1、一例多形性室速患者的病例分析指导药师：李泽、张岩汇 报 人：李海霞010102020303疾病简介疾病简介病例分析病例分析小结小结主要内容主要内容疾病简介疾病简介室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）自发的连续三个室性期前收缩称为室速。自发的连续三个室性期前收缩称为室速。分非持续室速（发作时间分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速。秒）和持续性室速。室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理。理。室速的心电图特征室速的心电图特征连续三个以上的室早连续三个以上的室早为一系列快速、基本整齐的为一
2、系列快速、基本整齐的QRS波波 群。群。QRS宽大畸形宽大畸形，常超过常超过0.12秒秒心室率为心室率为100250次次/分，节律规则分，节律规则P波与波与QRS无关系（室房分离）无关系（室房分离）心室夺获与室性融合波（确诊室速心室夺获与室性融合波（确诊室速 的重要依据）的重要依据）多形性室速（多形性室速（VT）定义：在任何心电图记录导联显示室性心动过速伴连续变化的QRS波群，节律不规则，频率100-250次/分。QTQT间期延长的多形性间期延长的多形性VTVT（长（长QTQT综合征）综合征）QTQT间期正常的多形性间期正常的多形性VTVT病情简介病情简介患者刘某，女，61岁，于2014.10
3、.14入院。阵发性心悸10余年，加重伴意识丧失11小时患者10余年前始无明显诱因出现心悸，自觉心跳过快，最快心率200次/分，就诊于当地医院诊断为心衰、房颤，给予药物治疗后好转（具体不详）。2014年10月14日凌晨突发心悸、胸闷、气短，就诊于当地医院急诊时突发意识丧失，行心电图示室速，给予电除颤2次，遂转入我院途中，于120急救车内电除颤1次，就诊于我院急诊行心电图示：房颤，于急诊时反复出现室速，予以反复电除颤7次，并给予静点艾司洛尔后患者室速终止，行心脏超声：左心增大，心功能减低（0.42），轻度二尖瓣返流，诊断为室速，今为求进一步诊治收入病房。病情简介病情简介甲亢病史10余年，间断口服他
4、巴唑，2片，1/日，否认糖尿病、脑梗病史，胃肠道疾病史。入院心电图示：窦性心律，、avL、V2-V6导联T波倒置，QT间期0.53s。血压99/71mmHg；心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及杂音，无心包摩擦音。初步诊断：初步诊断：1.1.心律失常心律失常 1.1 1.1长长QTQT综合征综合征 1.2 1.2多形性室速多形性室速 1.3 1.3阵发性房颤阵发性房颤 2.2.甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进初始初始药物药物治疗方案治疗方案药物作用药物作用药物药物名称名称用法用量用法用量抗凝抗凝依诺肝素钠注射液依诺肝素钠注射液4040mgmg，1 1/日，日，皮下注射皮下注射终止心动过速终止心动
5、过速0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液+利多卡因注射液利多卡因注射液500ml500ml0.5g0.5g，静脉输液静脉输液控制心室率控制心室率艾司洛尔注射液艾司洛尔注射液50g50g，静脉输液，静脉输液普萘洛尔片普萘洛尔片1010mgmg，4 4/日，日，口服口服营养心肌营养心肌左卡尼汀口服液左卡尼汀口服液1g1g，3 3/日，口服日，口服利尿利尿呋噻米片呋噻米片 20mg20mg，1/1/日日，口服口服螺内酯片螺内酯片20mg20mg，1/1/日日，口服口服通便通便通便灵胶囊通便灵胶囊0.5g,2/0.5g,2/日，口服日，口服抑酸，保护胃粘膜抑酸，保护胃粘膜泮托拉唑钠粉针泮托拉唑钠粉
6、针80mg,1/80mg,1/日，静脉输液日，静脉输液镇静镇静地西泮片地西泮片5mg5mg，口服，口服，1/1/晚晚2.5mg2.5mg，口服，口服，3/3/日日监护要点监护要点1 1、多形性室速的治疗分析、多形性室速的治疗分析2 2、-B-B的应用的应用1 1、治疗方案、治疗方案 补钾，补补钾，补MgSO4 利多卡因、胺碘酮、利多卡因、胺碘酮、维拉帕米维拉帕米、-B 电复律电复律 手术手术 射频消融术射频消融术 植入埋藏式心脏复律除颤器植入埋藏式心脏复律除颤器5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液氯化钾注射液氯化钾注射液硫酸镁注射液硫酸镁注射液胰岛素注射液胰岛素注射液药物作用药物作用药物药物名称名
7、称终止心动过速终止心动过速胺碘酮注射液胺碘酮注射液药学监护药学监护 利多卡因可引起嗜睡，惊厥昏迷及呼吸抑制等严重神经系统不良反应，还可引起低血压及心动过缓。血药浓度过高，可引起房室传导阻滞以及抑制心肌收缩力等。尤其联合-B。密切监测患者血压、心率。2 2、-B-B的应用的应用 交感神经的激活交感神经的激活对对急诊心律失常很重要，阻断其急诊心律失常很重要，阻断其不利作用后，对心脏多种不利情况有治疗和逆转不利作用后，对心脏多种不利情况有治疗和逆转作用。因此，作用谱广，致心律失常作用小的作用。因此，作用谱广，致心律失常作用小的 受体阻滞剂已成为理想的一类抗心律失常药物。受体阻滞剂已成为理想的一类抗心
8、律失常药物。1）阻滞）阻滞 受体受体 主要甚至唯一主要甚至唯一 电生理：抑制兴奋性、传导性电生理：抑制兴奋性、传导性 预防缺血：降低自律性、抑折返机制预防缺血：降低自律性、抑折返机制2）膜稳定作用）膜稳定作用 局部麻醉奎尼丁样作用：局部麻醉奎尼丁样作用：抑制兴奋性抑制兴奋性延长不应期延长不应期延迟传导延迟传导3）抑制交感神经兴奋）抑制交感神经兴奋药代动力学药代动力学1)起效时间：起效时间：5 min，出现窦性心率减慢，出现窦性心率减慢2)达峰时间：达峰时间：5 min3)清除半衰期：清除半衰期：9 min4)作用维持时间：作用维持时间：10min作用迅速降低作用迅速降低,2030min作用消失
9、作用消失5)停药后停药后24小时内小时内88以上的药物以无活性的酸性代谢产物以上的药物以无活性的酸性代谢产物形式由尿排出形式由尿排出艾司洛尔(Esmolol)作用作用 减少恶性室性心律失常复发减少恶性室性心律失常复发 可迅速降低室上速和房颤患者的平均心室率可迅速降低室上速和房颤患者的平均心室率副作用副作用 有明显的负性肌力作用有明显的负性肌力作用 剂量依赖的低血压是最常见的副作用剂量依赖的低血压是最常见的副作用 对血流动力学的抑制作用对血流动力学的抑制作用普萘洛尔（普萘洛尔（Propranolol）作用作用：对心脏：对心脏11受体阻断作用较强，可使心率减慢，心肌收受体阻断作用较强，可使心率减慢
10、，心肌收缩力减弱；能降低心肌自律性，减慢传导，使心输出量减少，缩力减弱；能降低心肌自律性，减慢传导，使心输出量减少，心肌耗氧降低，血压稍降低；阻断支气管平滑肌心肌耗氧降低，血压稍降低；阻断支气管平滑肌22受体，受体，可使支气管平滑肌收缩；亦可使支气管平滑肌收缩；亦可用于甲状腺机能亢进症可用于甲状腺机能亢进症特点特点：对心脏抑制作用强度与心脏交感神经的张力大小有关，对心脏抑制作用强度与心脏交感神经的张力大小有关，病理状态时交感神经的张力增高，心得安对心脏的抑制作用病理状态时交感神经的张力增高，心得安对心脏的抑制作用较强，对正常人休息时心脏作用较弱；较强，对正常人休息时心脏作用较弱；奏效快，疗程短
11、奏效快，疗程短，往，往往数天至一周左右即可控制症状，使心率降至正常范围。往数天至一周左右即可控制症状，使心率降至正常范围。副作用副作用：反射性引起外周阻力增加，使肝、肾等器官血流减：反射性引起外周阻力增加，使肝、肾等器官血流减少，冠脉流量亦降低；可出现中枢神经系统不良反应，如眩少，冠脉流量亦降低；可出现中枢神经系统不良反应，如眩晕或头昏、心率过慢；晕或头昏、心率过慢；支气管痉挛及呼吸困难。支气管痉挛及呼吸困难。药学监护药学监护 严密观察血压及心律变化。血压过低，心率减慢明显是及时调整剂量或停药。注意对于甲亢患者，不能立即停用普萘洛尔，缓慢减量。出现头晕等不良反应，也应考虑减少剂量。入院第入院第
12、1天天病情变化：患者15：30开始出现胸闷、气短，此后反复发作意识丧失，心电监测示：室速，心电图示尖端扭转室速。调整用药：地西泮注射液5mg 静脉注射；艾司洛尔注射液50g 静脉输液；利多卡因注射液0.1g 静脉注射；0.9%氯化钠注射液250ml+氯丙嗪注射液6.25MG+异丙嗪注射液12.5MG；入院第入院第3天天病情变化：今日13：50突发抽搐伴意识丧失，心电监测示：室性心动过速。立即给予电复律治疗，复律后患者心率30次/分，意识尚未恢复，呼吸8次/分，立即给予胸外按压，人工抱球呼吸，头置冰枕，于13：53患者心率恢复至60次/分，呼吸19次/分，血压122/80次/分。调整用药：临时
13、艾司洛尔注射液 0.5g 静脉续滴；补钾镁极化液治疗；入院第入院第4天天病情变化：目前患者无胸闷、胸痛、心悸、气短，饮食、睡眠及二便正常，查体：血121/68mmHg，听诊双肺未闻及干湿啰音，心率50次/分，律齐。心电图：窦性心律，QT间期0.5s。调整用药：停用低分子肝素、螺内酯、左卡尼汀；参松养心胶囊1.6g 口服 3/日；入院第入院第9天，行单腔单腔天，行单腔单腔ICD植入术；植入术；入院第入院第13天，病情稳定，天，病情稳定，术后无异常，出院；术后无异常，出院；1.1.学习室速及多形性室速的概念、学习室速及多形性室速的概念、分类分类 2.2.学习多形性室速的治疗策略学习多形性室速的治疗策略 3.3.掌握掌握-B-B在抗心律失常方面的在抗心律失常方面的应用应用 小结小结
