1、首都医科大学附属北京潞河医院心内科 陈文明定义n难治（顽固）性高血压难治（顽固）性高血压 resistant hypertension,RH 在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量3种种降压药物（包括利尿剂）治疗降压药物（包括利尿剂）治疗1月血压仍未达标，或服用月血压仍未达标，或服用4种降压药物血压才能有效控制，称为种降压药物血压才能有效控制，称为RH。难治性高血压特点：难治性高血压特点：1.生活方式改善生活方式改善是基础；是基础；2.药物药物合理、足量、足时合理、足量、足时；3.不同作用机制的降压药物不同作用机制的降压药物合理联合合理联合
2、；4.血压血压达标达标（诊室（诊室/自测自测/ABPM）。）。流行病学n 据推算据推算RH在高血压患者中，患病率在高血压患者中，患病率5-30%。n 难治性高血压中以难治性高血压中以原发性高血压原发性高血压为主；但继发性高血压大多为主；但继发性高血压大多表现为难治性高血压。表现为难治性高血压。重要因素肾脏发病 机制交感系统发病 机制RAAS系统基本原因高盐摄入、肥胖、颈动脉压力反射功能减退病因及病理生理学机制难治性难治性高血压高血压 RAAS系统：肾素-血管紧张素-醛固酮系统（Renin-angiotensin-aldosterone System）常用的三种血压测量方法：常用的三种血压测量方
3、法：诊室血压诊室血压B 家庭血压家庭血压C24小时动态血压小时动态血压(ABPM)RH诊断 ABPM：动态血压监测(Ambulatory Blood Pressure Monitoring)血压测量n 诊室血压测量诊室血压测量：坐位、非：坐位、非同日测量同日测量3 3次以上血压，次以上血压，血压未达标时需同时建议血压未达标时需同时建议测量双侧上臂血压，当两测量双侧上臂血压，当两侧血压相差侧血压相差20mmHg20mmHg以上时，以上时，建议增加双侧下肢血压的建议增加双侧下肢血压的测量。测量。n 家庭自测血压家庭自测血压 建议新诊断的高血压患者连续建议新诊断的高血压患者连续2 2周、血压波周、血
4、压波动明显的患者连续动明显的患者连续3-73-7天，早晚天，早晚2 2次（早在晨起服药前测定，次（早在晨起服药前测定，晚在晨起服药后至少晚在晨起服药后至少1212小时或睡前测定）进行家庭自测血压，小时或睡前测定）进行家庭自测血压，每次测量每次测量3 3遍，计算最接近的遍，计算最接近的2 2次血压的平均值。次血压的平均值。n 家庭自测血压家庭自测血压135/85mmHg135/85mmHg可诊断为高血压。可诊断为高血压。n 不适宜进行家庭自测血压的人群：情绪障碍和焦虑患者。不适宜进行家庭自测血压的人群：情绪障碍和焦虑患者。血压测量 n 2424小时动态血压监测（小时动态血压监测（ABPMABPM
5、）目的：了解全天血压的波动目的：了解全天血压的波动以及增高的程度，排除假性高血压。以及增高的程度，排除假性高血压。n 高血压的诊断标准：高血压的诊断标准：全天（全天（2424小时）小时）130/80mmHg130/80mmHg，白昼，白昼135/85mmHg135/85mmHg，夜间，夜间120/70mmHg120/70mmHg，全天，全天2424小时监测的有效次小时监测的有效次数达数达8585以上为有效检测。以上为有效检测。n 不适宜人群：肥胖者臂围不适宜人群：肥胖者臂围40cm40cm，严重失眠，长期夜班者。，严重失眠，长期夜班者。血压测量 诊断治疗流程图 识别假性RH 影响血压药物影响血
6、压药物影响降压效果的药物 筛查RH中继发性病因筛查继发性高血压筛查继发性高血压n 1）睡眠呼吸暂停综合症（）睡眠呼吸暂停综合症（OSAS）n 2）肾实质性高血压）肾实质性高血压n 3）肾血管性高血压）肾血管性高血压n 4）原发性醛固酮增多症）原发性醛固酮增多症n 5）嗜铬细胞瘤）嗜铬细胞瘤n 6）库欣综合征）库欣综合征n 7）主动脉缩窄）主动脉缩窄n 8）甲亢甲亢 n 9）颅内肿瘤）颅内肿瘤RH中继发性病因 OSAS：obstructive sleep apnea syndrome提示继发高血压线索1 1）年轻人高血压：年龄）年轻人高血压：年龄3030岁，无肥胖岁，无肥胖;2 2）突发高血压）
7、突发高血压;3 3）恶性高血压）恶性高血压;4 4）血压控制后，又突然恶化）血压控制后，又突然恶化;5 5）严重难治性高血压）严重难治性高血压;6 6）有其它提示继发性高血压的线索。）有其它提示继发性高血压的线索。继发性高血压特点：一般血压较高（继发性高血压特点：一般血压较高（160/100160/100毫米汞柱以上）；多数难治。毫米汞柱以上）；多数难治。RH中继发性高血压的鉴别 n 鉴别继发性高血压鉴别继发性高血压常用的常用的基本检查基本检查 血常规、尿常规、血电解质、血肌酐、血糖、血脂、血常规、尿常规、血电解质、血肌酐、血糖、血脂、2424小小时尿钠、钾，以及颈动脉超声、心脏超声、肾脏超声
8、和眼底检时尿钠、钾，以及颈动脉超声、心脏超声、肾脏超声和眼底检查等，记录身高、体重计算体重指数（查等，记录身高、体重计算体重指数（BMIBMI）、按照）、按照MDRDMDRD公式公式计算估算的肾小平滤过率（计算估算的肾小平滤过率（eGFReGFR）RH中继发性高血压的鉴别 n 主要专科检查主要专科检查 肾动脉超声和肾动脉超声和CTACTA；睡眠呼吸监测；睡眠呼吸监测；肾上腺肾上腺CTCT，血浆醛固酮血浆醛固酮/肾素及其比值的测定，醛固酮抑制或激发试验；血、尿儿茶酚肾素及其比值的测定，醛固酮抑制或激发试验；血、尿儿茶酚胺测定以及胺测定以及131131碘碘MIBGMIBG闪烁扫描示踪；皮质醇节律和
9、地塞米松闪烁扫描示踪；皮质醇节律和地塞米松抑制试验抑制试验RH的治疗RHRH的治疗的治疗 未未达达标标难治性高血压治疗策略生活方式运动、饮食、减肥、戒烟、限盐、限酒运动、饮食、减肥、戒烟、限盐、限酒药物治疗个体化、多靶点个体化、多靶点介入治疗肾动脉交感神经射频消融术（肾动脉交感神经射频消融术（RND）矫治不良生活方式矫治不良生活方式 1）减轻体重；2）限盐，建议食盐量6g/d；3）高纤维、低脂饮食；4）增加体力活动，每天进行50最大耗氧量强度的有氧运动至少30分钟，且每周尽量多的天数进行体力活动；5）适度酒精摄入，建议大多数男性每日不超过2杯（红酒300ml以内，啤酒600ml左右），女性或较
10、低体重的人减半。注意心理调节，减轻精神压力，保持心理平衡。停用干扰血压的药物；正确地使用利尿剂；合理的联合用药；尽量应用长效制剂；遵循个体化原则。药物治疗药物治疗 药物治疗原则n 治疗药物的选择治疗药物的选择n 对于高肾素及高交感活性：血管紧张素转换酶抑制剂对于高肾素及高交感活性：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）、血管紧张素）、血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）和）和受体阻滞受体阻滞剂。剂。n 对于容量增高及循环对于容量增高及循环RAASRAAS低下：钙通道阻滞剂（低下：钙通道阻滞剂（CCBCCB）和利）和利尿剂为主。尿剂为主。药物治疗 n 肾功能不全：对于肾功能不全：
11、对于eGFR30mg/min1.73meGFR30mg/min1.73m2 2)的患者应采用的患者应采用襻利尿剂，非透析的肾功能不全的患者由于襻利尿剂，非透析的肾功能不全的患者由于RASIRASI抑制剂的使抑制剂的使用或剂量受限，应增加用或剂量受限，应增加CCBCCB的剂量，甚至将二氢吡啶类与非的剂量，甚至将二氢吡啶类与非二氢吡啶类二氢吡啶类CCBCCB合用。合用。n 肥胖患者：增加肥胖患者：增加RASIRASI抑制剂的剂量。抑制剂的剂量。n 以收缩压升高为主或老年：增加以收缩压升高为主或老年：增加CCBCCB加量。加量。药物治疗 n 推荐三药联合方案：推荐三药联合方案：RASIRASI抑制剂
12、抑制剂CCBCCB噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂n 第第4 4种选择：螺内酯（需要评估肾功能和潜在高血钾的风种选择：螺内酯（需要评估肾功能和潜在高血钾的风险），或联合险），或联合受体阻滞剂、受体阻滞剂、-受体阻滞剂或受体阻滞剂或受体阻受体阻滞剂。滞剂。n 第第5 5种降压药物的选择：种降压药物的选择：可乐定、利血平等中枢神经抑制药可乐定、利血平等中枢神经抑制药物物药物治疗 药物治疗药物治疗 药物治疗药物治疗 n 治疗依从性评估药物调整阶段每治疗依从性评估药物调整阶段每2 24 4周随诊周随诊1 1次，通过与次，通过与患者和家属交谈了解服药种类、数量、频率和时间，并根据患者和家属交谈了解服药种类、数量
13、、频率和时间，并根据每次处方的药量和患者取药的频率计算服药依从性。耐心听每次处方的药量和患者取药的频率计算服药依从性。耐心听取患者对用药方案的意见并予以针对性的调整是提高治疗依取患者对用药方案的意见并予以针对性的调整是提高治疗依从性的有效方法。服用从性的有效方法。服用受体阻滞剂者通过测定心率、服用受体阻滞剂者通过测定心率、服用受体阻滞剂者测定立位时血压变化、服用利尿剂者观察血受体阻滞剂者测定立位时血压变化、服用利尿剂者观察血尿酸、血钾的变化等均有助于判断服药的依从性情况。尿酸、血钾的变化等均有助于判断服药的依从性情况。药物治疗 n 由于由于RHRH患者心血管风险明显增加，控制血压是治疗的重要环
14、患者心血管风险明显增加，控制血压是治疗的重要环节和目标。节和目标。RHRH患者在进行规范合理的强化治疗干预后，仍有患者在进行规范合理的强化治疗干预后，仍有部分患者的血压控制不满意。近年，以肾动脉交感神经消融部分患者的血压控制不满意。近年，以肾动脉交感神经消融术（术（RDNRDN）为代表的介入性治疗逐渐引起人们的关注，有望）为代表的介入性治疗逐渐引起人们的关注，有望成为药物治疗控制不良的成为药物治疗控制不良的RHRH患者的一种新的治疗方法。患者的一种新的治疗方法。有创介入治疗有创介入治疗 肾动脉交感神经消融术（RDNRDN）n 由于肾交感神经过度激活是高血压的发病和维持的重要病理由于肾交感神经过
15、度激活是高血压的发病和维持的重要病理生理基础，并且肾交感神经纤维进出肾脏绝大部分经肾动脉生理基础，并且肾交感神经纤维进出肾脏绝大部分经肾动脉主干外膜，这一解剖特点决定了主干外膜，这一解剖特点决定了RDNRDN可选择性消融大部分肾可选择性消融大部分肾交感神经纤维。通过插入肾动脉的射频导管释放能量，透过交感神经纤维。通过插入肾动脉的射频导管释放能量，透过肾动脉的内、中膜，选择性毁坏外膜的部分肾交感神经纤维，肾动脉的内、中膜，选择性毁坏外膜的部分肾交感神经纤维，从而达到降低肾交感神经活性的目的。从而达到降低肾交感神经活性的目的。n 对于临床上明确判断为真性对于临床上明确判断为真性RHRH患者、无法耐
16、受多种降压药物患者、无法耐受多种降压药物联合治疗或治疗依从性很差的高血压患者，在知情同意的情联合治疗或治疗依从性很差的高血压患者，在知情同意的情况下可考虑行况下可考虑行RDNRDN。肾动脉交感神经消融术（RDNRDN）n RHRH是一种导致心脑血管疾病进展的高血压现象，明确的诊是一种导致心脑血管疾病进展的高血压现象，明确的诊断和有效的治疗至关重要。断和有效的治疗至关重要。n 但需要仔细地甄别病因，其中药物治疗剂量不足及不合理、但需要仔细地甄别病因，其中药物治疗剂量不足及不合理、用药时间不当以及生活方式不良、治疗依从性差等均是重用药时间不当以及生活方式不良、治疗依从性差等均是重要的原因，继发性高
17、血压也会导致血压难以控制。要的原因，继发性高血压也会导致血压难以控制。n 动态血压监测及家庭血压测量对于明确动态血压监测及家庭血压测量对于明确RHRH患者的血压水平患者的血压水平至关重要，因此需作为重要的诊断手段。至关重要，因此需作为重要的诊断手段。总结总结n 严格的生活方式干预可改善血压。严格的生活方式干预可改善血压。n 关键：合理、最佳、可耐受剂量的多种药物联合治疗关键：合理、最佳、可耐受剂量的多种药物联合治疗（A+C+DA+C+D、螺内酯、螺内酯、-受体阻滞剂以及中枢神经拮抗受体阻滞剂以及中枢神经拮抗剂）。剂）。n 对于药物控制无效的真性对于药物控制无效的真性RHRH患者，介入性患者，介入性RDNRDN技术可能是技术可能是一种有效的治疗方法；但是，因其还处于研究阶段。一种有效的治疗方法；但是，因其还处于研究阶段。
