1、非静脉曲张性上消化道出血刘庆文档ppt病例简介病例简介2遵义市第一人民医院儿科三病区1、了解急性上消化道出血的慨述；、了解急性上消化道出血的慨述；2、熟悉急性上消化道出血的病因、临床表现；、熟悉急性上消化道出血的病因、临床表现；3、掌握急性上消化道出血的诊断、失血量的、掌握急性上消化道出血的诊断、失血量的判断、活动性出血停止的判断、继续失血判断、活动性出血停止的判断、继续失血和再出血的判断、治疗原则及急救措施。和再出血的判断、治疗原则及急救措施。目的要求目的要求3遵义市第一人民医院儿科三病区消化道示意图消化道示意图4遵义市第一人民医院儿科三病区n上消化道出血指上消化道出血指Tritz韧带以上的
2、消化道，包韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰、胆等病变引起括食管、胃、十二指肠或胰、胆等病变引起的出血的出血概述概述5遵义市第一人民医院儿科三病区n上消化道出血的症状和严重程度差别较大，上消化道出血的症状和严重程度差别较大，轻者仅表现为间断、少量的粪潜血，缺铁性轻者仅表现为间断、少量的粪潜血，缺铁性贫血；重者发生大出血，大出血系指在数小贫血；重者发生大出血，大出血系指在数小时内失血量超过循环容量的时内失血量超过循环容量的20n临床表现为呕血、黑便、鲜血便和低血容量临床表现为呕血、黑便、鲜血便和低血容量性休克性休克6遵义市第一人民医院儿科三病区7食道食道胃胃十二指肠十二指肠胆道胆道胰管
3、胰管胃空肠吻合术胃空肠吻合术后的空肠上段后的空肠上段(1)炎症和溃疡病食管炎、急性胃黏膜病变、慢性胃炎、十二指肠炎、食炎症和溃疡病食管炎、急性胃黏膜病变、慢性胃炎、十二指肠炎、食管溃疡、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃黏膜脱垂、上消化道息肉、上消管溃疡、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃黏膜脱垂、上消化道息肉、上消化道憩室等。化道憩室等。(2)机械因素食管裂孔疝、食管贲门黏膜撕裂症（机械因素食管裂孔疝、食管贲门黏膜撕裂症（Malloryweiss综合征）、综合征）、胃扭转等。胃扭转等。(3)血管因素血管瘤、血管因素血管瘤、Dieulafoy病、血管发育不良、血管扩张症等。病、血管发育不良、血管扩张症等。8遵义市
4、第一人民医院儿科三病区优点简便、无痛，易于接受，对某些出血病因，如胃黏膜脱垂、食管裂孔疝诊断价值优于内镜检查非静脉曲张性上消化道出血刘庆文档ppt遵义市第一人民医院儿科三病区(4)青少年溃疡病、炎症等1ug/次静脉或皮下注射，3次/d或0.上消化道出血的治疗原则(4)青少年溃疡病、炎症等遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区056ug/kg/h 时抑制胃酸分泌作用强度相当于生长抑素(14肽)每小时3.2U/min静脉滴注，无效时加至0.尤其是急性浅表性病变，诊断准确率高于其他检查方法若患者症状好转，心率及血压稳定、尿足量（），提示出血停止。3、贫血和血象变化一般34小时才出现
5、贫血，2472小时血液稀释到最大限度。尿量1ml/(kgh)辅助检查血常规:HGB68g/L；施他宁(Stilamin)是一种人工合成的14肽生长抑素，半衰期短，仅25min。输血指征可参考以下数据心率110次/分钟，收缩压112月70mmHg;110岁70mmHg+2年龄(岁)；9遵义市第一人民医院儿科三病区出血性消化性溃疡的改良分级出血性消化性溃疡的改良分级10遵义市第一人民医院儿科三病区11遵义市第一人民医院儿科三病区(4)全身性疾病全身性疾病 急性感染流行性出血热、败血症、重症肝炎等急性感染流行性出血热、败血症、重症肝炎等 血液病再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫血液病再生障碍性贫
6、血、白血病、血小板减少性紫癜等癜等 尿毒症尿毒症 结缔组织病系统性红斑狼疮、多动脉炎、白塞病等结缔组织病系统性红斑狼疮、多动脉炎、白塞病等 病因和分类病因和分类12遵义市第一人民医院儿科三病区 血管性疾病过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症血管性疾病过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症 应激性溃疡在应激状态下的胃黏膜急性糜烂和浅表溃疡应激性溃疡在应激状态下的胃黏膜急性糜烂和浅表溃疡病因和分类病因和分类13遵义市第一人民医院儿科三病区2 不同年龄组常见病因不同年龄组常见病因(1)新生儿咽下综合征、应激性溃疡、新生儿新生儿咽下综合征、应激性溃疡、新生儿自然出血症、血小板减少、牛奶不耐受症自然出
7、血症、血小板减少、牛奶不耐受症(2)婴儿反流性食管炎、应激性溃疡、胃炎、婴儿反流性食管炎、应激性溃疡、胃炎、出血性溃疡、出血性溃疡、MalloryWeiss综合征综合征病因和分类病因和分类14遵义市第一人民医院儿科三病区(3)1岁以上儿童溃疡病、炎症、胃黏膜病变、岁以上儿童溃疡病、炎症、胃黏膜病变、反流性食管炎、反流性食管炎、MalloryWeiss综合征综合征(4)青少年溃疡病、炎症等青少年溃疡病、炎症等病因和分类病因和分类15遵义市第一人民医院儿科三病区结缔组织病系统性红斑狼疮、多动脉炎、白塞病等3、贫血和血象变化一般34小时才出现贫血，2472小时血液稀释到最大限度。急救时可予生理盐水或
8、5葡萄糖生理盐水20mg/kg于半小时内快速输入。其它非甾体类抗炎药(NSAIDs)遵义市第一人民医院儿科三病区内镜下直接喷洒凝血酶0.遵义市第一人民医院儿科三病区脉搏加快，肢端偏凉，血压正常或降低，脉压降低遵义市第一人民医院儿科三病区5ml/min，就可发现出血部位，其诊断的准确率可达70遵义市第一人民医院儿科三病区内镜检查无阳性发现的上消化道出血(3)血管因素血管瘤、Dieulafoy病、血管发育不良、血管扩张症等。H2受体拮抗剂如西咪替丁2530mg/kgd静滴或口服，2次/天；（2）X线钡餐检查056ug/kg/h 时抑制胃酸分泌作用强度相当于生长抑素(14肽)每小时3.遵义市第一人民
9、医院儿科三病区常用的药物有高渗钠肾上腺素溶液、去甲肾上腺素、无水乙醇、l 肾上腺素、5 鱼肝油酸钠及1 乙氧硬化醇等。遵义市第一人民医院儿科三病区(7)冷冻止血法 液氮或液体二氧化碳1、呕血、黑便；、呕血、黑便；2、失血性周围循环衰竭一般表现为头昏、心、失血性周围循环衰竭一般表现为头昏、心慌、乏力、晕厥、肢体冷感、心率加快、慌、乏力、晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等；严重者呈休克状态烦躁不安、血压偏低等；严重者呈休克状态烦躁不安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、呼吸急神志不清、面色苍白、四肢湿冷、呼吸急促、血压下降等；促、血压下降等；临床表现临床表现16遵义市第一人民医院儿科三病区3、贫血和
10、血象变化一般、贫血和血象变化一般34小时才出现贫血，小时才出现贫血，2472小时血液稀释到最大限度。小时血液稀释到最大限度。4、发热；、发热；5、氮质血症。、氮质血症。临床表现临床表现17遵义市第一人民医院儿科三病区【诊断诊断】1.病史及体格检查病史及体格检查呕血、便血、黑便呕血、便血、黑便排除全身性疾病排除全身性疾病 严重感染、血液病、严重感染、血液病、中毒、过敏性紫癜等中毒、过敏性紫癜等鼻衄、拔牙咽下的血液或鼻衄、拔牙咽下的血液或摄入禽畜血、服药摄入禽畜血、服药(铁、铋、骨碳铁、铋、骨碳)长期规律性长期规律性上腹痛病史上腹痛病史（80%90%）消化性溃疡消化性溃疡阿司匹林或阿司匹林或其它非
11、甾其它非甾体类抗炎药体类抗炎药(NSAIDs)急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变其他原因其他原因排除下述情况排除下述情况18遵义市第一人民医院儿科三病区2.出血量的估计出血量的估计（儿童血容量约为（儿童血容量约为80mlkg)出血量占出血量占血容量的血容量的百分比百分比40症状与症状与体征体征不明显不明显脉搏加快，肢端脉搏加快，肢端偏凉，血压正常偏凉，血压正常或降低，脉压降或降低，脉压降低低口渴、脉搏明显加口渴、脉搏明显加速，肢端凉、尿少、速，肢端凉、尿少、血压降低、脉压降血压降低、脉压降低，可能发生失血低，可能发生失血性休克。性休克。从卧位到坐位，如从卧位到坐位，如脉搏增加脉搏增加20次次/min
12、、血压降低血压降低10 mmHg，有紧急输，有紧急输血指征血指征口渴烦躁、面色口渴烦躁、面色灰、肢体发绀、灰、肢体发绀、皮肤花纹、脉细皮肤花纹、脉细速、明显尿少、速、明显尿少、血压下降血压下降机体失代机体失代偿进入休偿进入休克晚期，克晚期，患儿由嗜患儿由嗜睡到神志睡到神志不清、昏不清、昏厥、血压厥、血压测不到、测不到、无尿无尿诊断诊断19遵义市第一人民医院儿科三病区上消化道出血严重程度分级上消化道出血严重程度分级分级分级失血量失血量ml血压血压mmHg心率心率次次/分分血红蛋白血红蛋白g/L症状症状休休克克指指数数轻度轻度中度中度重度重度1500基本正常基本正常下降下降收缩压收缩压100 12
13、0无变化无变化70-1001.5休克指数休克指数=心率心率/收缩压收缩压20遵义市第一人民医院儿科三病区（1）急诊内镜检查急诊内镜检查 首选诊断方法，一般主张在出血首选诊断方法，一般主张在出血2448 小时进行小时进行可以及时明确出血部位及病因，诊断阳性率达可以及时明确出血部位及病因，诊断阳性率达8090 尤其是急性浅表性病变，诊断准确率高于其他检查尤其是急性浅表性病变，诊断准确率高于其他检查方法方法内镜下止血措施，喷洒止血药、激光、套扎或硬化内镜下止血措施，喷洒止血药、激光、套扎或硬化剂治疗等剂治疗等3.检查方法检查方法诊断诊断21遵义市第一人民医院儿科三病区（2）X线钡餐检查线钡餐检查 出
14、血停止后数天进行，诊断准确率约出血停止后数天进行，诊断准确率约50优点简便、无痛，易于接受，对某些出血病因，如胃黏膜脱垂、食管裂优点简便、无痛，易于接受，对某些出血病因，如胃黏膜脱垂、食管裂孔疝诊断价值优于内镜检查孔疝诊断价值优于内镜检查缺点不能发现急性微小或浅表病变，如浅表性溃疡、糜烂性出血性胃炎缺点不能发现急性微小或浅表病变，如浅表性溃疡、糜烂性出血性胃炎等，且不能获取病理标本等，且不能获取病理标本诊断诊断22遵义市第一人民医院儿科三病区（3）放射性同位素扫描放射性同位素扫描 放射性放射性 99mTc扫描，活动性出血时红细胞被扫描，活动性出血时红细胞被标记，显示阳性结果，灵敏度高、无创伤标
15、记，显示阳性结果，灵敏度高、无创伤性并可重复检查性并可重复检查适应证适应证 急性消化道出血及慢性间歇性消化道急性消化道出血及慢性间歇性消化道出血的定位诊断，如美克尔憩室、肠重复出血的定位诊断，如美克尔憩室、肠重复畸形畸形诊断诊断23遵义市第一人民医院儿科三病区（4）选择性腹腔内动脉造影）选择性腹腔内动脉造影 可对腹腔动脉和肠系膜上、下动脉可同时进行造影，明可对腹腔动脉和肠系膜上、下动脉可同时进行造影，明确出血部位确出血部位 可用于治疗，如通过动脉插管药物灌注止血或栓塞止血可用于治疗，如通过动脉插管药物灌注止血或栓塞止血适应证适应证 内镜检查无阳性发现的上消化道出血内镜检查无阳性发现的上消化道出
16、血 内镜检查尚不能达到的病变部位内镜检查尚不能达到的病变部位 慢性复发性或隐匿性上消化道出血，如憩室炎、血管异常、慢性复发性或隐匿性上消化道出血，如憩室炎、血管异常、发育不良或扩张、血管瘤、动静脉瘘等。发育不良或扩张、血管瘤、动静脉瘘等。只要出血量达只要出血量达0.5ml/min，就可发现出血部位，其诊断的准确，就可发现出血部位，其诊断的准确率可达率可达70 95诊断诊断24遵义市第一人民医院儿科三病区活动性出血停止的判断活动性出血停止的判断若患者症状好转，心率及血压稳定、尿足若患者症状好转，心率及血压稳定、尿足量（），提示出血停止。量（），提示出血停止。25遵义市第一人民医院儿科三病区继续失
17、血和再出血的判断继续失血和再出血的判断1、呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红、呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红色血便，或伴有肠鸣音活跃；色或排出暗红色血便，或伴有肠鸣音活跃；2、经快速输液、输血，周围循环衰竭的、经快速输液、输血，周围循环衰竭的表现未明显改善，或虽暂时好转却又恶化，表现未明显改善，或虽暂时好转却又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定后有再下降。中心静脉压仍有波动，稍稳定后有再下降。26遵义市第一人民医院儿科三病区继续失血和再出血的判断继续失血和再出血的判断3、RBC计数、计数、HB浓度和血细胞比容继续浓度和血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；下降，网织红细胞计数持
18、续增高；4、在补液和尿量足够的情况下，血尿素、在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；氮持续或再次增高；5、胃管抽出物有较多新鲜血。、胃管抽出物有较多新鲜血。27遵义市第一人民医院儿科三病区上消化道出血的治疗原则上消化道出血的治疗原则 迅速稳定患儿的生命体征迅速稳定患儿的生命体征 确定出血部位及病因，实施治疗措施确定出血部位及病因，实施治疗措施【治疗处理措施治疗处理措施】28遵义市第一人民医院儿科三病区严重者呈休克状态烦躁不安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、呼吸急促、血压下降等；遵义市第一人民医院儿科三病区辅助检查血常规:HGB68g/L；皮圈结扎法 杜氏（Dieulafoy）病出血
19、尤其适用(6)热探头止血法（溃疡大出血）(4)青少年溃疡病、炎症等遵义市第一人民医院儿科三病区摄入禽畜血、服药(铁、铋、骨碳)结缔组织病系统性红斑狼疮、多动脉炎、白塞病等5ml/min，就可发现出血部位，其诊断的准确率可达70遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区内镜检查尚不能达到的病变部位单纯晶体液很快转移到血管外，宜适量用胶体液，如全血、血浆或中分子右旋糖酐，每次1520ml/kg奥曲肽(Octreotide)，商品名善得定(Sandostatin)是人工合成的8肽生长抑素，半衰期为90120min。中毒、过敏性紫癜等(3)血管因素血管瘤、Di
20、eulafoy病、血管发育不良、血管扩张症等。输血指征可参考以下数据心率110次/分钟，收缩压112月70mmHg;110岁110次次/分钟，收分钟，收缩压缩压112月月70mmHg;110岁岁70mmHg+2年龄年龄(岁岁)；10岁岁90mmHg。血红蛋白。血红蛋白70g/L,红细胞红细胞31012/L，最好根据中心静，最好根据中心静脉压调整输血输液速度和量，脉压调整输血输液速度和量，CVP能反映血能反映血容量和右心功能，容量和右心功能，CVP6.0），在胃液），在胃液pH5.0时会迅速被消化，因此抑制胃酸分泌，时会迅速被消化，因此抑制胃酸分泌，控制胃液的酸碱度可以减少氢离子的反弥散控制胃液
21、的酸碱度可以减少氢离子的反弥散和抑制胃蛋白酶的活力，减轻胃黏膜的损害和抑制胃蛋白酶的活力，减轻胃黏膜的损害【治疗处理措施治疗处理措施】43遵义市第一人民医院儿科三病区H2受体拮抗剂如西咪替丁受体拮抗剂如西咪替丁2530mg/kgd静滴或口服，静滴或口服，2次次/天；雷天；雷尼替丁尼替丁67.5mg/kgd；法莫替丁；法莫替丁0.81.0mg/kgd质子泵抑制剂如奥美拉唑质子泵抑制剂如奥美拉唑0.60.8mg/kgd，清晨顿服，病程，清晨顿服，病程4周周【治疗处理措施治疗处理措施】44遵义市第一人民医院儿科三病区3.根据胃溃疡合并根据胃溃疡合并NVUGIB治疗的文献证据，治疗的文献证据，建议患者
22、采取改善生活方式与临床治疗相建议患者采取改善生活方式与临床治疗相结合的方式结合的方式(1)生活方式调整饮食习惯，规律饮食，宜食生活方式调整饮食习惯，规律饮食，宜食软食，注意休息，避免紧张、焦虑软食，注意休息，避免紧张、焦虑(2)抑酸药物治疗伴活动性出血或有高度出血抑酸药物治疗伴活动性出血或有高度出血风险风险(如可见的血管或血块黏附等如可见的血管或血块黏附等)患者应静患者应静脉注射脉注射PPI（奥美拉唑）治疗（奥美拉唑）治疗【治疗处理措施治疗处理措施】45遵义市第一人民医院儿科三病区(3)幽门螺杆菌幽门螺杆菌(+)的消化性溃疡的消化性溃疡:1）意向性疗法）意向性疗法(Intentiontotre
23、at,ITT)经验经验性用药性用药14天三联天三联（PPI+两种抗生素）两种抗生素）【治疗处理措施治疗处理措施】46遵义市第一人民医院儿科三病区 2）抗）抗Hp序贯疗法序贯疗法10天序贯疗法前导期天序贯疗法前导期PPI常规剂量（常规剂量（2次次/天）天）+一种抗生素（阿莫西林，一种抗生素（阿莫西林，2次次/天），共天），共5天；随后天；随后5天天PPI常规剂量（常规剂量（2次次/天）天）+两种抗生素（甲两种抗生素（甲硝唑或替硝唑和克拉霉素，硝唑或替硝唑和克拉霉素，2次次/天）。可提高天）。可提高Hp根除率，降低治疗费根除率，降低治疗费用，有益于减少表型（用，有益于减少表型（phenotype）
24、和基因型（）和基因型（genotype）耐药菌株）耐药菌株的产生的产生【治疗处理措施治疗处理措施】47遵义市第一人民医院儿科三病区4.内镜直视下止血内镜直视下止血(1)局部喷洒局部喷洒去甲肾上腺素去甲肾上腺素(8)用用46 冰盐水配制的冰盐水配制的去甲肾上腺素，每次去甲肾上腺素，每次3050ml凝血酶每次凝血酶每次5002 000u5%孟氏（孟氏（Monsell）液）液(碱式硫酸铁溶液碱式硫酸铁溶液)具有具有强烈收敛作用，可使蛋白质凝固，血管闭塞强烈收敛作用，可使蛋白质凝固，血管闭塞而止血而止血【治疗处理措施治疗处理措施】48遵义市第一人民医院儿科三病区生物蛋白胶。生物蛋白胶。(2)局部注射治
25、疗局部注射治疗 常用的药物有高渗钠肾上腺素溶液、去甲肾常用的药物有高渗钠肾上腺素溶液、去甲肾上腺素、无水乙醇、上腺素、无水乙醇、l 肾上腺素、肾上腺素、5 鱼肝鱼肝油酸钠及油酸钠及1 乙氧硬化醇等。药物可直接注射乙氧硬化醇等。药物可直接注射于出血血管内，也可在出血部位周围于出血血管内，也可在出血部位周围34处处注射。注射。【治疗处理措施治疗处理措施】49遵义市第一人民医院儿科三病区(3)机械压迫法机械压迫法 放置金属钛夹（小动脉出血）放置金属钛夹（小动脉出血）内镜直视内镜直视下放置金属钛夹，夹子一般在下放置金属钛夹，夹子一般在13周后自行周后自行脱落，随粪便排出体外。可治疗胃及十二指脱落，随粪
26、便排出体外。可治疗胃及十二指肠和吻合口溃疡出血肠和吻合口溃疡出血 皮圈结扎法皮圈结扎法 杜氏（杜氏（Dieulafoy）病出血）病出血尤其适用尤其适用 【治疗处理措施治疗处理措施】50遵义市第一人民医院儿科三病区缝合止血法（胃肠小动脉出血）如息肉及黏膜下缝合止血法（胃肠小动脉出血）如息肉及黏膜下肿瘤摘除术后基底部中央小动脉出血肿瘤摘除术后基底部中央小动脉出血(4)高频电灼血管止血（持续性出血）由于电凝止血高频电灼血管止血（持续性出血）由于电凝止血不易精确凝固出血点，对出血面直接接触可引起不易精确凝固出血点，对出血面直接接触可引起暂时性出血。近年已广泛开展内镜下激光治疗，暂时性出血。近年已广泛开
27、展内镜下激光治疗，使组织蛋白凝固，小血管收缩闭合，立即直到机使组织蛋白凝固，小血管收缩闭合，立即直到机械性血管闭塞或血管内血栓形成的作用。内镜下械性血管闭塞或血管内血栓形成的作用。内镜下直接喷洒凝血酶直接喷洒凝血酶0.51min，可见渗血停止，血凝，可见渗血停止，血凝块形成块形成【治疗处理措施治疗处理措施】51遵义市第一人民医院儿科三病区(5)微波组织凝固止血法；微波组织凝固止血法；(6)热探头止血法（溃疡大出血）热探头止血法（溃疡大出血）(7)冷冻止血法冷冻止血法 液氮或液体二氧化碳液氮或液体二氧化碳(8)氩离子凝固术氩离子凝固术(氩气刀氩气刀)治疗治疗【治疗处理措施治疗处理措施】52遵义市第一人民医院儿科三病区5.手术处理手术处理溃疡病出血溃疡病出血 当上消化道持续出血超过当上消化道持续出血超过48小时仍不能停止小时仍不能停止24小时内输血小时内输血1500ml仍不能纠正血容仍不能纠正血容量、血压不稳定；保守治疗期间发生量、血压不稳定；保守治疗期间发生再出血者再出血者内镜下发现有动脉活动出血等情况，内镜下发现有动脉活动出血等情况，死亡率高达死亡率高达30%，应尽早外科手术，应尽早外科手术【治疗处理措施治疗处理措施】53遵义市第一人民医院儿科三病区谢谢观看！
