1、第三节 骨髓细胞形态学检查 一、骨髓细胞形态学检查的临床应用1.诊断造血系统疾病 骨髓是出生后人体的主要造血器官，血细胞质和量的异常是血液病的重要病理变化。2.诊断其他非造血系统疾病 骨髓细胞学检查对某些原虫感染如疟疾、黑热病；某些代谢性疾病如高血氏病、尼曼匹克病，某些原发或转移性肿瘤等等。骨髓穿刺术应严格掌握其适应症。血友病和有严重出血倾向的患者禁忌骨髓穿刺，穿刺前应对受术者做出、凝血时间检查，以保安全。3.作为鉴别诊断的应用二、血细胞的生成、发育规律及正常形态学特征（一）血细胞的生成 血细胞起源于BM中的全能干细胞（TSC），它在造血微环境神经、体液和免疫系统调控下自我复制并进一步分化为骨
2、髓系和淋巴系干细胞。A.骨髓系干细胞分化为红细胞系、粒单系、嗜酸细胞系和巨核细胞系祖细胞。B.淋巴系干细胞分化为T淋巴和B淋巴祖细胞 各系祖细胞称定向干细胞，分别向各系原始细胞发育演变。各系原始细胞继续发育，逐渐演变为成熟的血细胞（终末细胞），陆续进入血循环。（二）血细胞的发育演变规律 血细胞的发育过程是连续渐进的，从原始细胞经幼稚细胞阶段向成熟细胞转化。血细胞形态（Wright染色）演变规律如下：胞体：由大到小 胞核：（1）体积（2）形状（3）染色质颜色、结构 （4）核膜（5）核仁 胞质：（1）量 （2）颜色 （3）颗粒 胞核与胞质体积之比（核浆比）（三）血细胞的正常形态学1.红细胞系统1.
3、1原红细胞：直径1522um，胞浆深蓝色、常见瘤状突起，胞浆内不含颗粒，胞核占4/5、染色质细粒状、核仁15个pronormoblast1.2早幼红细胞：直径1120um，胞浆量稍多、不透明深蓝色，仍可见瘤状突起、胞浆内不含颗粒，胞核占2/3、染色质开始凝集成小块状、核仁多消失basophilic normoblast1.3中幼红细胞：直径818um，胞浆量多因内含血红蛋白逐渐增多、常呈着色不均匀的嗜多色性，胞核占1/2、染色质凝集成团快状或粗索状、碎墨块状polychromaticnormoblast1.4晚幼红细胞：直径712um，胞浆量多呈均匀的淡红色或极淡的灰紫色。胞核圆形、居中、占1
4、/2以下，染色质凝聚成大块状或固缩成团，呈紫黑色。orthochromatic normoblast类白血病反应（积分常200）与慢粒（常13）。某些代谢性疾病如高血氏病、尼曼匹克病，某些原发或转移性肿瘤等等。（1）骨髓取材成功的指标各系列细胞比例改变的临床意义我们只介绍血液学检验中最常用的几种细胞化学染色项目。4）晚期巨核细胞减少。细胞遗传学的特征为具有特异性的Ph染色体和abl/bcr融合基因。原理：钙钴法 Kaplow偶氮偶联法直径820um，胞浆量多，灰蓝色，边缘可有伪足状突起，含许多细小分布均匀的淡紫红色嗜天青颗粒。2）淋巴细胞系显著增多，占50%以上，以小淋巴细胞为主，原淋和幼稚淋
5、巴细胞少见，篮状细胞明显增多。3）能见到骨髓小粒（灰白色）和脂肪滴血细胞的发育过程是连续渐进的，从原始细胞经幼稚细胞阶段向成熟细胞转化。缺铁性贫血：细胞外铁消失，铁粒幼细胞减少（0%30%，平均3%），其所含铁粒细小，着色浅淡。promonocyte减低见于有急性出血或慢性反复出血（如月经过多）的患者。直径1016um，胞浆量少，淡蓝色，一般不含颗粒，也可有数颗深紫红色嗜天青颗粒。直径712um，胞浆量多呈均匀的淡红色或极淡的灰紫色。granular megakaryocyte慢粒急变时可发展成为任何类型急性白血病，大多数病例发展为急粒，约占50%60%。化脓均感染时NAP 活性显著增高，而病
6、毒和寄生虫感染时NAP活性无明显变化。2.粒细胞系统2.1原粒细胞：直径1118um，胞浆透明天蓝色、绕于核周，不含颗粒，胞核占2/3以上、染色质淡紫红色细粒状、排列均匀如薄纱，核仁25个、清晰易见、淡蓝色。myeloblast2.2早幼粒细胞：胞体较原粒细胞大，直径1222um，胞浆量较多，淡蓝色或蓝色、核周可出现淡染区，胞质内含大小、形态核数目不一、分布不均的紫红色非特异性嗜天青颗粒。胞核大、居中或偏位、染色质开始聚集成粗网粒状分布不均，核仁可见或消失。promyelocyte2.3中幼粒细胞：直径1018um，胞浆量多、淡红色、内含细小、分布均匀、淡紫红色特异性中性颗粒，胞核内侧缘开始变
7、扁平、占2/3 1/2以上、染色质凝集成粗索状或小块状，核仁消失。neutrophilic myelocyte嗜酸性中幼粒细胞：直径1520um，胞浆内充满粗大、均匀、排列紧密、有折光感的桔红色特异性嗜酸性颗粒，胞核与中性中幼粒细胞相似。eosinophilic myelocyte嗜碱性中幼粒细胞：直径1015um，胞浆内含数量不多、大小不一但较粗大、分布散乱的紫黑色特异性嗜碱性颗粒，颗粒可盖在细胞核上，胞核与中性、嗜酸性中幼粒细胞相似、但结构不清。basophilic myelocyte嗜碱性中幼粒细胞 直径1015um，胞浆内含数量不多、大小不一但较粗大、分布散乱的紫黑色特异性嗜碱性颗粒，
8、颗粒可盖在细胞核上，胞核与中性、嗜酸性中幼粒细胞相似、但结构不清。basophilic myeloblast2.4晚幼粒细胞：直径1016um，胞核mx明显凹陷呈肾形，但不超过直径的一半，染色质粗糙成块状。胞质量多，内含不同的特异性颗粒。metamyelocyte2.5杆状核粒细胞：直径1015um，胞核狭长，弯曲成带状，染色质粗糙成块状，深紫红色，胞浆含特异性颗粒。stab granulocyte3.淋巴细胞系统：3.1原淋巴细胞直径1018um，胞浆量少，透明天蓝色，不含颗粒。胞核大，染色质细致、颗粒状，较原粒稍粗，着色较深，在核膜内层及核仁周围有浓集现象，核仁12个，小而清楚。lymph
9、oblast3.2幼淋巴细胞：直径1016um，胞浆量少，淡蓝色，一般不含颗粒，也可有数颗深紫红色嗜天青颗粒。核染色质较致密粗糙，核仁模糊或消失。prolymphocyte3.3 淋巴细胞：直径1318um，胞浆丰富，透明天蓝色，可有少量大而稀疏的嗜天青颗粒，胞核偏于一侧或着边，染色质致密成块状，排列均匀，染深紫红色。直径610umlymphocyte4.浆细胞系统：4.1原浆细胞直径1520um，胞浆量多，灰蓝色，不透明，核的一侧可有淡染区。胞核占2/3以上，常偏位，染色质粗颗粒网状，紫红色，核仁25个。plasmablast4.2幼浆细胞直径1216um，胞浆量多，灰蓝色，不透明，核的一侧
10、可有淡染区，有时可见空泡或少数嗜天青颗粒。胞核占1/2，偏位，染色质聚集，深紫红色，核仁多消失。proplasmacyte4.3浆细胞直径820um，胞浆丰富，不透明深蓝色灰蓝色，不透明，核的一侧常有明显淡染区，常可见空泡或少数嗜天青颗粒。胞核偏位，染色质聚集成块，深紫红色，排列成车轮状。plasmacyte红系和粒系细胞增生活跃，细胞比例及形态一般无明显异常。核大，占极大部分，染色质深紫红色，粗粒状，排列紧密，可见淡蓝色核仁23个，大小不一，不清晰。急性白血病骨髓和血液中主要是分化差的原始细胞，不经治疗一般病程短于6个月；prolymphocyte增生程度 有核细胞/成熟红细胞 常见原因幼红
11、细胞占有核细胞的20%左右，原红1%，早幼红5%，以中、晚幼红为主，各占10%左右，不见巨幼红细胞，成熟红细胞形态正常。RBC、Hb平行下降，成正常细胞正常色素性贫血。promyelocyte这些铁在酸性介质中能与亚铁氰化钾形成亚铁氰化铁（普鲁士蓝），沉淀于反应部位。在幼和成熟红细胞中有时可见Howell-Jolly小体，偶见Cabot 环，网织红细胞轻度增加，WBC计数正常或稍低，常见成熟粒细胞核分叶过多，偶见巨杆状核、巨晚幼中性粒细胞，血小板正常或稍低。直径3050um，胞浆增多，蓝色或灰蓝色，近核处出现淡蓝色或淡红色淡染区，可有少量嗜天青颗粒。注意巨核细胞 系各阶段的比率以及血小板的形态
12、和分布状态。慢性粒单核细胞白血病(chronic myelomonocytic leukemia,CMML)。核较大，染色质纤细疏松成网状，淡紫红色，核仁13个，大而清楚。缺铁性贫血：细胞外铁消失，铁粒幼细胞减少（0%30%，平均3%），其所含铁粒细小，着色浅淡。临床表现为骨痛、病理性骨折、贫血、血浆蛋白异常引起的高粘滞性综合征、肾功能损害及易罹感染等症状。直径1216um，胞浆量多，灰蓝色，不透明，核的一侧可有淡染区，有时可见空泡或少数嗜天青颗粒。细胞内铁：铁粒幼细胞20%90%。以全身淋巴结进行性肿大为主要表现，脾轻度至中度肿大，常合并皮肤病变及免疫功能缺陷，约10%20%的病人可并发自身
13、免疫性溶血性贫血。骨髓象：涂片脂肪滴明显增多，增生减低或极度减低。（一）过氧化物酶染色（peroxidase,POX)染色5.单核细胞系统5.1原单核细胞直径1525um，胞浆丰富，浅灰蓝色，可有伪足状突起，不含颗粒。核较大，染色质纤细疏松成网状，淡紫红色，核仁13个，大而清楚。monoblast5.2幼单核细胞直径820um，胞浆量多，灰蓝色，边缘可有伪足状突起，含许多细小分布均匀的淡紫红色嗜天青颗粒。核圆形或不规则形，染色质较原单稍粗，仍呈疏松丝网状，淡紫红色，核仁模糊或消失。promonocyte5.3单核细胞直径1220ummonocyte6.巨核细胞系统6.1原巨核细胞直径1530u
14、m，胞浆较少，不透明深蓝色灰蓝色，边缘常有不规则突起。核大，占极大部分，染色质深紫红色，粗粒状，排列紧密，可见淡蓝色核仁23个，大小不一，不清晰。megakaryoblast6.2幼巨核细胞直径3050um，胞浆增多，蓝色或灰蓝色，近核处出现淡蓝色或淡红色淡染区，可有少量嗜天青颗粒。核开始有分叶，核形不规则有重叠，染色质凝集成粗颗粒或小块状，核仁模糊或消失。promegakaryocyte6.3颗粒型巨核细胞直径5070um，胞浆极丰富，淡紫红色，充满细小紫红色颗粒，周围无血小板形成，核明显增大，高度分叶，不规则，染色质粗糙，排列紧密成团快状，深紫红色。granular megakaryocy
15、te6.4产血小板型巨核细胞胞浆内颗粒明显聚集成堆，有血小板形成，细胞边缘不整齐，其余特征与颗粒巨相似。6.5巨核细胞裸核thronbocytogenousmegakaryocyte（WBC15000白血性白血病，WBC20%，各阶段单核细胞20%。计算粒细胞与有核红细胞的比值（M/E、粒红比值）。（3）因白血病细胞类型的不同，其他系列血细胞均受抑制而减少。promegakaryocyte骨髓是出生后人体的主要造血器官，血细胞质和量的异常是血液病的重要病理变化。积分计算方法：计数100个成熟中性粒细胞，得到阳性率，根据阳性程度分、+、+、+、+五级，相应分值分别为0、1、2、3、4。原理：钙钴
16、法 Kaplow偶氮偶联法铁粒幼细胞性贫血：铁粒幼细胞增多，常见环形铁粒幼细胞（含铁粒6个以上，环核分布，至少绕半圈），此乃血红蛋白合成障碍，铁的利用率降低所致。（四）骨髓铁染色（iron staining of bone marrow smear)正常机体内的贮存铁以铁蛋白和含铁血黄素的形式存在（红细胞外铁，常见于组织细胞内），幼红细胞内也有非血红素的含铁小粒（铁粒幼细胞）。粒系和巨核系亦可见巨型变，常可见巨晚幼和巨杆状核粒细胞，成熟粒细胞可见核分叶过多现象，M/E下降。粒系以成熟细胞为主，颗粒粗重，可有核右移现象。在急淋白血病中，“篮状细胞”较其他类型白血病中多见；骨髓增生程度分级7.其他
17、细胞三、骨髓细胞形态学检查的内容和方法（一）.骨髓标本的采集和送检 骨髓细胞学检查常用骨髓穿刺术采集标本，以髂前和髂后上棘应用最广，胸骨、腰椎脊突、小儿胫骨粗隆部也可应用。（1）骨髓取材成功的指标 1）在抽吸骨髓的瞬间患者有特殊痛觉 2）吸取的骨髓液不超过0.2ml 3）能见到骨髓小粒（灰白色）和脂肪滴 4）镜下能见到骨髓特有细胞 5）中性粒细胞中杆状核与分叶核比值大于周围血中之比，且有核红细胞以及有核细胞与成熟红细胞比值明显高于周围血中。（2）骨髓标本送检要求 BM细胞学检查，要求采集标本后立即制备骨髓薄膜片至少4张，同时采制血涂片至少2张（如要做细胞化学染色需标本片比较多）。BM涂片应薄于
18、一般血涂片，且厚薄均匀一致，膜面积应1.53cm,不可擦去尾部和边缘部。在涂片的头隙写好患者姓名或住院号，并逐项填写骨髓细胞学检验申请单，然后送检。（二）骨髓象检查1.低倍镜检查（1）.检查涂片质量 （2）.判断增生程度 通常以有核细胞与成熟红细胞之比粗略地估计骨髓细胞增生程度，分五级报告。如比值介于上下两级之间，按上一级报告。骨髓增生程度分级 增生程度 有核细胞/成熟红细胞 常见原因 增生极度活跃 1/1 白血病 增生明显活跃 1/10 白血病、增生性贫血 增生活跃 1/20 正常骨髓、增生性贫血 增生减低 1/50 造血功能减退 增生极度减低 1/200 再生障碍性贫血（3）.估计巨核细胞
19、增生情况 逐视野检视计数全片（头尾及边缘）内的巨核细胞数，必要时用油镜鉴别。（4）.注意涂片尾部及上下缘有无巨大或成堆的特殊细胞，如转移瘤细胞、Gaucher细胞（葱片）、NiemanPick细胞（蜂窝）。直径1520um，胞浆量多，灰蓝色，不透明，核的一侧可有淡染区。3）中性粒细胞比值减少；2）WBC增高，多在（15100）109/L，少数100 109/L。胞质量丰富，着色深浅不定。胞质量丰富，着色深浅不定。在急淋白血病中，“篮状细胞”较其他类型白血病中多见；（1）慢性粒细胞白血病：（chronic myelocytic leukemia,CML)为起源于造血干细胞的克隆性增殖性疾病，以粒
20、系细胞增生为主。骨髓中原始细胞 30%NEC，各阶段粒系细胞20%，各阶段单核细胞20%。prolymphocyte临床意义：粒系除早期的原粒和嗜碱粒外均可呈阳性反应，细胞越成熟反应越强。慢性白血病中慢粒白血病较慢淋白血病为多见。急性红白血病时，可见幼红细胞呈巨幼样变。垂体肾上腺皮质功能亢进及应用肾上腺皮质激素治疗时NAP活性升高。注意涂片尾部及上下缘有无巨大或成堆的特殊细胞，如转移瘤细胞、Gaucher细胞（葱片）、NiemanPick细胞（蜂窝）。如各型白血病、巨幼细胞性贫血、多发性骨髓瘤，常可确诊。血细胞的发育过程是连续渐进的，从原始细胞经幼稚细胞阶段向成熟细胞转化。急淋、恶性淋巴瘤，神
21、经母细胞瘤、多发性骨髓瘤及其他恶性肿瘤、慢粒急变、骨纤等NAP活性明显升高，而急、慢粒NAP活性则降低。直径1520um，胞浆量多，灰蓝色，不透明，核的一侧可有淡染区。参考值：细胞外铁：+；根据血象和骨髓象特点确定急性白血病的诊断后，须进一步确定其类型。2.油浸镜检查（1）.有核细胞分类计数 选择涂片中有核细胞丰富（不重叠），染色良好的部位，分类计数200500个（2）.计算粒细胞与有核红细胞的比值（M/E、粒红比值）。（3）.注意观察各类血细胞的形态变化（4）.注意巨核细胞 系各阶段的比率以及血小板的形态和分布状态。（5）.注意有无转移瘤细胞、狼疮细胞和血液寄生虫等。检查骨髓象的同时又要检查
22、血象，这对血液病 的鉴别和确定诊断乃至疗效观察都至关重要。选合格血涂片，油镜计数至少100个白细胞，注意有无幼稚血细胞及其形态变化，注意各系成熟细胞的形态有无异常，注意血小板的数量、分布状态及形态有无异常，注意有无寄生虫等。3.检查结果的分析（1）.骨髓增生程度（2）.骨髓中各系列细胞及各发育阶段细胞的比例。（3）.各系列细胞比例改变的临床意义 1）粒细胞与红细胞比例（粒/红比例）2）粒细胞系统 3）红细胞系统 4）淋巴细胞系统 5）单核细胞系统 6）浆细胞系统 7）巨核细胞系统 4.血涂片的观察 5.填写检查报告单 骨髓片、血涂片检查完毕，逐项填写骨髓细胞学检查报告单，一式两份。其一发给送检
23、医师，另一份同送检申请单、骨髓片、血涂片一起存档备查，或供教学科研之用。（三）、正常骨髓象1.成人骨髓象健康成人BM中各类不同发育阶段的细胞分布变异较大，符合下列情况可视为基本正常的骨髓象。（1）.骨髓增生活跃 M/E 24/1（2）.粒系占有核细胞的5060%，其中原粒2%，早幼粒5%，中、晚幼渐多，但均不超过15%（指N），成熟粒细胞中杆状核多于分叶核，二者之比2/1（指N），E5%，B1%。（3）.幼红细胞占有核细胞的20%左右，原红1%，早幼红5%，以中、晚幼红为主，各占10%左右，不见巨幼红细胞，成熟红细胞形态正常。（4）.淋巴细胞约占20%，小儿可达40%，原淋、幼淋罕见。（5）.
24、单核细胞、浆细胞各4%，均为成熟细胞。（6）.巨核细胞计数1.53cm的骨髓片上可见735个，半数以上为产血小板型，血小板成簇分布。（7）.可见极少量非造血细胞、网状细胞、内皮细胞、组织嗜碱细胞等。（8）.核分裂象少见或不见。（9）.各系血细胞形态大致正常。（10）.查不到寄生虫、肿瘤细胞和其他病理细胞。（四）、提出诊断意见 根据骨髓象和血象检验所取得的数据和细胞学特征，结合患者的临床表现及其他检查资料进行分析与综合，提出具体意见，供临床参考。1.肯定诊断 当细胞学特征和临床表现都典型时，即可肯定诊断。如各型白血病、巨幼细胞性贫血、多发性骨髓瘤，常可确诊。2.支持临床诊断 当骨髓象和血象的改变
25、足以解释主要临床表现时，即可提出支持性诊断意见，如支持缺铁性贫血、溶贫、再障等。3.排除某些疾病 如临床怀疑继发性血小板减少性紫癜，而骨髓象呈典型的原发性血小板减少性紫癜的 细胞学改变时，则排除前者。4.骨髓象确有某些改变，但对临床提不出支持或否定意见，可简述其特点，并提出进一步检查的建议。四、血细胞的化学细胞化学染色 细胞化学染色是根据化学反应的原理，运用涂片染色的方法，对细胞化学成分及其在生理病理条件下的代谢产物进行定位、定性和半定量研究的一项细胞化学技术。它对细胞类型的鉴别、血液病的鉴别诊断、疗效观察及发病机理探讨都有重要意义。如一般细胞形态学检查，对白血病的诊断率为5070%，如加用细
26、胞化学染色，则可提高到90%以上。我们只介绍血液学检验中最常用的几种细胞化学染色项目。（一）过氧化物酶染色（peroxidase,POX)染色 粒细胞及单核细胞浆颗粒内含过氧化物酶，可分解过氧化氢放出新生态氧，将试剂中的无色联苯胺氧化为蓝色联苯胺，后者与亚硝基铁氰化钠结合形成蓝黑色的颗粒，沉着于细胞浆内。临床意义：粒系除早期的原粒和嗜碱粒外均可呈阳性反应，细胞越成熟反应越强。单核细胞和幼单核细胞呈弱阳性反应。淋巴细胞各阶段均阴性。本试验有助于鉴别急性白血病类型。急性粒细胞白血病时，白血病细胞多呈强阳性反应；急性单核细胞白血病时呈弱阳性或阴性反应；急性淋巴细胞白血病则呈阴性反应。（二）中性粒细胞
27、碱性磷酸酶（neutrophil alkaline phosphatase,NAP)染色 原理：钙钴法 Kaplow偶氮偶联法 参考值：钙钴法 NAP阳性率40%，积分多在80分以下，一弱阳性为主 Kaplow法 NAP阳性率2%76%，平均37.3%，以弱阳性为主，积分2162，平均62.1。积分计算方法：计数100个成熟中性粒细胞，得到阳性率，根据阳性程度分、+、+、+、+五级，相应分值分别为0、1、2、3、4。promonocyte网织红细胞显著减少，常在15109/L以下（2484），幼红细胞阴性M7型：急性巨核细胞白血病，骨髓中原巨核细胞 30%。急性白血病的FAB分型细胞化学染色是
28、根据化学反应的原理，运用涂片染色的方法，对细胞化学成分及其在生理病理条件下的代谢产物进行定位、定性和半定量研究的一项细胞化学技术。（四）、提出诊断意见以全身淋巴结进行性肿大为主要表现，脾轻度至中度肿大，常合并皮肤病变及免疫功能缺陷，约10%20%的病人可并发自身免疫性溶血性贫血。逐视野检视计数全片（头尾及边缘）内的巨核细胞数，必要时用油镜鉴别。胞质丰富，呈深蓝色，内含明显小空泡而呈蜂窝状。1）骨髓增生极度活跃；1）粒细胞与红细胞比例（粒/红比例）3）中性粒细胞比值减少；胞质量多，内含不同的特异性颗粒。1）在抽吸骨髓的瞬间患者有特殊痛觉prolymphocyteCAA在病程中如病情恶化，临床表现
29、与血液学变化与AAA相似，则称为重型再障II型（SAA-II）。增生活跃 1/20 正常骨髓、增生性贫血3%，以弱阳性为主，积分2162，平均62.prolymphocyte溶血性贫血是由于某种原因使红细胞寿命缩短,破坏过多,超过骨髓代偿增生能力所致的一类贫血。临床意义：1.化脓均感染时NAP 活性显著增高，而病毒和寄生虫感染时NAP活性无明显变化。2.急淋、恶性淋巴瘤，神经母细胞瘤、多发性骨髓瘤及其他恶性肿瘤、慢粒急变、骨纤等NAP活性明显升高，而急、慢粒NAP活性则降低。3.再障时NAP活性升高,其他类型贫血NAP多正常。4.垂体肾上腺皮质功能亢进及应用肾上腺皮质激素治疗时NAP活性升高。
30、5.妊娠3个月后NAP活性升高，6个月后NAP积分常高达200左右。NAP染色可用于一些血液病的鉴别诊断 1.类白血病反应（积分常200）与慢粒（常13）。2.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH）,再障,贫血越重,活性越高。3.急淋,急粒。（三）非特异性酯酶（NSE）染色 意义同POX染色，急单强阳性，急粒弱阳性（不被氟化钠抑制）或阴性，急淋多阴性，偶见局灶性阳性颗粒。（四）骨髓铁染色（iron staining of bone marrow smear)正常机体内的贮存铁以铁蛋白和含铁血黄素的形式存在（红细胞外铁，常见于组织细胞内），幼红细胞内也有非血红素的含铁小粒（铁粒幼细胞）。这些铁在酸性介
31、质中能与亚铁氰化钾形成亚铁氰化铁（普鲁士蓝），沉淀于反应部位。参考值：细胞外铁：+；细胞内铁：铁粒幼细胞20%90%。骨髓铁染色能灵敏地反应机体内铁的贮存和利用情况，是确诊或排除缺铁贫的可靠指标。1.缺铁性贫血：细胞外铁消失，铁粒幼细胞减少（0%30%，平均3%），其所含铁粒细小，着色浅淡。2.其他类型的贫血:细胞外铁常增加,多为+,甚至+,铁粒幼细胞多达50%90%,其所含铁粒粗大而多,着色深。3.铁粒幼细胞性贫血：铁粒幼细胞增多，常见环形铁粒幼细胞（含铁粒6个以上，环核分布，至少绕半圈），此乃血红蛋白合成障碍，铁的利用率降低所致。五、常见血液病的血液学特征（一）（一）.贫血贫血 1.缺铁性
32、贫血 缺铁性贫血是因体内贮存铁缺乏，妨碍血红蛋白合成所引起的贫血。血象：RBC，Hb，贫血严重时可见RBC体积减小，中央淡染区扩大，呈典型的小细胞低色素性贫血，网织红细胞轻微增加，WBC和PLT多正常，因寄生虫感染（如钩虫病）所致者，E。骨髓象：增生明显活跃或活跃，幼红细胞明显增加，以中幼红为主，体积小，胞浆量少，边缘不整齐，由于Hb合成不足，胞浆着色相对偏蓝，晚幼红胞质常呈多色性，粒系正常，M/E下降。寄生虫病性贫血常见嗜酸性粒细胞增多，成熟红细胞形态同血象，巨核细胞和血小板多正常。2.溶血性贫血 溶血性贫血是由于某种原因使红细胞寿命缩短,破坏过多,超过骨髓代偿增生能力所致的一类贫血。血象：
33、RBC，Hb（平行下降），大红细胞易见，嗜多色性红细胞明显增多，网织红常10%，中晚幼红细胞较多，WBC、PLT反应性增多。骨髓象：增生明显活跃或活跃，幼红细胞50%，以中幼红为主，晚幼红也明显增加，核分裂象易见，常见嗜多色性红细胞和大红细胞，并可见Howell-Jolly小体和Cabot 环，M/E 显著下降，常倒置。3.失血性贫血 急性失血性贫血的血液学改变与溶贫相似，慢性失血性贫血实质上是导致缺铁，故其血液学改变与缺铁性贫血的变化相同4.巨幼细胞性贫血 巨幼细胞性贫血是因DNA合成障碍所致的一类贫血。血象：RBC，Hb，常呈大细胞正（或高）色素性贫血，红细胞形态不齐，大小不均（大红细胞为
34、主），常见椭圆形巨（或大）红细胞和嗜多色性红细胞，还可见中晚巨幼红细胞。在幼和成熟红细胞中有时可见Howell-Jolly小体，偶见Cabot 环，网织红细胞轻度增加，WBC计数正常或稍低，常见成熟粒细胞核分叶过多，偶见巨杆状核、巨晚幼中性粒细胞，血小板正常或稍低。骨髓象：增生明显活跃或活跃，幼红细胞常40%，以早、中幼阶段为主，常见巨幼红（10%），巨幼红较同期的正常幼红细胞核染色质结构疏松，着色略浅，核形不规则，易见分裂象，胞质丰富，HB多，呈核幼胞质早熟的特征性变化。中晚幼红细胞易见HowellJolly小体，成熟红细胞变化同血象。粒系和巨核系亦可见巨型变，常可见巨晚幼和巨杆状核粒细胞，
35、成熟粒细胞可见核分叶过多现象，M/E下降。5.再生障碍性贫血 再障是造血多能干细胞（或造血微环境）受损或受到免疫抑制，从而导致其增殖、分化功能障碍所引起的一类贫血。主要临床表现为贫血、感染和出血。（1）急性型：AAA又称重型再障I型（SAA-I），起病急，发展迅速，常以严重出血和感染为主要表现。血象：全血细胞减少。RBC、Hb平行下降，成正常细胞正常色素性贫血。网织红细胞显著减少，常在15109/L以下（2484），幼红细胞阴性 WBC常1109/L，以淋巴为主 血小板常15000白血性白血病，WBC15000亚白血性白血病；WBC低于正常或正常非白血性白血病），白细胞分类计数可见一定数量的
36、白血病性原始和幼稚细胞，一般占30%90%。白细胞数减少的病例，血象中也可不出现原始细胞。（3）血小板：早期约半数病例血小板60109/L，晚期血小板多极度减少。骨髓象骨髓象（1）骨髓增生明显活跃或极度活跃。（2）一系或二系原始细胞明显增多，30%ANC（all neucleated cell)。（3）因白血病细胞类型的不同，其他系列血细胞均受抑制而减少。（4）涂片中分裂型细胞和退化细胞增多。在急淋白血病中，“篮状细胞”较其他类型白血病中多见；在急粒和急单白血病中，可见到Auer小体；急性红白血病时，可见幼红细胞呈巨幼样变。分分 型型 根据血象和骨髓象特点确定急性白血病的诊断后，须进一步确定其
37、类型。急性白血病的FAB分型（1）急性淋巴细胞白血病ALL-L1、L2、L3三个亚型（2）急性髓细胞白血病AML（又称急性非淋巴细胞白血病-ANLL）-M1 M7七个亚型（1）急性淋巴细胞白血病 L1型：以小细胞为主（细胞直径12m），细胞大小不均。核形不规则，常见凹陷或折叠，核染色质疏松，有一个或多个较大而清楚的核仁。胞质量丰富，着色深浅不定。L3型：以大细胞为主，细胞大小较一致。核形规则，核染色质均匀致密细点状，有一个或多个明显核仁。胞质丰富，呈深蓝色，内含明显小空泡而呈蜂窝状。核形规则，染色质较粗，常见凹陷或折叠，无核仁或有12个小核仁。溶血性贫血是由于某种原因使红细胞寿命缩短,破坏过多
38、,超过骨髓代偿增生能力所致的一类贫血。promonocyte难治性贫血伴原始细胞增多(refractory anemia with excess of blasts,RAEB)。意义同POX染色，急单强阳性，急粒弱阳性（不被氟化钠抑制）或阴性，急淋多阴性，偶见局灶性阳性颗粒。lymphoblast增生活跃 1/20 正常骨髓、增生性贫血thronbocytogenous2）WBC显著增多,早期可在（2050）109/L，随后逐渐升高，多在（100300）109/L，高者可达500109/L以上，以接近成熟或成熟细胞为主，原粒细胞和早幼粒细胞50%，以中幼红为主，晚幼红也明显增加，核分裂象易见，
39、常见嗜多色性红细胞和大红细胞，并可见Howell-Jolly小体和Cabot 环，M/E 显著下降，常倒置。急性型巨核细胞增多，以原始型和幼稚型为主，成熟型巨核细胞减少或缺如。主要临床表现为贫血、感染和出血。骨髓小粒中网架空虚，造血细胞很少，纤维和非造血细胞增加（3）因白血病细胞类型的不同，其他系列血细胞均受抑制而减少。肯定诊断 当细胞学特征和临床表现都典型时，即可肯定诊断。（2）急性髓细胞白血病 M1型：急性粒细胞白血病未分化型，骨髓中原粒细胞占非红系细胞的比例90%。M2型：急性粒细胞白血病部分分化型，原粒细胞30%89%，早幼粒细胞及以下阶段10%，单核细胞20%，各阶段单核细胞20%。
40、M5型：急性单核细胞白血病，骨髓中单核细胞（原、幼、成）80%NEC，根据分化程度，又分为M5a（未分化型），骨髓中原单核细胞 80%；M5b（部分分化型），骨髓中原单核细胞 30%79%。M6型：急性红白血病，骨髓中红系细胞50%，NEC中原始细胞 30%。M7型：急性巨核细胞白血病，骨髓中原巨核细胞 30%。2.慢性白血病 慢性白血病包括慢性粒细胞白血病和慢性淋巴细胞白血病，国内以慢粒为多见。（1）慢性粒细胞白血病：（chronic myelocytic leukemia,CML)为起源于造血干细胞的克隆性增殖性疾病，以粒系细胞增生为主。突出的临床表现为脾明显肿大和粒细胞显著增高。细胞遗传
41、学的特征为具有特异性的Ph染色体和abl/bcr融合基因。血象血象 1）RBC、Hb 2）WBC显著增多,早期可在（2050）109/L，随后逐渐升高，多在（100300）109/L，高者可达500109/L以上，以接近成熟或成熟细胞为主，原粒细胞和早幼粒细胞10%。B增高为慢粒的特征之一，E也可增高。3）早期PLT增加或正常，晚期则下降。慢粒 骨髓象：骨髓象：1）骨髓增生极度活跃；2）粒细胞系显著增生，常在90%以上，粒红比例明显增高，各阶段粒细胞均增多，以中性中幼粒细胞以下阶段为主，中性中幼粒和晚幼粒细胞居多，原粒和早幼粒细胞10%。嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞也增多，一般均100 109/
42、L。淋巴细胞60%75%，晚期可达90%以上，以小淋巴细胞增多为主，其形态与正常小淋巴细胞难以区别，有时可见少量幼淋和原淋巴细胞，易见篮状细胞；3）中性粒细胞比值减少；4）血小板减少者为晚期表现。慢淋 骨髓象 1）骨髓增生明显活跃或极度活跃；2）淋巴细胞系显著增多，占50%以上，以小淋巴细胞为主，原淋和幼稚淋巴细胞少见，篮状细胞明显增多。疾病后期，骨髓中几乎全是淋巴细胞，原淋和幼稚淋巴细胞占5%10%；3）粒细胞系和红细胞系均减少。并发溶血时，幼红细胞可明显增生；4）晚期巨核细胞减少。慢淋（三）骨髓增生异常综合征 骨髓增生异常综合征 是一组造血干细胞克隆性疾病，骨髓出现病态造血。主要表现为外周
43、血中血细胞减少，而骨髓细胞增生增多，成熟和幼稚细胞均有形态异常。临床上出现贫血、感染或出血症状，部分病人可进展为急性白血病。MDS的分类 1.难治性贫血(refractory anemia,RA)。2.难治性贫血伴环状铁粒幼细胞增多(refractory anemia with sideroblastosis,RA-S)。3.难治性贫血伴原始细胞增多(refractory anemia with excess of blasts,RAEB)。4.慢性粒单核细胞白血病(chronic myelomonocytic leukemia,CMML)。5.难治性贫血伴原始细胞增多转化型(refracto
44、ry anemia with excess of blasts in transformation,RAEB-T)。（四）多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性疾病。骨髓中有单一的浆细胞株异常增殖，并产生单克隆免疫球蛋白，引起骨骼破坏，血清和（或）尿中出现大量结构单一的免疫球蛋白，在血清蛋白电泳中呈现基底较窄而均匀的单峰，称为M蛋白。临床表现为骨痛、病理性骨折、贫血、血浆蛋白异常引起的高粘滞性综合征、肾功能损害及易罹感染等症状。（五）原发性血小板减少性紫癜 原发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)是一种自身免疫性疾病，也
45、称为免疫性血小板减少性紫癜。患者体内产生抗血小板抗体，使血小板寿命缩短，破坏过多。骨髓中巨核细胞增多，但巨核细胞的成熟及产血小板的功能受抑制。临床上分为急性型和慢性型，前者多见于儿童，后者好发于青壮年女性。血象 1.RBC、Hb一般正常或减低。减低见于有急性出血或慢性反复出血（如月经过多）的患者。2.WBC一般正常。急性型因常有感染史及严重出血，白细胞可轻度增高。分类可见淋巴细胞及嗜酸性粒细胞增高。3.PLT减少。急性型明显，常低于20 109/L；慢性型常为（3080）109/L，在出血症状发作期可低于30 109/L，出血缓解时升高至（6080）109/L。血小板形态大致正常，慢性型可见大型血小板、血小板染色过深、颗粒减少等异常。ITP 骨髓象 1.骨髓增生明显活跃，儿童患者有时呈极度活跃。2.红系和粒系细胞增生活跃，细胞比例及形态一般无明显异常。急性严重出血或慢性反复出血，红系细胞可增多。3.巨核细胞增多，并伴有成熟障碍，产血小板功能及形态异常。急性型巨核细胞增多，以原始型和幼稚型为主，成熟型巨核细胞减少或缺如。慢性型巨核细胞可明显增多或正常，以颗粒型巨核细胞为主。两型中产血小板型巨核细胞均明显减少或缺如。巨核细胞可有形态异常、胞质着色偏蓝、颗粒减少、可见空泡。ITP
