝、脾肿大 少数少数 有有 半数半数 半数半数2023-1-8 G-6PD缺乏缺乏 地贫地贫 自免溶自免溶 PNH血象：血象：单纯贫血单纯贫血 单纯贫血单纯贫血 可伴血小板减少可伴血小板减少 50%血细胞减少血细胞减少 小细胞低色素小细胞低色素 (Evans综合症综合症)实验室检查：实验室检查：高铁血红蛋白还原率高铁血红蛋白还原率 HbA2 、HbF Coombs试验试验+蔗
11、糖溶血试验蔗糖溶血试验 +5%G-6PD活性活性 血红蛋白电泳：快速带血红蛋白电泳：快速带 40%(-地贫地贫)2023-1-8 G-6PD缺乏缺乏 地贫地贫 自免溶自免溶 PNH治疗：治疗：尚无根治疗法尚无根治疗法 激素疗效激素疗效 +免疫抑制剂免疫抑制剂 +输输 血血 浓缩红细胞浓缩红细胞 浓缩红细胞浓缩红细胞 洗涤红细胞洗涤红细胞 洗涤红细胞洗涤红细胞 脾切除脾切除：不主张不主张 有用有用 有用有用 无用无用 雄激素雄激素 达那唑有效达那唑有效 部分有效部分有效 预后：预后：10-15年年2023-1-8问题：问题：1、血管内溶血、血管内溶血和血管外溶血的区别和血管外溶血的区别？2 2、PNHPNH和温抗体型自身免疫性溶血性贫血的临和温抗体型自身免疫性溶血性贫血的临 床表现和实验室检查？床表现和实验室检查？3 3、PNHPNH和温抗体型自身免疫性溶血性贫血的诊和温抗体型自身免疫性溶血性贫血的诊 断标准和治疗原则？断标准和治疗原则？2023-1-82023-1-8
