1、颈淋巴清扫术后护颈淋巴清扫术后护理查房理查房 108唐郑唐郑 定义颈淋巴清扫术是整块切除颈部淋巴组织及周围的脂肪，血管，肌肉，神经等，简称为颈清扫术，一直是广泛被应用的最主要的治疗颈部转移癌的方法.适应症口腔、口咽、下咽、喉、颈段食管癌、涎腺、鼻腔、副鼻窦、耳、头面部皮肤等部位的癌，其原发灶已被控制或切除干净，无远处转移，无全身禁忌症，其颈部出现以下情况，应行颈清扫术：1：临床上有明确的颈淋巴结肿大 2：已进行过颈淋巴结切除或切取活检，病理证实为转移癌的病例。3：颈部淋巴结转移癌经根治性放疗后未控制复发的病例。禁忌症1.伴有全身性疾病，不能耐受手术者。2.局部有感染灶，不适宜手术者。3.原发灶
2、不能切除干净或不能被控制。4.已有远处转移。5.颈部转移灶不能肉眼切净。分区及分类颈部 淋巴结位置包括颏下淋巴结、颌下淋巴结、颈前淋巴结、颈浅淋巴结及颈深淋巴结，根据颈清扫术的需要，1991美国耳鼻咽头颈外科基金学会将颈部淋巴结分为6个区：第区(Level 1)包括颏下及颌下淋巴结，I区以二腹肌为界分为两个部分，内下方为IA区，外上方为IB区。第区(Level)为颈内静脉淋巴结上组，起自颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸骨锁乳突肌后缘，以副神经为界，分为前下方为IIA区，后上方为IIB区 分区及分类 第区(Level)为颈内静脉淋巴结中组，自舌骨水平面至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，
3、前后界同区。第区(Level)为颈内静脉淋巴结下组，自肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处至锁骨上，前后界同区。第V区(Level V)为颈后三角淋巴结，包括锁骨上淋巴结，前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌，下界为锁骨。以肩胛舌骨肌下腹为界，上方为VA区，下方为VB区 。分区及分类 第区(Level)为颈前隙淋巴结，亦称内脏周围淋巴结，包括咽后淋巴结、甲状腺周围淋巴结、环甲膜淋巴结及气管周围淋巴结。两侧界为颈总动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝 第VII区（Level VII）上纵膈淋巴结，两侧界为颈总动脉，上界为胸骨上窝，下界为主动脉弓水平。分区及分类 颈淋巴清扫术，于1906年由Crile提出，至今将
4、近一个世纪。50年代经过许多颌面外科专家的改良及完善，形成了许多术式，同时也形成了多种分类，目前常用的颈淋巴清扫术有如下分类方法：1：按手术适应症分类（1）：选择性颈淋巴清扫术（2）：治疗性颈淋巴清扫术 分区及分类2：按手术切除组织分类（1）全颈清术（2）改良性颈清术 3：按手术切除的范围分类（1）全颈清术（2）分区性颈清扫术 （3）扩大根治性颈清术 分区及分类分区性颈清扫术大致包括：(1)上颈清扫术(区)切除颈内静脉上组淋巴结，多见于鼻咽癌颈淋巴结转移者。(2)肩胛舌骨肌上颈清扫术(区)切除颏下、颌下淋巴结及颈内静脉上、中组淋巴结。(3)颈侧清扫术(区)切除颏下、颌下及颈内静脉上、中、下组淋
5、巴 分区及分类(4)颈前清扫术(区)切除喉前、气管前、气管旁、甲状腺周围淋巴结。(5)颈侧后清扫术(V 区)切除颈内静脉上、中、下组及颈后三角淋巴结。病情简介姓名：刘桂凤性别：女 年龄：45岁，于2017年3月14日因“右颈肿块5年”入院。生命体征 T36.6 P75次/分 R19次/分 Bp105/73mmHg病情简介现病史现病史：患者五年前即发现右颈肿块，当时约花生米大小，无疼痛麻木无畏寒发热，未予处理，后自行消退，20天前再次发现肿块，无低热盗汗，无晨起回吸性涕血，无耳闭气，无声音嘶哑，无饮食呛咳。至我院行穿刺示“右上颈淋巴结：淋巴细胞增生，建议必要时组织病检”，故门诊拟右颈肿块收住院。
6、既往史既往史：无特殊。病情简介 专科查体：右中上颈胸锁乳突肌后缘可及直径约3.0cm的肿块，质中，界清，可推动，余颈未及明显肿大淋巴结。双侧甲状腺未及肿块病情简介辅助检查：穿刺：示右上颈淋巴结:淋巴细胞增生，必要时组织病检。MRI:两颈多发肿大及稍大淋巴结，右颈后三角肿大淋巴结明显，较大一枚外缘与右胸锁乳突肌紧贴。胸部CT:右下肺背段结节 术前护理1、根据病情给予高热量、高蛋白、高维生素、营养丰富的低脂食物。2、做好相关检查的指导：包括血尿粪常规、心电图、胸片、CT、MRI等。3、练习头颈过伸位：入院后即开始指导患者平卧床上，肩下垫一20-30cm枕头，头部后仰，选择在饭前1h或饭后2-3h进
7、行，首次锻炼时间为15 min，逐次增加锻炼时间至手术所需时间,3次/d。术前护理4、按全麻术前常规准备：备皮（上自下颌骨下缘，下至锁骨下2cm，内侧至颈中线，外侧至斜方肌，颈清扫者备皮扩大至耳后三横指）5、按头颈科术前护理常规进行，床边备氧气、心电监护仪、拆线包、无菌手套、负压引流袋等，必要时备吸引器。患者于2017-03-21在全麻下行右颈分区性淋巴清扫术。术毕清醒回房，右颈部引流管一根，切口敷料外观干燥，予氧气吸入，心电监护示：T36.5 P72次/分 R18次/分 Bp107/68mmHg氧饱和度%99%术后护理1、监测生命体征的变化：遵医嘱吸氧、心电监护24小时，监测血压、脉搏、呼吸
8、、体温、脉氧的变化。2、体位：病人回病室后取去枕平卧位，术后6小时取半卧位，有利于减少伤口出血及促进分泌物排除。3、观察伤口敷料渗血情况：有无渗血渗液。术后护理4、保持引流通畅：观察并记录负压引流量及性质，保持引流管通畅。一般术后1小时内引流液约为10-20ml，如果短时间内引流量突然增加，颜色鲜红应考虑为内出血，要迅速协助医生做紧急处理。正常情况下术后24小时的引流量约为30-120ml，颜色由深红逐渐变为淡红色。术后24-48小时，颜色由淡红逐渐变为淡黄色，引流量逐渐减少，少于10ml时即可拔管。若引流液浑浊，呈乳白色或褐色，应考虑为乳糜瘘。术后护理5、饮食护理：术后以半流质低脂温热饮食、
9、软食为主，少量多餐，保证足够热量，促进伤口愈合。6、早期活动：术中切口范围大，斜方肌可能会出现不同程度的受损，为了防止瘢痕收缩及切口粘连，应根据术后伤口情况及引流情况循序渐进地进行功能锻炼，术后鼓励患者尽早下床活动，开展日常进食与交流、做吞咽动作，有效防止颈部粘连，减轻咽喉部紧滞感。术后护理 1)一般术后第1天鼓励患者吞咽，术侧肢体可练习上举运动，保持术侧上肢高于健侧。2)引流管拔除当天减少活动，并在次日指导患者进行颈部上下转动。3)术后3一7d指导患者正确站立，将双手自然下垂或叉腰，缓慢将头侧向患侧，停顿数秒后恢复中立位，再缓慢偏健侧并保持数秒，重复5-10次，3次/d，训练颈部肌肉的等长与
10、等张收缩功能。术后护理 4)对于切口恢复较好患者增加头部旋转锻炼，自患侧开始旋转头部，幅度以自觉伤口疼痛耐受为宜，循序渐进逐渐加大活动范围。5)术后1周至出院，该阶段患者切口逐渐愈合，可指导做患侧或双侧肩关节绕关节盂耸肩动作，依次进行关节后位、前位、外侧位活动，左右交替进行。术后护理术后并发症的护理1、出血：术中止血不彻底，血管结扎脱落所致，术后2448H内若引流管内有大量新鲜血液或切口处有血肿，应及时行清创缝合，若动脉出血，应做手术探查实行有效的止血措施。2、窒息：气管插管时间过长，喉头水肿，神经损伤，甲状旁腺损伤气管周围血肿是常见原因，术后严密观察患者神情，唇色、呼吸，若患者出现类似情况或
11、呼吸困难时，应做好床边气管切开的准备。术后并发症的护理3、神经功能障碍：颈清术涉及的神经很多，密切观察相应的功能障碍并予以处理非常重要:(1)喉上神经障碍：进食时易引起呛咳，告知患者进食不可过稀过猛。(2)喉返神经损伤：单侧喉返神经损伤，会有声音嘶哑或误咽发生，特别是进流食的时候，为减轻上述症状，须配合适当体位。术后并发症的护理（3）副神经功能障碍：切除副神经后，产生斜方肌麻痹表现为患侧肩下垂、酸痛、无力不能耸肩，上臂外展受限，应及时给予物理治疗和功能锻炼。（4）舌下神经损伤：舌的活动受到障碍，舌头偏向患侧，逐渐由舌的萎缩，进食，说话受到影响，告知患者住院口腔卫生，进食，说话要慢，防止咬伤舌头
12、。术后并发症的护理4、颜面部肿胀：主要原因是颈内静脉切除所致代偿不足，血流受阻引起，以及皮瓣下积液，引流不畅，加压包扎不够等。5、乳糜瘘：胸导管损伤而未能及时结扎所致，如在术后2-3天有白色水样或乳状液体引出，可先在锁骨上区用敷料压迫，促其自然愈合，遵医嘱予生长抑素持续泵入，若引流量大而无好转者，需结扎胸导管。thank you !优质护理服务 上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。什么是优质
13、护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务的内涵优质护理服务的内涵 以以“病人为中心病人为中心”，改革护理分工模式，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的患
14、者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务护理服务。优质护理服务的目标优质护理服务的目标 是加强临床护理工作，强化基础护理，改是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。意。FIRSSPITA内涵全程、全面 生活照顾生活照顾 病情观察病情观察治疗护理治疗护理健康指导健康指导连续、完整入院到出院入院到出院8 8小时在岗，小时在岗，2424小时负责小时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。42HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作
15、小组负责一切护理工作体现护士分层次合作体现护士分层次合作做到做到8小时在班，小时在班，24小时负责小时负责护士协作意识强护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人护士，人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患小时在岗，直接护理患者的时间有限者的时间有限要求护士能力均衡要求护士能力均衡43如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识 借助榜样的力量，充分发挥潜能 保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务
16、端口前移真心对待自己的每一位病人2、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验3、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底 责任护士固定，服务时间固定 护士
17、与患者有效交流的时间较多 责任护士可以做到8小时在班，24小时负责 8小时之外也由相对固定的护士负责 与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通 47 做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。实施优质护理实施优质护理 丰富护理内涵丰富护理内涵优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书 优化护理流程。优质护理
18、核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育 敢说 会说 协调沟通 用心 用情优质护理核心七：提升护士职业价值感优质护理核心一：改革分工方式 相对固定的白班制 责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人 优点：连续 全程 确保病人安全优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可
19、循使各项工作有章可循优质护理核心三：人文护理优质护理服务目标：换液不用叫 护理专人管 热情洒满床四有，五心，六个一，七声四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声真正体现人性化服务。优质护理核心四：简化护理文书 优化护理流程。以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际
20、需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。优质护理核心五：夯实基础护理 晨间护理四部曲：一问（问候病人）二看（查看病情）三做（基础护理）四教（健康宣教）优质护理核心六：健康教育 敢说 会说 协调沟通 用心 用情 健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前 输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟通；就事不能说事 把患者的事放在心上（答应了-忘了-应付）健康教育的切入点：1.某一种病 2.某一项特殊的诊疗措施 3.某种手术 4.某一项检查5.某一种特殊药物6.某一项护理措施一个关于
21、中美护理工作时间分布的比较55%55%用于病人沟通用于病人沟通病情看护美国护士工作时间分配美国护士工作时间分配15%用于病人沟通病人诊疗服务病人诊疗服务中国护士工作时间分配中国护士工作时间分配优质护理核心七：提升护士职业价值感 通过开展优质护理服务工程：使我们的护士在健康指导中传授知识，在日常教育中展现自我，在护理操作中判断病情，在专业护理中体现价值，得到患者的认可，医生的信任、领导的赞扬、社会和政府的肯定，我们的护士也满意了，护士的职业价值感提升了。“只有满意的护士才有满意的病人”优 点 包病人护理包病人护理医师满意度医师满意度病人满意度病人满意度58护士责任感护士责任感护士价值感护士价值感
22、 存在的问题：1、护士对优质护理的认知度不高，从思想上不重视。2、护理人员配备不足。3、还习惯以前的功能制护理，觉得做完治疗九完成了工作。4、沟通技巧欠缺。5、专科知识掌握欠缺。6、晨晚间护理不到位。在以后的工作中，我们应该做到：1、重视优质护理服务。2、夯实基础护理。3、加强病房巡视，变被动为主动，让铃声减少。4、提高护患沟通技巧，使患者满意。5、加强学习专科知识，在做健康宣教的时候才能做到与患者及家属有良好的沟通。6、让患者记住责任护士的名字。愉快工作愉快工作 幸福生活幸福生活 营造良好的工作环境营造良好的工作环境 满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要保满足个人职业发展愿望是提高员工
23、幸福感的重要保障。我们要热爱工作、关爱同事、不断加强自我修障。我们要热爱工作、关爱同事、不断加强自我修养。养。以欣赏宽容之心对待同事家人 以积极进取之心对待工作学习 以乐观平和之心对待荣誉挫折 以真诚友善之心构建和谐团队 以感恩奉献之心回报医院社会优质服务优质服务 护患和谐护患和谐 以患者需求为工作导向以患者需求为工作导向 提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措。提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措。时刻把病人放在心上，用真心、真情为病人服务。时刻把病人放在心上，用真心、真情为病人服务。以热情周到的服务带给病人温暖 以认真负责的态度保障病人安全 以娴熟精湛的技术减轻病人的痛苦 以耐心细致的护理保证病人的舒适 以专业详尽的宣教促进病人康复 在优质护理的改革路上，让生活护理成为发现病情变化预防并发症的良机，让康复护理成为患者缩短病程的手段，让护理工作回归照顾的本质和关爱的天性。在优质护理的改革路上，让我们在照顾中得到成长和成熟，让我们在照顾中得到尊严和尊重，让我们在照顾中体现价值和品质。在优质护理的改革路上，走别人没有走过的路，看别人没有看过的风景。Thank You!
