1、高位胆管癌外科治疗Bismuth-Corlette (1975-introduce,1992-modified)Jarnagin-Blumgart (1998，2001)肿瘤分期肿瘤分期胆道受累情况胆道受累情况 同侧肝叶萎缩同侧肝叶萎缩同侧门静脉侵犯同侧门静脉侵犯门静脉主干侵犯门静脉主干侵犯 2001版版T1肝门和肝门和/或右或左肝管或右或左肝管无无无无无无 T1T2肝门和肝门和/或右或左肝管或右或左肝管有有无无无无 T2 T3肝门和肝门和/或右或左肝管或右或左肝管有有/无无有有无无 T2T4两侧二级肝管两侧二级肝管有有/无无有有/无无有有 T3T1：肿瘤局限于肝门，伴或不伴右或左肝管侵犯，无
2、肝叶萎缩或门静脉侵犯；：肿瘤局限于肝门，伴或不伴右或左肝管侵犯，无肝叶萎缩或门静脉侵犯；T2：肿瘤伴有同侧肝叶萎缩，但无门静脉分支侵犯；：肿瘤伴有同侧肝叶萎缩，但无门静脉分支侵犯；T3：肿瘤伴同侧门静脉干侵犯，伴或不伴肝叶萎缩；：肿瘤伴同侧门静脉干侵犯，伴或不伴肝叶萎缩；T4：肿瘤侵犯两侧二级肝管或门静脉主干而不能切除。：肿瘤侵犯两侧二级肝管或门静脉主干而不能切除。-1998版版术前分型分期和可切除性评估问题 Bismuth-Corlette分型 应用最早、最广泛 只是定位，不是分期 未考虑肝叶萎缩与血管侵犯等因素 未考虑淋巴结转移和远处转移 术前的影像学分型与术中所见术后病理有差距 与切除率
3、，生存率之间无明显相关关系 早年的分型目的并未从手术切除的角度考虑Blumgart分期 近几年提出的一种分型方法 是在多年的手术经验累积基础上提出的 考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响，对临床有很大指导意义 与切除率和根治切除率密切相关 与生存率相关较密切 过分强调了门静脉受侵犯的作用，对扩大根治帮助不大 未考虑淋巴结侵犯和远处转移 对双侧二级胆管受累及的处理态度消极 影响切除的局部因素；影响切除的局部因素；TNM+FRL胆道的受累情况（纵向评估-T）肝脏受累情况(横向评估-T/M)血管受累情况(横向评估-T/M)淋巴结转移情况（N评估）远处转移情况（M评估）FRL（残肝）的体积与功能有无远处
4、转移：PET-CT能发现常规检查无法发现的远处转移灶以Makuuchi为代表，目的是术前增加残肝体积及肝脏储备功能胆道的受累情况（纵向评估-T）超声联合DSA下PTCD技术术前分型分期和可切除性评估问题术前明确淋巴结的转移情况对手术至关重要影响切除的局部因素；早年的分型目的并未从手术切除的角度考虑过分强调了门静脉受侵犯的作用，对扩大根治帮助不大超声引导下PTCD技术肝和胰十二指肠切除（HPD）与切除率和根治切除率密切相关Blumgart分期扩大半肝切除术后肝功能衰竭的发生率增加PET-CT的敏感性可达86%,但也有相反的结果报道为缓解吻合口张力，可游离肝周韧带和联合Kocher切口胆道受累情况
5、超声联合DSA下PTCD技术改善肝功能，有利于术后肝再生无 T2评估措施 BUS,CT,CTA,MRI,MRA,Angiography结果结果CT 对评价肝叶萎缩和肿瘤的肝内侵犯首选CTA,MRA对了解门静脉和肝动脉受累情况有价值，血管造影意义不大1.BUS 可以作为对较严重的血管受累有价值，对点状受累价值不大N/M的评估的评估30%-50%的病人术前存在淋巴结转移淋巴结的大小与是否转移无关BUS CT 对淋巴结转移的判断价值有限EUS,MRI的敏感性稍高PET-CT的敏感性可达86%,但也有相反的结果报道30%的病人存在的远处转移不能被常规的影响学诊断发现超声造影可以提高对肝脏转移诊断的敏感
6、性1.PET-CT对M的评估有优越性术中分型分期和可切除性评估问题术中腹腔的探查改变了术前的分期和分型术中肝门的分离改变了术前的分期和分型术中胆管离断后改变了术前和术中的计划n术前：术前：Bismuth-II型型n术中：术中：Bismuth-IIIb型型n术中发现肿瘤沿左肝管粘膜侵犯二级胆管术中发现肿瘤沿左肝管粘膜侵犯二级胆管n术前：术前：Bismuth-I型型n术中：术中：Bismuth-II型型术前分级过低术前分级过低病例病例1病例病例2CT/CTA：横向评估 肿瘤与血管的关系：门静脉和肝动脉 有无合并肝叶萎缩 FLR体积CTA 是术中合并血管切除的重要评估手段 可发现变异肝动脉术前评估方
7、法n门静脉右支侵犯门静脉右支侵犯n分期：分期：Bismuth IIIa 改良改良Blamgart T2n门静脉左支侵犯门静脉左支侵犯n右肝动脉起源于肠系膜上动脉右肝动脉起源于肠系膜上动脉n分期分期：Bismuth IIIb 改良改良Blamgart T2定性诊断肿瘤侵犯范围淋巴结转移情况：术中清扫范围有无远处转移：PET-CT能发现常规检查无法发现的远处转移灶n肋骨转移肋骨转移n胸椎转移胸椎转移PET-CTn术前明确淋巴结的转移情况对手术至关重要术前明确淋巴结的转移情况对手术至关重要n决定淋巴结清扫范围和能否达到决定淋巴结清扫范围和能否达到R0切除切除n12组淋巴结组淋巴结n16组淋巴结组淋巴
8、结n原发灶原发灶PET-CT术中对肿瘤分期分型及可切除性进行再次评估 主要是评估肿瘤沿胆管生长情况 胆管切缘 肿瘤与血管的关系评估应该切除哪一侧肝脏 观察肝脏两叶的色泽、大小 应在决定离断CBD之前 淋巴结转移情况 有无腹膜转移术中评估术前引流与减黄术前引流与减黄优点优点：减少高胆红素血症对重要器官的毒性作用 改善肝功能，有利于术后肝再生 有助于耐受更大体积的肝脏切除，提高根治切率 减少术后并发症和死亡率，控制胆管炎 缺点：创伤操作，有一定的并发症（3%-5%）肿瘤种植的风险 等待时间延长，影响切除的可能性 目前没有确切证据（RCT）有优越性 两种学派：亚洲及欧美两种学派：亚洲及欧美术前减黄问
9、题术前减黄问题术前引流与减黄术前引流与减黄 指症指症：TB300umol/L 拟行肝脏切除体积60%黄 疸 时间较长 有营养不良状况 注意事项：注意事项：引流肝脏的体积要40%才有效 单侧引流要首选保留侧肝脏 对严重萎缩的肝叶不必引流，除非有感染存在 对PVE病人要首先减黄引流 尽量避免ERCP引流，除非Bismuth I/II型 超声引导下PTCD技术 超声联合DSA下PTCD技术 以Makuuchi为代表，目的是术前增加残肝体积及肝脏储备功能 当FRL(future remnant liver)300umol/L超声引导下PTCD技术根治性（扩大）手术和血管重建问题无 T1为缓解吻合口张力
10、，可游离肝周韧带和联合Kocher切口PET-CT的敏感性可达86%,但也有相反的结果报道无 T1分期：Bismuth IIIa术前分型分期和可切除性评估问题肝和胰十二指肠切除（HPD）血管受累情况(横向评估-T/M)应在决定离断CBD之前根治性（扩大）手术和血管重建问题彻底手术切除是肝门部胆管癌得到根治的惟一方法手术切除率由原先的10%左右提高到目前的60%-80%就R0切除者而言，1年、3年、5年生存率分别为60.5%、29.1%、19.6%联合肝叶切除能提高R0的比率和改进肝门部胆管癌的外科治疗结果根治性（扩大）手术和血管重建问题根治性切除是指R R0 0切除，一般包括：原发部位肿瘤切除
11、 肝十二指肠韧带骨骼化 肝叶及尾状叶切除扩大根治是指为了达到R0R0切除，合并以下手术时 门静脉和/或肝动脉切除等 腹主动脉旁淋巴结清扫 联合胰十二指肠及周围脏器切除等根治性（扩大）手术和血管重建问题扩大根治手术的范围目前没有确切的定义，一般指 左三叶切除，右三叶切除 肝和胰十二指肠切除（HPD）肝移植加胰十二指肠切除 联合肝动脉或门静脉切除重建的手术等可以使一些常规方法不能达到R0的病人得到益处扩大半肝切除术后肝功能衰竭的发生率增加根治性（扩大）手术和血管重建问题 肝门部胆管癌因其特殊的解剖位置和高度侵袭性，早期即可侵犯邻近血管 血管侵犯则是根治性手术无法实施的主要原因之一 局部血管侵犯已不
12、是根治性切除的绝对禁忌证 肝叶切除联合门静脉或肝动脉切除重建是安全的门静脉切除后必须重建，且保留充足的血流 一般3-4cm以内门静脉切除可以行端端吻合 超过4cm则需要行自体/异体血管移植或人造血管替代 术中需注意避免吻合口狭窄 为缓解吻合口张力，可游离肝周韧带和联合Kocher切口分期：Bismuth IIIaBUS 可以作为对较严重的血管受累有价值，对点状受累价值不大术中腹腔的探查改变了术前的分期和分型术中发现肿瘤沿左肝管粘膜侵犯二级胆管术前分型分期和可切除性评估问题彻底手术切除是肝门部胆管癌得到根治的惟一方法肝脏受累情况(横向评估-T/M)缺点：创伤操作，有一定的并发症（3%-5%）超声
13、引导下PTCD技术30%的病人存在的远处转移不能被常规的影响学诊断发现无 T1根治性（扩大）手术和血管重建问题肝和胰十二指肠切除（HPD）一般3-4cm以内门静脉切除可以行端端吻合改良Blamgart T2扩大半肝切除术后肝功能衰竭的发生率增加目前没有确切证据（RCT）有优越性就R0切除者而言，1年、3年、5年生存率分别为60.单侧引流要首选保留侧肝脏分期：Bismuth IIIb根治性切除是指R0切除，一般包括：术前分型分期和可切除性评估问题淋巴结转移情况（N评估）PET-CT的敏感性可达86%,但也有相反的结果报道未考虑淋巴结转移和远处转移与切除率和根治切除率密切相关改善肝功能，有利于术后
14、肝再生根治性切除是指R0切除，一般包括：根治性（扩大）手术和血管重建问题术前：Bismuth-II型左三叶切除，右三叶切除Blumgart肝门部胆管癌术前分期标准根治性（扩大）手术和血管重建问题Blumgart肝门部胆管癌术前分期标准无 T2彻底手术切除是肝门部胆管癌得到根治的惟一方法原发部位肿瘤切除单侧引流要首选保留侧肝脏超声联合DSA下PTCD技术就R0切除者而言，1年、3年、5年生存率分别为60.彻底手术切除是肝门部胆管癌得到根治的惟一方法术前分型分期和可切除性评估问题超声引导下PTCD技术Bismuth-Corlette分型对PVE病人要首先减黄引流淋巴结转移情况（N评估）决定淋巴结清
15、扫范围和能否达到R0切除扩大根治手术的范围目前没有确切的定义，一般指术中肝门的分离改变了术前的分期和分型联合肝动脉或门静脉切除重建的手术等PET-CT的敏感性可达86%,但也有相反的结果报道PET-CT的敏感性可达86%,但也有相反的结果报道无 T2与术后生存率无关淋巴结的大小与是否转移无关门静脉主干侵犯 2001版术前分型分期和可切除性评估问题血管受累情况(横向评估-T/M)根治性（扩大）手术和血管重建问题局部血管侵犯已不是根治性切除的绝对禁忌证左三叶切除，右三叶切除分期：Bismuth IIIa局部血管侵犯已不是根治性切除的绝对禁忌证原发部位肿瘤切除观察肝脏两叶的色泽、大小胆道的受累情况（纵向评估-T）术前：Bismuth-II型T1：肿瘤局限于肝门，伴或不伴右或左肝管侵犯，无肝叶萎缩或门静脉侵犯；术前分型分期和可切除性评估问题过分强调了门静脉受侵犯的作用，对扩大根治帮助不大淋巴结转移情况（N评估）缺点：创伤操作，有一定的并发症（3%-5%）与切除率和根治切除率密切相关血管受累情况(横向评估-T/M)改善肝功能，有利于术后肝再生有 T3PET-CT对M的评估有优越性BUS 可以作为对较严重的血管受累有价值，对点状受累价值不大与切除率和根治切除率密切相关术中需注意避免吻合口狭窄谢谢观看！
