1、骨盆骨折的护理骨盆骨折的护理 1正常骨盆的解剖骨盆是由骶骨、尾骨和两块髋骨（由髂骨、坐骨及耻骨融合而成)所组成。两侧髂耻线及骶岬上缘的连线形成骨盆“骨盆界线”。该界线将骨盆分成上下二部，上为大骨盆或称假骨盆，下为小骨盆或真骨盆（简称骨盆)。2骨盆的关节1.耻骨联合：两耻骨间有纤维软骨联接。2.骶髂关节：位于骶骨与髂骨间，有宽厚的骶髂骨韧带连接。3.骶尾关节：骶骨与尾骨的联合处，活动性较大，分娩时可后移2cm，使骨盆出口径线增大。3骨盆的韧带1、髂腰韧带2、骶髂腹侧韧带3、骶棘韧带4、骶尾腹侧韧带5、骶结节韧带6、耻骨联合韧带4软组织膀胱、尿道、前列腺、直肠、结肠、阴道血管髂动脉、髂经脉神经腰丛
2、、骶丛、尾丛5骨盆骨折的定义指骨盆壁的一处或多处连续性中断6发病机制骨盆骨折多为直接暴力撞击、挤压骨盆或从高处坠落冲撞所致。运动时突然用力过猛，起于骨盆的肌肉突然猛烈收缩，亦可造成其起点处的骨盆撕脱骨折。低能量损伤所致的骨折大多不破坏骨盆环的稳定，治疗上相对容易。但是，中、高能量损伤，特别是机动车交通伤多不仅限于骨盆，在骨盆环受到破坏的同时常合并广泛的软组织伤、盆内脏器伤或其他骨骼及内脏伤。因此，骨盆骨折常为多发伤中的一个损伤。多发伤中有骨盆骨折者为20%，机动车创伤中有骨盆骨折者为25%84.5%。骨盆骨折是机动车事故死亡的三大原因之一，仅次于颅脑伤和胸部损伤。损伤后的早期死亡主要是由于大量
3、出血、休克、多器官功能衰竭与感染等所致。在严重的骨盆创伤的救治中，防止危及生命的出血和及时诊断治疗合并伤，是降低病死率的关键。7骨盆骨折的分类(1)依据骨盆骨折后形态分类：可分为压缩型(compression type)、分离型(separation type)和中间型(neutral type)。(2)依据骨盆环稳定性分类：前环骨折如耻骨支骨折，髂前上棘撕脱骨折等均不破坏骨盆的稳定性，后环骶髂关节及其两侧的骨折脱位和耻骨联合分离，都破坏了骨盆的稳定性，为不稳定骨折。(3)依据骨折部位分类(4)Tile分类：Tile总结了各种骨盆骨折的分类后，提出了系统分类8压缩型：骨盆侧方受到撞击致伤，例如
4、机动车辆撞击骨盆侧方，或人体被摔倒侧位着地，夜间地震侧卧位被砸伤等。骨盆受到侧方砸击力，先使其前环薄弱处耻骨上下支发生骨折，应力的继续，使髂骨翼向内压(或内翻)，在后环骶髂关节或其邻近发生骨折或脱位，侧方的应力使骨盆向对侧挤压并变形。耻骨联合常向对侧移位，髂骨翼向内翻。骨盆为环状，伤侧骨盆向内压、内翻，使骨盆环发生向对侧扭转变形(图1)。分离型：系骨盆受到前后方向的砸击或两髋分开的暴力，例如摔倒在地俯卧位骶部被砸压；或俯卧床上骶后被建筑物砸压，两髂前部着地，两侧髂骨组成的骨盆环前宽后窄，反冲力使着地重的一侧髂骨翼向外翻，先使前环耻、坐骨支骨折或耻骨联合分离，应力的继续，髂骨更向外翻，使骶髂关节
5、或其邻近发生损伤。骨盆环的变形是伤侧髂骨翼向外翻或扭转，使与对侧半骨盆分开，故称分离型或开书型。由于髂骨外翻，使髋关节处于外旋位(图2)。中间型：骨盆前后环发生骨折或脱位，但骨盆无扭转变形。9骶髂关节脱位(fracture dislocation of sacro-iliac joint)：骶髂关节的上半部为韧带关节，无软骨关节面，在骶骨与髂骨之间有许多凸起与凹陷，互相嵌插借纤维组织相连，颇为坚固。骶髂关节的下半部有耳状软骨面、小量滑膜及前后关节囊韧带，是真正的关节，比较薄弱。骶髂关节韧带损伤(ligament injury of sacro-iliac joint)：施加于骨盆的暴力，使骨盆
6、前环发生骨折，使骶髂关节的前侧韧带或后侧韧带损伤，该关节间隙张开，但由于一侧韧带尚存而未发生脱位，骨盆的旋转稳定性部分破坏，发生变形。髂骨翼后部直线骨折(straight fracture of posterior wing ilium)：骨盆后环中骶髂关节保持完整，在该关节外侧髂骨翼后部发生与骶髂关节平行的直线骨折，骨折线外侧的半个骨盆受腰肌腹肌牵拉，向上移位。骶孔直线骨折(straight fracture through the sacral holes)：骶髂关节完整，在其内侧4个骶骨前后孔发生纵骨折，各骨折线连起来使上4个骶骨侧翼与骶骨管分离，该侧半骨盆连骶骨侧翼被牵拉向上移位，由于
7、骶1侧翼上方为第5腰椎横突，该侧骶骨翼上移的应力，可撞击第5腰椎横突发生骨折，此类型损伤，骨折线与身体纵轴平行，靠近体中线，向上牵拉的肌力强大，故很不稳定，该侧骨盆上移位较多，可达5cm以上。复位时需要强大的牵引力。骶骨骨折：多为直接打击所致骶骨发生裂隙骨折，未发生变位者不影响骨盆的稳定性。由挤压砸击所致的骶骨骨折，严重者亦发生变位及前环骨折，就成为不稳定性骨盆骨折。由于骶骨管中有马尾神经存在，移位骨折可致马尾损伤。Denis等将骶骨骨折分为3区：区为骶骨翼骨折，腰5神经根从其前方经过，可受到骨折的损伤；区为骶管孔区，骶13孔区骨折，可损伤坐骨神经，但一般无膀胱功能障碍；区为骶管区，骶管骨折移
8、位可损伤马尾，其表现为骶区肛门会阴区麻木及括约肌功能障碍。10B型(旋转不稳定型)：骨盆的旋转稳定性遭受破坏，但垂直方向并无移位，仅发生了旋转不稳定，根据损伤机制不同分为B1开书型即前述分离型骨折，B1骨盆裂开2.5cm，B1骨盆裂开2.5cm，B2骨盆侧方压缩骨折，即压缩型，受伤的同侧发生骨折，B3骨盆受侧方压缩，对侧发生骨折，同前述压缩型骨折C型旋转与垂直不稳定，骨盆骨折即发生旋转移位，又发生垂直移位，C1单侧骶髂关节脱位，C2双侧骶髂关节脱位，C3骶髂关节脱位并有髋臼骨折A型(稳定型)：骨盆环骨折，移位不大，未破坏骨盆环的稳定性，如耻骨支，坐骨支骨折，髂前上棘撕脱骨折，髂翼骨折等。11检
9、查方法无相关实验室检查。其他辅助检查：1.骨盆后前位X线片 X线平片检查一般可明确骨折部位、骨折类型及其移位情况，亦常能提示可能发生的并发症。全骨盆后前位X线片可显示骨盆全貌，对疑有骨盆骨折者应常规拍摄全骨盆后前位X线片以防漏诊。对骨盆后前位X线片上显示有骨盆环骨折者，为明确了解骨折移位情况还应再摄骨盆入口位和出口位片。2.骨盆入口位片 患者仰卧，X射线从颅侧投向尾侧，与片盒成60倾斜摄片。本位片可显示耻骨段骨折移位；骨盆向内、向外旋转和向内移位的程度；骶髂关节向后移位及骶骨骨折是否侵犯椎管；同样可显示坐骨棘撕脱骨折。3.骨盆出口位片 X线是从尾侧投向颅侧，与片盒成45角。本片可显示桶柄型损伤
10、与耻骨体骨折，对确定半骨盆有无向上旋转移位是很有用的，在本片上同样可显示骶骨或髂骨骨折移位情况。CT检查对骨盆骨折虽不属常规，但它可在多个平面上清晰显示骶髂关节及其周围骨折或髋臼骨折的移位情况，因此，凡涉及后环和髋臼的骨折应行CT检查。骨盆三维重建CT或螺旋CT检查更能从整体显示骨盆损伤后的全貌，对指导骨折治疗颇有助益。但应铭记，对血流动力学不稳定和多发伤患者，后前位全骨盆X线片是最基本和最重要的放射学检查，不要在拍摄特殊X线片上花费时间，更为重要的是尽快复苏。12症状体征1.局部表现 受伤部位疼痛，翻身及下肢活动困难。检查可见耻骨联合处肿胀、压痛，耻骨联合增宽，髂前上棘因骨折移位而左右不对称
11、，髋关节活动受限，骨盆挤压、分离试验阳性，即两手置双侧髂前上棘处，用力向两侧分离，或向中间挤压，引起剧痛；亦可于侧卧位挤压。有腹膜后出血者，腹痛、腹胀，肠鸣音减弱或消失。膀胱或尿道损伤可出现尿痛、血尿或排尿困难。直肠损伤时，肛门出血，肛门指诊有血迹。神经损伤时，下肢相应部位神经麻痹。2.全身情况 出血多时即表现神志淡漠、皮肤苍白、四肢厥冷、尿少、脉快、血压下降等失血性休克征象，多为伴有血管损伤内出血所致。13并发症较多，常见的并发症包括以下几种1)肤膜后血肿：骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉丛和静脉丛，血液供应丰富，盆腔与后肤膜的间隙又系疏松结缔组织构成，有巨大空隙可容纳出血
12、，因此骨折后可引起广泛出血。巨大肤膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或肠系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹胀、肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状。为了与腹腔内出血鉴别，可进行腹腔诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后血肿内，误认为是腹腔内出血。故必需严密细致观察，反复检查。2)尿道或膀胱损伤：对骨盆骨折的病人应经常考虑下尿路损伤的可能性，尿道损伤远较膀胱损伤为多见。患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象。双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时，尿道膜部损伤的发生率较高。3)直肠损伤：除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时，直肠损伤并不是常见的合并症，直肠破裂如发生在腹膜反折以上，可引起弥漫性腹膜炎;如发生在反折以下
13、，则可发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染。4)神经损伤：多在骶骨骨折时发生，组成腰骶神经干的骶1及骶2最易受损伤，可出现臀肌、腘绳肌和小腿腓肠肌群的肌力减弱，小腿后方及足外侧部分感觉丧失。骶神经损伤严重时可出现跟腱反射消失，但很少出现括约肌功能障碍，予后与神经损伤程度有关，轻度损伤予后好，一般一年内可望恢复14骨盆骨折的治疗原则 骨折的类型和严重程度不一，治疗方法的选择主要取决于骨盆环是否稳定和有无内脏合并伤。治疗原则首先是防治威胁生命的大量出血与内脏器官损伤，但也要对不稳定的骨盆骨折进行早期复位和持续固定，以利控制骨折的大出血，减轻疼痛和减少脂肪栓塞综合征(fat embolus syndro
14、me，FES)、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)等严重并发症。骨盆承重结构的恢复，亦有助于获得尽可能好的功能效果。由于严重的骨盆不稳定性骨折常是多发性损伤，因此为保证优先处理危及生命的合并伤及并发症，McMurtry提出了一个AF的处理顺序方案，其内容如下：A(airway，气道)：通畅呼吸道，给氧，气管插管，闭式引流等，并注意胸部伤。B(bleeding，出血)：控制外出血，输血、输液，包括输血小板和监测凝血指标。C(
15、CNS，中枢神经系统)：颅脑损伤的处理。D(digestive system，消化系统)：腹内脏器损伤的处理。E(excretory，排泄)：尿道、膀胱的处理。F(fracture，骨折)：其他部位骨折的处理。15发现骨盆骨折首先进行抢救，全身情况稳定后对骨盆骨折进行详细的影像学检查并对骨折类型、稳定性、移位、患者的要求及状态进行评价，分别采取以下治疗措施：1.骨盆稳定，骨折无移位时，对症保守治疗;2.骨盆稳定，旋转移位，可采用切开复位内固定;3.骨盆旋转不稳定，可行闭合复位外固定或切开复位内固定，特别是需要同时进行腹部和泌尿外科手术时，更适合做切开复位内固定;4.骨盆旋转和垂直方向均不稳定时
16、，一般要根据骨折部位决定，骨折通过骶髂关节采用切开复位内固定，骨折线在骶髂关节外通过髂翼或骶骨时，若不合并其他损伤则采用闭合复位外固定，若复位不满意或是多发创伤，则采用切开复位内固定。外固定方法是通过髂嵴前半向髂翼内置入直径5 mm螺纹针23枚，间隔距离1 cm以上，通过牵引或手法复位后用外固定架连接两侧的螺纹针。适合于需要接受抢救的患者、旋转不稳定骨折。辅助牵引用于完全不稳定骨折。内固定方法包括重建钢板螺钉固定和螺纹栓固定，对于耻骨联合分离可采用2孔或4孔钢板固定;骶髂关节可通过关节前方行钢板螺钉固定或关节后方通过两侧髂后棘或髂嵴的螺纹栓固定。16骨盆骨折内固定17骨盆骨折外固定骨盆骨折牵引
17、18骨盆骨折导致腹膜后大出血以往采用双侧髂内动脉探查和结扎术，但由于盆腔的侧支循环丰富，髂内动脉起始部结扎虽能一定程度地减少出血量，但效果欠佳。应用动脉导管介入（DSA）选择性栓塞髂内动脉分支，创伤小，止血较彻底，对其它组织脏器血供的干扰轻，不失为治疗骨盆骨折大出血的较好方法之一。19常见护理诊断及问题1、组织灌注不足 与骨盆损伤、出血等有关2、排尿与排便形态异常 与膀胱、尿道、腹内脏器或直肠损伤有关3、疼痛 与骨折有关4、躯体移动障碍 与骨盆骨折有关5、恐惧 6、自理缺陷7、有牵引效能降低或失效的可能8、有皮肤完整性受损的危险20护理措施1.预防休克 建立两条静脉通道，补充有效循环血容量，多
18、选上肢静脉，根据病情输血输液，对于失血性休克的患者，扩容速度比扩容量更为重要。同时尽快控制活动性出血根据病情采取不同的措施。骨盆骨折或合并其他脏器损伤时，必需密切观察生命体征、意识情况、表情、皮肤黏膜等。如感到口渴、烦躁不安、皮肤苍白、四肢湿冷等，应加快输液、输血，给予保暖，及时报告医生，给予处理。2、心理护理 意外的创伤不仅使患者承受肉体上的痛苦，而且在精神上更难以接受。特别是年轻患者，往往表现为焦虑、恐惧、沉默不语，对疾病愈后生活不能自理、担心给亲人造成麻烦或经济困难等，所以医护人员要与患者谈心，关心患者思想情绪，采用安慰性的语言，使患者处于良好的心境中，与医护人员建立良好护患关系，以消除
19、其恐惧感，树立其战胜疾病的信心。213、尿道损伤患者的护理 骨盆骨折合并尿道损伤可分为：尿道不完全撕裂和完全撕裂。不完全撕裂的膀胱内留置尿管2周，注意勿使尿管过早脱出。尿道断裂可分为前尿道断裂和后尿道断裂。前尿道断裂应立即实施会阴尿道修补或断端吻合术，留置尿管2-3周。前尿道断裂严重者，会阴或阴囊形成大血肿，可做膀胱造瘘术。后尿道断裂，采用尿道会师复位术，但休克严重者禁用，只做高位膀胱造瘘术，留置尿管，注意观察引流尿液的性质、量、颜色，保持尿道口清洁及尿管通畅，以免发生逆行感染。尿道损伤愈合后，积极训练患者自行排尿。4、加强生命体征的监测，及时发现病情变化。225、牵引外固定的护理 骨盆托带悬
20、吊牵引者，吊带要保持平衡，以防压疮。吊带要离床面约5cm,并要保证吊带宽度、长度适宜。使用便器时，不要解掉吊带，可用便器放于托带与臀部中间，大小便污染时要及时换。下肢牵引者，一般是双下肢同时牵引，要置双下肢外展位，不能仅牵患者一侧，使骨盆倾斜，容易造成下肢内收畸形，影响走路的功能。6、疼痛护理 根据患者的原因采取相应的措施，可遵医嘱应用镇痛药物，并观察疗效及有无不良反应，还可以通过交谈，分散注意力，缓解疼痛。7、遵医嘱及时合理的用药 应用抗生素，以预防感染，通过应用低分子肝素钙预防静脉血栓的形成。238、加强管道护理 引流管应予以妥善固定，防止滑脱，保持引流管低于切口水平，防止引流管折叠、受压
21、而造成引流不畅，并记录引流液的颜色、量、性状。9、预防坠积性肺炎 因患者需长期卧床，应鼓励患者进行有效咳嗽，多饮水，注意防寒保暖。10、保持大便通畅 骨盆骨折患者由于长期卧床和出血刺激后腹膜，致植物神经紊乱而出现便秘、腹胀，应鼓励患者多饮水，多食水果蔬菜，保证足够的粗纤维饮食，促进肠蠕动。2411、皮肤护理 向患者讲解皮肤护理的重要性，防止受压部位发生褥疮。应建立皮肤翻身卡，卧气垫床，用棉球、气圈垫骨隆突处。保持床单位的清洁平整、无渣屑，大小便后要用温水擦洗。教会患者及家属增强预防知识。12、康复护理 功能锻炼应根据患者的总体情况由被动运动过渡到主动运动，范围可由小到大、由浅到深、由单关节到多关节，由床上到床下，先易后难、循序渐进、逐步适应。骨牵引患者也应尽早开始局部按摩。功能锻炼是改善局部血液循环、促进愈合、促进功能康复的重要措施。正确的功能锻炼可矫正复位后的残余畸形，所以医护人员应耐心向患者讲解其重要性，以调动患者的主观能动作用，建立治疗信心，在医护人员的正确指导和帮助下进行合理有效的功能锻炼，早日康复。2526
