1、儿童腹痛的诊断思路及病例分享首都儿科研究所附属儿童医院 消化内科宁慧娟发病机制评估诊断分析病例分享腹痛分类、病因腹痛分类功能性腹痛心理和生理引起体质和环境内科疾病器质性腹痛病理解剖改变外科疾病腹痛病因腹内疾病炎症阻塞或绞窄功能性腹外疾病全身疾病腹外脏器腹内病变炎症空腔脏器实质脏器腹膜阻塞功能性病因-腹内炎症腹膜（原发性、结核性、化脓性）空腔脏器（食管炎、胃炎、胆囊炎等）实质脏器（肝炎、胰腺炎）盆腔脏器（膀胱炎、直肠炎）肠系膜（淋巴结炎、淋巴结结核）病因-机械因素管腔脏器（肠套叠、肠梗阻、胆结石、异物）肠系膜（血管栓塞或大网膜扭转）实质脏器（肝栓塞、破裂）盆腔脏器（腹股沟疝、卵巢囊肿扭转）腹外疾
2、病过敏性紫癜风湿性疾病荨麻疹腹型癫痫肺炎胸膜炎心肌炎糖尿病铅中毒卟啉病绞痛肠管胆管输尿管钝痛肝肾阑尾放射痛肝胆到右肩肺炎发病机制腹痛评估1、起病的急缓：2、疼痛部位：最先出现腹痛的部位大多是病变所在3、疼痛性质：腹痛伴有呕吐、腹胀肠梗阻持续腹痛、肌紧张、腹胀腹膜炎腹痛评估4、严重程度：精神、食欲及睡眠5、伴随症状：发热、恶心、呕吐、反酸、呕血、便血、腹胀、腹泻、尿痛等。腹痛先于发热、伴有呕吐外科疾病腹痛后频繁呕吐肠梗阻6、体位：腹痛评估体检：1、全身体检：一般情况（营养、神志、体位、面色）、生命体征。2、腹部体检：望、听、叩、触看：肠型触：压痛、肌紧张、肿物腹痛评估辅助检查：1、血尿便常规、尿
3、淀粉酶、尿酮体等2、生化：肝肾功能3、影像检查：腹立位片、消化道造影4、腹部超声：广泛应用5、内窥镜:消化道炎症、溃疡、肿瘤及异物6、心电图、脑电图、CT等二级分析一级分析诊断分析：三级分析腹痛器质性炎症梗阻腹膜炎功能性原发继发三级分析具体器官二级分析：器质性腹痛 急性阑尾炎 急性胆囊炎 急性胰腺炎 肠腔内梗阻：肠套叠、蛔虫 肠腔外梗阻：肠粘连、腹股沟斜疝局部炎症肠梗阻病灶蔓延：阑尾炎蔓延原发性：血源性、胆汁性穿孔性：创伤、溃疡坏死性：绞窄性肠梗阻引起腹膜炎二级分析：功能性腹痛原发性肠痉挛免疫过敏继发性肠痉挛消化道炎症、溃疡、肿瘤胰胆管异常HP感染神经性：腹型癫痫代谢病免疫病中毒三级分析：具体
4、到器官右下腹痛伴固定压痛阑尾炎腹痛伴呕吐、血便、腹块肠套叠鉴别诊断的要点区分外科性器质性腹痛和内科功能性腹痛门诊约10%患者为外科情况病例一1、8岁男孩，“间断腹痛伴呕血、黑便9月余”2、查体：口唇及甲床苍白，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张HGB 88g/L3、化验：血常规:WBC 7.73 109/L N 41.9%4、电子胃镜检查：十二指肠球部多发溃疡病例一：十二指肠球部溃疡病例二1、11岁女童，主因“腹痛、呕吐2天，发热1天”入院。腹痛为持续中上腹痛，呕吐5-8次/天，体温最高为392、查体：血压140/75mmHg 心率 130次/分，强迫体位，腹膨隆，中上腹压痛，无反跳痛和肌紧张，肠鸣音
5、2次/分。3、化验及辅助检查：血常规:WBC 20.78-24.24 109/L N 90-93.5%CRP 12-40mg/L腹部超声提示右下腹肠系膜淋巴结肿大腹立位片腹内可见胀气肠管影伴气液平面，肠梗阻病例二入院后急查血常规:WBC 27.07 109/L N 87.7%CRP315mg/L血淀粉酶 732U/L 尿淀粉酶 10260U/L腹部增强CT提示急性胰腺炎、左侧胸腔积液、腹腹腔积液病例二：急性胰腺炎病例三1、2岁7月幼儿，急性起病，病史半天，主要：呕吐、腹痛、精神差，无腹胀、发热、便血，入院后呕少许咖啡样物1次2、查体：P 130次/分，血压90/66mmHg 神志淡漠、精神反应
6、弱，面色苍灰，腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次/分，末梢暖。化验：血常规：白细胞16.55109/L，N 79.8%HGB 119g/LCRP 2mg/L，生化及凝血功能正常 腹立位片：部分肠管胀气病例三诊疗经过 病危、禁食禁水、心电监护、吸氧 急查血常规、生化、凝血及血气分析 急查腹部超声、腹立位片、腹部增强CT 予以生理盐水扩容、拉氧头孢抗感染 外科会诊病例三腹部超声提示腹腔大部分肠管肿胀，腹壁弥漫性增厚，腹水腹立位片示中上腹见局限性胀气肠管伴气液平面腹部增强CT口头回报部分肠管显著扩张，肠壁影模糊不清急查血常规HB 90g/L病例三病例三：肠系膜裂孔疝
7、腹穿：0.1ml血性液体引出 转外科行急诊手术治疗 术中诊断为小肠系膜裂孔疝，疝出物为末端回肠，肠管淤血坏死，坏死肠管长20cm,行肠切除+肠吻合术病例四1、12岁6月女童，主因“发热、腹痛20余天”入院。腹痛为脐周隐痛，体温最高39，热峰4-6次/天。体重下降5kg。2、查体：精神反应稍弱，腹平软，脐周轻压痛，反跳痛（），无肌紧张。N 72.4%3、化验及辅助检查：血常规:WBC 22.25109/LCRP 50mg/L4、腹部超声提示右下腹肠管管壁轻度增厚腹部CT提示肠系膜淋巴结炎？病例四血：炎症指标：CRP、AESR、PCT、生化、血气、免疫功能、自身抗体、结核等便：常规、细菌、真菌、寄
8、生虫骨髓常规：胃肠镜：下一步检查感染（肠结核？细菌感染？寄生虫感染？）非感染（炎症性肠病？血液系统疾病？风湿系统疾病？）病例四结果：炎症指标：CRP 200mg/L 0.5PCT2AESR 38mm/60min自身抗体阴性、结核感染T细胞检测阴性除外结核、免疫性疾病骨髓常规考虑感染性骨髓象，可见噬血现象除外血液系统恶性疾病大便真菌培养及细菌培养均阴性。寄生虫检测阴性除外肠道感染电子结肠镜：结肠、直肠、末段回肠多发溃疡炎症性肠病？肠镜病理考虑炎症性肠病可能性大确定诊断：克罗恩病（回结肠型 中度）病例三病例五 12岁男童，慢性病程，反复发作 腹痛6年，为中上腹钝痛，伴反酸、嗳气、偶有烧心，无恶心、
9、呕吐，无发热、呕血、便血、关节痛 奥美拉唑及中药治疗腹痛略有好转 既往：9岁时诊断哮喘，规律治疗 父亲有鼻炎、胰腺炎、阑尾炎病史病例五查体：发育正常，腹平软，中上腹及中腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张化验：血尿便常规、生化正常CRP、AESR、PCT正常结核感染T细胞检测阳性，48小时及72小时PPD+影像学检查 ：腹部超声及CT：未见异常全消化道造影：未见异常胸片：双肺纹路粗多电子胃镜：慢性浅表性胃窦炎、十二指肠炎病例五治疗 奥美拉唑、磷酸铝对症胃炎 规律口服利福平、异烟肼10月结核感染 长期沙美特罗替卡松气雾剂吸入及脱敏治疗哮喘 仍有间断腹痛，表现为中上腹痛，有时为右下腹痛，夜间重，程度较剧烈，
10、伴有反酸、嗳气，体重下降明显病例五进一步病史春秋两季腹痛加重近期症状加重外院超声提示不除外阑尾炎血象及炎症指标不高头孢类抗生素治疗5天效果欠佳化验血常规：嗜酸细胞计数4.6%尿便常规、炎性指标正常结核感染T细胞检测阴性肿瘤标志物阴性过敏原检测提示总IgE大于200食物不耐受检测：鸡蛋+，小麦+ANA谱阴性，炎症性肠病抗体阴性，便找寄生虫阴性回盲瓣末段回肠病例五电子结肠镜：末段回肠及回盲瓣多发糜烂、溃疡胶囊内镜：小肠多发糜烂病例五病理回报：回肠末段、回盲瓣：大量嗜酸性粒细胞浸润，50/HPF，符合慢性浅表性炎（中-重度）诊断病史：腹痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐查体：中上腹及有下腹压痛既往：哮喘病史化验：总IgE升高，外周血嗜酸粒细胞增高电子胃肠镜及胶囊内镜：胃炎、小肠多发糜烂、溃疡病理：胃肠道嗜酸性粒细胞浸润除外其他疾病嗜酸细胞性胃肠炎心得 急性腹痛首先考虑外科疾病 慢性腹痛多因内科疾病引起 腹痛离脐部愈远，器质性疾病可能性愈大 急性腹痛的部位多为病变器官的部位心得 以下情况考虑外科疾病1、先腹痛后发热2、先腹痛后频繁呕吐3、有压痛和肌紧张4、腹痛为剧痛5、摸到肿块感谢聆听感谢聆听
