1、鞘内药物输注治疗癌性疼痛 在肿瘤早期疼痛的发生率为30-40%晚期增加到了70%-90%一项最近的meta分析，回顾性分析了52相研究结果，并且发现未能缓解的疼痛大约为64%，在治愈的肿瘤患者中疼痛发生率为33%所报告的疼痛患者1/3为中度到重度癌痛治疗的现状 是一种疾病是一种疾病 剧烈疼痛是不可忍受的痛苦 随着肿瘤的进展疼痛加重、多变 具有不可预测性、治疗是滞后的、被动的 超过超过2个月以上的持续疼痛感觉回路发生多个月以上的持续疼痛感觉回路发生多元性变化元性变化 爆发痛是治疗欠佳的主要原因之一 持续性疼痛可以导致心理紊乱-加重疼痛-增加难治性疼痛的风险癌痛的特点 癌痛需要分段管理和治疗癌痛需
2、要分段管理和治疗：易于控制疼痛-肿瘤科医生承担；难治性癌痛-疼痛专科医生协同 有效治疗的方法包括多学科交叉，多模式相结合有效治疗的方法包括多学科交叉，多模式相结合：多种类镇痛药物联合 镇痛药物与疼痛介入治疗技术联合 抗肿瘤治疗与镇痛联合 镇痛治疗与心理治疗联合需要改变癌痛治疗理念对于顽固性癌痛的有效治疗对于顽固性癌痛的有效治疗Jacox A,et al.AHCPR,1994.Portenoy R.Oncology 1999;S2:7.80-90%的癌痛患者能够控制疼痛10-20%10-20%需要通过微侵需要通过微侵袭的方式来缓解疼痛袭的方式来缓解疼痛 1979年Wang及其研究小组报道，经此途
3、径给予0.51mg吗啡，可使恶性肿瘤相关性疼痛获得830小时的良好止痛效果。Yaksh证明鞘内注入阿片类药物缓解疼痛的生理基础在于药物对脊髓内抑制机制的调节作用。鞘内给药的药理基础 鞘内输注吗啡可以缓解伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛，具有安全、有效、副作用小等特点；治疗伤害性疼痛的有效率为77.8%，作用维持时间平均为5个月；治疗神经病理性疼痛的有效率略低，61.1%，维持时间明显缩短，约为2.5个月。鞘内输注吗啡可以有效缓解癌痛，对伤害性疼痛的效果优于神经病理性疼痛。鞘内给药的效能 癌痛 非癌痛 全身用药效果差、副作用难以耐受 复杂性疼痛 可以支付鞘内输注系统的费用适应症 目前尚无已被证实的
4、方法用以供试验性筛选决定鞘内治疗的安全性和有效性 单一的鞘内给药、硬膜外、鞘内持续给药试验 筛选试验力求模拟鞘内止痛泵的效果，通过隧道通路放置导管以使试验延长数天到数周，剂量比预期的鞘内剂量高10倍。这种方法倾向于预测效果而非筛选鞘内给药的副作用患者筛选方法测试方法 连续蛛网膜下腔给药Continuous Intrathecal 连续硬膜外给药Continuous epidural 单剂蛛网膜下腔给药Single Shot Intrathecal 间歇性蛛网膜下腔给药Intermittent Bolus Trialing 单剂的鞘内给药是最常用的方法，单剂的鞘内给药是最常用的方法，特别是对于癌
5、痛病人特别是对于癌痛病人 评估患者的心理状况，效较差的危险因素包括：较严重的精神病理疾病、情感障碍、自我伤害倾向、痴呆、焦虑、担心灾变、高度痛苦、药物成瘾和睡眠障碍 帮助患者和家属制定合理的治疗目标 改善患者对植入体内泵的心理障碍心理评估和辅导Portenoy R.鞘内输注吗啡可以缓解伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛，具有安全、有效、副作用小等特点；生活质量（病人及家庭）明显好Portenoy R.癌痛需要分段管理和治疗：五线药物罗哌卡因，丁丙喏啡，咪唑达伦，哌替啶，酮咯酸用药相关问题：呼吸抑制、疼痛过敏、肉芽肿鞘内药物输注治疗癌性疼痛AHCPR,1994.生活质量（病人及家庭）明显好患者减少疼
6、痛的比例（定义为“疼痛”最差评分在重症范围 7-10),由86 降至17(p 0.可乐定齐考诺肽Jacox A,et al.筛选试验力求模拟鞘内止痛泵的效果，通过隧道通路放置导管以使试验延长数天到数周，剂量比预期的鞘内剂量高10倍。消瘦患者正在进行抗凝治疗鞘内输注吗啡可以缓解伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛，具有安全、有效、副作用小等特点；由于没有外露的部分，所以整个系统的运作不会影响日常生活.口服 :胃肠外 :硬膜外 :鞘内植入部位无感染和转移病灶（无骨转移导致的溶骨性破坏）这种方法倾向于预测效果而非筛选鞘内给药的副作用 生存预期超过三个月 患者能够接受植入体内装置 测试结果有效，无不可接受的
7、副作用 椎管内无转移病灶 植入部位无感染和转移病灶（无骨转移导致的溶骨性破坏）没有吸毒病史 通过了心理评估选择标准 再生障碍性贫血 全身感染 已知的对植人物材料过敏 已知的对计划药物过敏 活跃的静脉内药物滥用者 精神病或者痴呆病绝对排除标准 消瘦患者正在进行抗凝治疗 骨骺未融合的儿童 可能隐性的感染 恢复期的吸毒成溅瘾者 对阿片类药物没有反应（可考虑其他药物）缺少社会或者家人支持 社会经济学的问题 缺少医疗护理相对排除标准 用量小，相当于口服剂量1/300，副作用少而轻微 ORAL:Parenteral:Epidural:Intrathecal 口服 :胃肠外 :硬膜外 :鞘内 300 :10
8、0 :10 :1 可根据病人疼痛模式选择不同的输注模式鞘内药物输注治疗的优势 鞘内药物输注鞘内药物输注:药物起效快，止痛的效果和时间要比其他常规的疗法更好。由于使用的极量很小，副作用也小(鞘内=1/300口服)微创可程控的治疗微创可程控的治疗:将病人的不适降到最低 可程控的治疗可根据病人需求随时调整 降低感染的风险降低感染的风险(与长期使用的非植入系统比较与长期使用的非植入系统比较):由于没有外露的部分，所以整个系统的运作不会影响日常生活.长期使用的经济核算长期使用的经济核算鞘内输注的优势 回顾28个月,79例8周的追踪 患者减少疼痛的比例（定义为“疼痛”最差评分在重症范围 7-10),由86
9、 降至17(p 0.001）数值明显 疼痛分数从 7.9+1.6 到 4.1+2.3（p 0.001）口服阿片摄入：588mg/day口服吗啡当量每天 294mg/day（p 略好 毒性分数 明显下降 生活质量（病人及家庭）明显好 生存 明显好 鞘内注射阿片类药物：癌症相关疼痛 吗啡-FDA认证 氢吗啡酮-作用与吗啡类似 芬太尼、舒芬太尼 局麻药-布匹卡因、罗哌卡因 可乐定、替扎尼定 氯胺酮 齐考诺肽 激素、非甾体抗炎镇痛药物鞘内药物 吗啡 20mg/ml15mg/day 氢吗啡酮10mg/ml4mg/day 芬太尼 2mg/ml 未知药物的上限 舒芬太尼 50g未知药物的上限 布匹卡因40m
10、g/ml30mg/day 可乐定 2mg/ml 1.5mg/day 齐考诺肽200g/ml19.2g/day推荐鞘内给药物的浓度和剂量 一线药物吗啡 氢吗啡酮 1齐考诺肽 二线芬太尼吗啡/氢吗啡酮齐考诺肽 可乐定、布匹卡因 三线用药可乐定 吗啡/氢吗啡酮/芬太尼布匹卡因 四线药物舒芬太尼舒芬太尼布匹卡因可乐定齐考诺肽 五线药物罗哌卡因，丁丙喏啡，咪唑达伦，哌替啶，酮咯酸 六线药物实验性用药，加巴喷丁，奥曲肽，新斯的明，腺苷2007美国专家共识 感染 出血 脑脊液漏 导管相关问题：折管、破裂 机械故障：少见 用药相关问题：呼吸抑制、疼痛过敏、肉芽肿并发症爆发痛是治疗欠佳的主要原因之一氢吗啡酮10
11、mg/ml4mg/day消瘦患者正在进行抗凝治疗在肿瘤早期疼痛的发生率为30-40%鞘内镇痛是有效的治疗难治性癌痛吗啡 20mg/ml15mg/day改善患者对植入体内泵的心理障碍推荐鞘内给药物的浓度和剂量持续性疼痛可以导致心理紊乱-加重疼痛-增加难治性疼痛的风险激素、非甾体抗炎镇痛药物可乐定齐考诺肽生活质量（病人及家庭）明显好爆发痛是治疗欠佳的主要原因之一局麻药-布匹卡因、罗哌卡因药物起效快，止痛的效果和时间要比其他常规的疗法更好。用药相关问题：呼吸抑制、疼痛过敏、肉芽肿单一的鞘内给药、硬膜外、鞘内持续给药试验评估患者的心理状况，效较差的危险因素包括：较严重的精神病理疾病、情感障碍、自我伤害
12、倾向、痴呆、焦虑、担心灾变、高度痛苦、药物成瘾和睡眠障碍芬太尼2mg/ml 未知药物的上限AHCPR,1994.SynchroMed II Drug Infusion System 超过2个月以上的持续疼痛感觉回路发生多元性变化鞘内输注吗啡可以缓解伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛，具有安全、有效、副作用小等特点；目前尚无已被证实的方法用以供试验性筛选决定鞘内治疗的安全性和有效性对于顽固性癌痛的有效治疗有效治疗的方法包括多学科交叉，多模式相结合：五线药物罗哌卡因，丁丙喏啡，咪唑达伦，哌替啶，酮咯酸鞘内输注吗啡可以缓解伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛，具有安全、有效、副作用小等特点；在肿瘤早期疼痛的发
13、生率为30-40%局麻药-布匹卡因、罗哌卡因持续性疼痛可以导致心理紊乱-加重疼痛-增加难治性疼痛的风险由于没有外露的部分，所以整个系统的运作不会影响日常生活.由于没有外露的部分，所以整个系统的运作不会影响日常生活.鞘内镇痛是有效的治疗难治性癌痛改善患者对植入体内泵的心理障碍难治性癌痛-疼痛专科医生协同筛选试验力求模拟鞘内止痛泵的效果，通过隧道通路放置导管以使试验延长数天到数周，剂量比预期的鞘内剂量高10倍。镇痛药物与疼痛介入治疗技术联合鞘内镇痛是有效的治疗难治性癌痛生活质量（病人及家庭）明显好单一的鞘内给药、硬膜外、鞘内持续给药试验生活质量（病人及家庭）明显好推荐鞘内给药物的浓度和剂量用药相关
14、问题：呼吸抑制、疼痛过敏、肉芽肿可程控的治疗可根据病人需求随时调整Jacox A,et al.全身用药效果差、副作用难以耐受连续蛛网膜下腔给药Continuous Intrathecal300 :100 :10 :1镇痛药物与疼痛介入治疗技术联合爆发痛是治疗欠佳的主要原因之一降低感染的风险(与长期使用的非植入系统比较):持续性疼痛可以导致心理紊乱-加重疼痛-增加难治性疼痛的风险51mg吗啡，可使恶性肿瘤相关性疼痛获得830小时的良好止痛效果。舒芬太尼 50g未知药物的上限随着肿瘤的进展疼痛加重、多变鞘内输注吗啡可以缓解伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛，具有安全、有效、副作用小等特点；消瘦患者正在
15、进行抗凝治疗癌痛需要分段管理和治疗：治疗伤害性疼痛的有效率为77.五线药物罗哌卡因，丁丙喏啡，咪唑达伦，哌替啶，酮咯酸鞘内镇痛是有效的治疗难治性癌痛用药相关问题：呼吸抑制、疼痛过敏、肉芽肿爆发痛是治疗欠佳的主要原因之一推荐鞘内给药物的浓度和剂量镇痛药物与疼痛介入治疗技术联合数值明显 疼痛分数从 7.由于使用的极量很小，副作用也小(鞘内=1/300口服)对阿片类药物没有反应（可考虑其他药物）鞘内药物输注治疗癌性疼痛鞘内输注吗啡可以缓解伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛，具有安全、有效、副作用小等特点；改善患者对植入体内泵的心理障碍活跃的静脉内药物滥用者300 :100 :10 :1爆发痛是治疗欠佳的
16、主要原因之一51mg吗啡，可使恶性肿瘤相关性疼痛获得830小时的良好止痛效果。超过2个月以上的持续疼痛感觉回路发生多元性变化Jacox A,et al.10-20%需要通过微侵袭的方式来缓解疼痛鞘内输注吗啡可以缓解伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛，具有安全、有效、副作用小等特点；间歇性蛛网膜下腔给药Intermittent Bolus Trialing布匹卡因40mg/ml30mg/day有效治疗的方法包括多学科交叉，多模式相结合：五线药物罗哌卡因，丁丙喏啡，咪唑达伦，哌替啶，酮咯酸ORAL:Parenteral:Epidural:Intrathecal消瘦患者正在进行抗凝治疗晚期增加到了70%
17、-90%局麻药-布匹卡因、罗哌卡因目前尚无已被证实的方法用以供试验性筛选决定鞘内治疗的安全性和有效性持续性疼痛可以导致心理紊乱-加重疼痛-增加难治性疼痛的风险齐考诺肽200g/ml19.帮助患者和家属制定合理的治疗目标鞘内药物输注治疗癌性疼痛爆发痛是治疗欠佳的主要原因之一治疗神经病理性疼痛的有效率略低，61.晚期增加到了70%-90%鞘内输注吗啡可以缓解伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛，具有安全、有效、副作用小等特点；布匹卡因40mg/ml30mg/day51mg吗啡，可使恶性肿瘤相关性疼痛获得830小时的良好止痛效果。植入部位无感染和转移病灶（无骨转移导致的溶骨性破坏）口服 :胃肠外 :硬膜外
18、 :鞘内由于没有外露的部分，所以整个系统的运作不会影响日常生活.难治性癌痛-疼痛专科医生协同局麻药-布匹卡因、罗哌卡因对阿片类药物没有反应（可考虑其他药物）这种方法倾向于预测效果而非筛选鞘内给药的副作用连续蛛网膜下腔给药Continuous Intrathecal单一的鞘内给药、硬膜外、鞘内持续给药试验单剂蛛网膜下腔给药Single Shot Intrathecal活跃的静脉内药物滥用者鞘内输注吗啡可以缓解伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛，具有安全、有效、副作用小等特点；齐考诺肽200g/ml19.1979年Wang及其研究小组报道，经此途径给予0.活跃的静脉内药物滥用者可程控的治疗可根据病人需求随时调整五线药物罗哌卡因，丁丙喏啡，咪唑达伦，哌替啶，酮咯酸单一的鞘内给药、硬膜外、鞘内持续给药试验局麻药-布匹卡因、罗哌卡因连续硬膜外给药Continuous epidural爆发痛是治疗欠佳的主要原因之一随着肿瘤的进展疼痛加重、多变用药相关问题：呼吸抑制、疼痛过敏、肉芽肿难治性癌痛-疼痛专科医生协同筛选试验力求模拟鞘内止痛泵的效果，通过隧道通路放置导管以使试验延长数天到数周，剂量比预期的鞘内剂量高10倍。谢谢观看！
