1、 HD HD的治疗在的治疗在2020世纪内取世纪内取得了突破，被誉为得了突破，被誉为2020世纪世纪肿瘤学的重大成就肿瘤学的重大成就90%15-20%正确分期：剖腹探查和下肢淋巴造影正确分期：剖腹探查和下肢淋巴造影、期：高剂量大面积放疗技术期：高剂量大面积放疗技术 斗篷野、倒斗篷野、倒Y野、野、TLI、STLI 照射剂量：照射剂量：40-44Gy、期：期：MOPP化疗化疗（一）分期方法进展（一）分期方法进展 1.下肢淋巴造影下肢淋巴造影 CT、MRI、US、Ga67、PET 2.PET在淋巴瘤分期中的作用在淋巴瘤分期中的作用（1）提高临床分期的正确性）提高临床分期的正确性 CT FDG敏感性敏
2、感性 84%88%特异性特异性 31%83%准确性准确性 54%85%PET的优点的优点可检出常规方法不能检出的病灶可检出常规方法不能检出的病灶 upstage:3-16%可检出可检出 受侵的结外器官受侵的结外器官 50%可检出可检出 骨髓受侵骨髓受侵 准确性准确性 50pts 78%upstage:10%（2）评价疗后残存肿块的性质）评价疗后残存肿块的性质特异性和阳性预测值好特异性和阳性预测值好 CT FDG 特异性特异性 17%92%阳性预测值阳性预测值 60%94%阴性预测值阴性预测值 87%83%FDG与与CT结合能更好的评判肿块性质结合能更好的评判肿块性质 复发率复发率 CT FDG
3、 26%阳性阳性 阴性阴性 10%阴性阴性 阴性阴性lEBVP6 69%l设计照射野时应有化疗前、后受侵淋巴结部位及大小的资料。l急性心梗13%lIA 6例（10%）；lA 37例（61%）；lIB 2例（3%）；lP0.l侧界：椎体横突边缘和化疗前体积外至少2cmlExtended fieldl放疗医生必须在化疗前检查病人l阴性预测值 87%83%lExtended fieldl%l照射野：次全淋巴结照射l15年累积发生率 28.l准确性 50pts 78%l（三）累及野设计的原则l上臂位置：akimbo或上举l全淋巴结照射lABVD 2+IFRT 20Gy（3）PET可预测疗效可预测疗效
4、Kostakoglu L.et al.(JNM 43(8):1018,2002)一周期化疗后一周期化疗后18F-FDG-PET 18F-FDG-PET+18F-FDG-PET 复发复发 13 2缓解缓解 2 13总计总计 15 15中位中位PFS(月）月）0 未达未达一周期化疗和化疗结束时一周期化疗和化疗结束时18F-FDG-PET比较比较 一周期后一周期后 疗程结束时疗程结束时 PET+PET PET+PET 复发复发 9 2 5 6缓解缓解 1 11 1 11总计总计 10 13 6 17中位中位PFS 5 未达未达 0 未达未达 (月）月）l7%0%l分期性剖腹探查已很少应用lJCO 2
5、002;20:3765l一周期化疗后18F-FDG-PETl10%阴性 阴性l急性心梗13%l中位年龄：32（15-80）l化疗周期：中位值6（2-10）l外界：股骨大转子和受侵淋巴结外2cml5年FFTF 85.lKnootz B,et al.l隙和受侵淋巴结上至少2cml急性心梗13%l纵隔肺门区（纵隔肺门野）l、期HD（预后好）CH+IFRT结果（Meerwaldt et al）l特异性 17%92%lCS I、II期lCTV=化疗前病灶的体积 全组病人（全组病人（23）预后不佳（预后不佳（18）一周期后一周期后 疗程结束疗程结束 一周期后一周期后 疗程结束疗程结束 敏感性敏感性 82
6、45.5 82 45.5特异性特异性 92 92 86 86阴性预测值阴性预测值 85 65 75 50阳性预测值阳性预测值 90 83 90 83准确性准确性 87 70 83 613.病理分期（病理分期（PS）临床分期（临床分期（CS）分期性剖腹探查已很少应用分期性剖腹探查已很少应用CS的疗效和的疗效和PS相同相同分期性剖腹探查有一定并发症分期性剖腹探查有一定并发症可用临床因素来判定腹腔侵犯的几率可用临床因素来判定腹腔侵犯的几率（二）治疗方法的进展（二）治疗方法的进展 1.传统的传统的、期期HD治疗治疗 （1）放疗为主）放疗为主 照射野：次全淋巴结照射照射野：次全淋巴结照射 全淋巴结照射全
7、淋巴结照射 照射剂量：病灶区照射剂量：病灶区 44Gy 亚临床灶亚临床灶40GyInvolved fieldExtended fieldTotal nodal irradiation作者作者病期病期病例数病例数生存率生存率无病生存无病生存率率KennedyI、II-89.5%(5)-Henry-AmarI、IIA4000+78%(10)67%(10)Barton et alI、IIA82079(10)69%(10)Gustavsson A.(Sweden)I、IIPopulation based 79Carli PM.(EUROCARE)I、II7000+72(5)v15年死亡率比普通人群增加
8、年死亡率比普通人群增加31%v死亡原因：死亡原因：HD67.1%v其他原因：第二原发肿瘤其他原因：第二原发肿瘤38%感染感染21%急性心梗急性心梗13%3.早期早期HD治疗趋势治疗趋势u按预后好、坏分组决定治疗方针按预后好、坏分组决定治疗方针u综合治疗：综合治疗：缩小放疗范围缩小放疗范围 降低放疗剂量降低放疗剂量 探索疗效好、低毒化疗方案探索疗效好、低毒化疗方案 最佳化疗周期数最佳化疗周期数 l10%阴性 阴性l18F-FDG-PET+18F-FDG-PET l最佳化疗周期数lCOPP+ABVD2 COPP+ABVD2l第二原发瘤 4.lJCO 21(19):3601,2003）lMOPP/A
9、BV 3 271 99 99l肿瘤侵及心旁淋巴结时，全心治疗14.l锁骨上淋巴结受累时，内界设在对侧横突处；l分期性剖腹探查有一定并发症l外界：股骨大转子和受侵淋巴结外2cml15年累积发生率 28.lPTV=CTV+1cm周围组织l急性心梗13%lIB 2例（3%）；lABVD 2+IFRT 30Gyl侧界：椎体横突边缘和化疗前体积外至少2cmlExtended fieldl复发 13 2l化疗周期：中位值6（2-10）l其他原因：第二原发肿瘤38%治疗方法治疗方法预后好预后好预后不好预后不好次全淋巴结照射次全淋巴结照射6EBVP病灶野放疗病灶野放疗6MOPP/ABV病病灶野放疗灶野放疗病例
10、数病例数165 16819510年年EFS78 P=0.113888810年年OS%92 P=0.79928710年第二原发瘤年第二原发瘤%2.32.94.6注：注：EBVP=表阿霉素表阿霉素+博莱霉素博莱霉素+长春新碱长春新碱+强的松强的松 Noordijk EM,et al.JCO 2006,24:31281993-1999：543 例例中位随访期中位随访期 42月月 病例数病例数 46月月TFFS 46月月OSSTNI 272 77 96MOPP/ABV 3 271 99 99+IFRT P5cm时，应分别作计划治疗时，应分别作计划治疗2.PET在淋巴瘤分期中的作用在淋巴瘤分期中的作用（
11、1）提高临床分期的正确性）提高临床分期的正确性 CT FDG敏感性敏感性 84%88%特异性特异性 31%83%准确性准确性 54%85%lEBVP6+IFRT(36Gy)87%lCH+IFRT CH PlKostakoglu L.l最佳化疗周期数lPTV=CTV+1cm周围组织l+IFRTlJCO 21(19):3601,2003）l（1）提高临床分期的正确性lCTV的长度为化疗前病变长度，宽度则为化疗后病变的宽度。lDuke Univ 研究,JCO 2006,24:605-611l早期HD疗后生存情况（Ferme）l大病变：纵隔15例（25%）；l准确性 50pts 78%l12：CSI-
12、HDl（1）放疗为主l肺门：包括1cm边缘，如果肺门受侵，则包括l敏感性 84%88%l放疗医生必须在化疗前检查病人lPTV=CTV+1cml5年累积发生率 2.l1%6.一周期化疗和化疗结束时一周期化疗和化疗结束时18F-FDG-PET比较比较 一周期后一周期后 疗程结束时疗程结束时 PET+PET PET+PET 复发复发 9 2 5 6缓解缓解 1 11 1 11总计总计 10 13 6 17中位中位PFS 5 未达未达 0 未达未达 (月）月）3.病理分期（病理分期（PS）临床分期（临床分期（CS）分期性剖腹探查已很少应用分期性剖腹探查已很少应用CS的疗效和的疗效和PS相同相同分期性剖
13、腹探查有一定并发症分期性剖腹探查有一定并发症可用临床因素来判定腹腔侵犯的几率可用临床因素来判定腹腔侵犯的几率v15年死亡率比普通人群增加年死亡率比普通人群增加31%v死亡原因：死亡原因：HD67.1%v其他原因：第二原发肿瘤其他原因：第二原发肿瘤38%感染感染21%急性心梗急性心梗13%GHSG HD10 研究研究（Diehl V.et al.JCO 2005；21(suppl 1):561s）1998.5 2002.5 1131 CS，HD HD无预后不良因素无预后不良因素ABVD 4+IFRT 30GyABVD 4+IFRT 20GyABVD 2+IFRT 30GyABVD 2+IFRT
14、20Gy结果：全组结果：全组CR98.4%，NC+PD0.9%，复发率，复发率2.5%EORTC H9F trail EFS%EBVP 6+IFRT(36Gy)87%EBVP 6+IFRT(20Gy)84%EBVP 6 69%P=0.001 单独化疗组复发率高而提前终止单独化疗组复发率高而提前终止照射野设计照射野设计l化疗后达化疗后达CR或或CRu者者CTV为化疗前淋巴结病变为化疗前淋巴结病变的体积。疗前受挤压或推移的正常组织及邻近的体积。疗前受挤压或推移的正常组织及邻近血管不包括在内。血管不包括在内。lPTV=CTV+1cm周围组织周围组织l纵隔病变化疗后达纵隔病变化疗后达CR者者CTV的侧界不要超出纵的侧界不要超出纵隔边界，隔边界，CRu者应把残存病灶包括在内。者应把残存病灶包括在内。CTV的长度为化疗前病变长度，宽度则为化疗后病的长度为化疗前病变长度，宽度则为化疗后病变的宽度。变的宽度。
