1、一例十二指肠球部溃疡药学监护一例十二指肠球部溃疡药学监护汇报人：刘嘉懿汇报人：刘嘉懿指导药师：邓娇、侯冠昕指导药师：邓娇、侯冠昕时间：时间：2013年年11月月28日日疾病简介疾病简介v消化性溃疡：消化性溃疡：因溃疡的形成和发展与胃液中胃酸和因溃疡的形成和发展与胃液中胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关。胃蛋白酶的消化作用有关。发生在与胃酸接触的部位：发生在与胃酸接触的部位：胃胃 十二指肠十二指肠 食管下段食管下段病因和发病机制病因和发病机制v一、一、幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染v二、非甾体抗炎药二、非甾体抗炎药v三、胃酸和胃蛋白酶三、胃酸和胃蛋白酶v四、遗传因素四、遗传因素v五、胃及十二指肠运动异常
2、五、胃及十二指肠运动异常v六、应激与心理因素六、应激与心理因素v七、其他危险因素七、其他危险因素病例分析病例分析v基本信息：基本信息：n李某，李某，23岁，男性，因岁，男性，因“间断性左上腹痛间断性左上腹痛3月余，加月余，加重伴黑便重伴黑便7天天”入院。入院。v病史：病史：3个月前无明显诱因出现左上腹疼痛，于我院检查示“糜烂性胃炎，HP（+）”，给予HP根除治疗半月，症状好转。近日不规律饮食后，于7天前再次疼痛并加重，伴有黑便，检查示“十二指肠球部多发溃疡，HP（+）”。病例分析病例分析v查体：查体：n皮肤色泽正常，皮肤色泽正常，左上腹及胆囊压痛（左上腹及胆囊压痛（+），墨菲氏征（墨菲氏征（-
3、）。）。v既往：既往：n平素体健平素体健v诊断：诊断：n十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡初始用药初始用药抑酸抑酸泮托拉唑钠粉针泮托拉唑钠粉针40mg40mg，1/1/日日保护胃黏膜保护胃黏膜磷酸铝凝胶磷酸铝凝胶 20g 20g，3/3/日日保肝保肝异甘草酸镁注射液异甘草酸镁注射液150mg150mg，1/1/日日v入院常规检查：入院常规检查：用药分析用药分析1.1.抗幽门螺杆菌的治疗抗幽门螺杆菌的治疗 2.2.保肝药的选择保肝药的选择三联三联四联四联首次治疗首次治疗1.PPI+C/A+M/F2.PPI+C+A1.RBC+C+A2.RBC+C/A+M/F1.PPI+C+B+A2.PPI+C+B+
4、M/F PPIPPI：雷贝拉唑雷贝拉唑(R)10 mg(R)10 mg 埃索美拉唑埃索美拉唑(E)20 mg(E)20 mg 奥美拉唑奥美拉唑(0)20 mg(0)20 mg 兰索拉唑兰索拉唑(L)30 mg(L)30 mg 泮托拉唑泮托拉唑(P)40 mg(P)40 mgRBCRBC (雷尼替丁枸椽酸铋雷尼替丁枸椽酸铋)350 mg)350 mgMM：甲硝唑甲硝唑 0.4 0.4C C：克拉霉素克拉霉素 0.5 0.5A A：阿莫西林：阿莫西林 1.0 1.0F F：呋喃唑酮：呋喃唑酮 0.1 0.1B B：铋剂铋剂(枸椽酸铋钾、果枸椽酸铋钾、果胶铋等胶铋等)。治疗方法和疗程：均为2次/日，
5、疗程7 d或10 d(对于耐药严重的地区，可考虑适当延长至14 d。但不要超过14 d)。服药方法：PPI早晚餐前服用。抗生素餐后服用。v注意事项：注意事项：n铋剂在铋剂在pH5的的酸性环境酸性环境中才能起效，服用铋剂前中才能起效，服用铋剂前0.5h或服用后或服用后1h给给PPIn铋剂有一定的铋剂有一定的肾毒性肾毒性和和神经毒性神经毒性，连续用药以，连续用药以2月为月为限。此外，铋剂还可使粪便呈无光泽的黑褐色。限。此外，铋剂还可使粪便呈无光泽的黑褐色。n克拉霉素是克拉霉素是CYP3A4抑制剂抑制剂，会影响部分，会影响部分PPI的药物的药物作用作用药物药物奥美拉唑奥美拉唑兰索拉唑兰索拉唑泮托拉唑
6、泮托拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑埃索美拉埃索美拉唑唑主要代谢主要代谢途径途径CYP2C19CYP2C19CYP3A4CYP3A4CYP2C19CYP2C19CYP3A4CYP3A4CYP3A4CYP3A4补救治疗或再次治疗补救治疗或再次治疗T T：四环素：四环素L L：左氧氟沙星：左氧氟沙星B B：铋剂：铋剂 枸椽酸铋钾、枸椽酸铋钾、果胶铋等果胶铋等1 1治疗原则：四联疗法治疗原则：四联疗法(PPI+(PPI+铋剂铋剂+两种抗生素两种抗生素)仍为首选。仍为首选。2 2较大剂量较大剂量甲硝唑甲硝唑(0.4g tid)(0.4g tid)可克服其耐药，可克服其耐药，四环素四环素耐药率耐药率 低，两者价格均
7、较便宜，与低，两者价格均较便宜，与PPIPPI和铋剂组成的四联疗法可用和铋剂组成的四联疗法可用 于补救治疗或再次治疗。于补救治疗或再次治疗。3 3对于甲硝唑和克拉霉素耐药者应用喹诺酮类药如左氧氟沙星对于甲硝唑和克拉霉素耐药者应用喹诺酮类药如左氧氟沙星 或莫西沙星作为补救治疗或再次治疗可取得较好的疗效。或莫西沙星作为补救治疗或再次治疗可取得较好的疗效。用药分析用药分析v2.保肝药选择保肝药选择n解毒保肝药解毒保肝药n还原型谷胱甘肽、硫普罗宁、葡醛内酯还原型谷胱甘肽、硫普罗宁、葡醛内酯n抗炎保肝药抗炎保肝药n甘草酸制剂甘草酸制剂n肝细胞膜保护剂肝细胞膜保护剂n多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱n利胆保肝
8、药利胆保肝药n熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸n中药制剂中药制剂n水飞蓟素水飞蓟素促进胆色素代谢，减促进胆色素代谢，减少少ALT、AST释放，释放，有退黄和解毒作用有退黄和解毒作用对抗氧化剂对对抗氧化剂对巯基的破坏巯基的破坏提供巯基，解毒提供巯基，解毒，抗组胺，清除，抗组胺，清除自由基自由基促进肝细胞膜再促进肝细胞膜再生，协调磷脂和生，协调磷脂和细胞膜功能细胞膜功能防止胆汁淤积，适防止胆汁淤积，适用于非梗阻性肝内用于非梗阻性肝内胆汁淤积性肝炎，胆汁淤积性肝炎，退黄退黄对细胞膜结构及对细胞膜结构及细胞代谢有稳定细胞代谢有稳定作用作用v甘草酸制剂：甘草酸制剂：分代分代药品药品成分成分溶
9、媒溶媒禁忌禁忌第一代第一代甘草甜素（现已不用）甘草甜素（现已不用）第二代第二代甘草酸单铵为甘草酸单铵为体单铵盐类体单铵盐类复方甘草酸苷、复方复方甘草酸苷、复方甘草酸单铵注射液、甘草酸单铵注射液、复方甘草酸单铵氯化复方甘草酸单铵氯化钠注射液钠注射液甘草酸单铵、甘氨甘草酸单铵、甘氨酸、盐酸半胱氨酸酸、盐酸半胱氨酸/蛋氨酸蛋氨酸5%GS5%GS或或NS醛固酮症患者，肌病醛固酮症患者，肌病患者，低钾、高钠血患者，低钾、高钠血症和肾衰患者禁用症和肾衰患者禁用第三代第三代甘草酸二铵甘草酸二铵体为主体为主、体混体混合二铵盐合二铵盐150mg+10%GS 150mg+10%GS 250ml250ml，1/日日
10、严重低钾血症、高钠严重低钾血症、高钠血症、高血压、心衰、血症、高血压、心衰、肾衰患者禁用。肾衰患者禁用。第四代第四代异甘草酸镁异甘草酸镁纯纯体体100mg+10%GS 100mg+10%GS 250ml250ml，1/日日严重低钾血症、高钠严重低钾血症、高钠血症、高血压、心衰、血症、高血压、心衰、肾衰患者禁用。肾衰患者禁用。体体的亲脂性大于后者，在体内的亲脂性大于后者，在体内容易与受体蛋白结合；容易与受体蛋白结合；二铵盐二铵盐水水溶性大，在体内易扩散分布，抗溶性大，在体内易扩散分布，抗毒抗炎作用大于毒抗炎作用大于及单铵盐。及单铵盐。v药学监护药学监护n异甘草酸镁具有激素样作用，可能会导致水钠潴异甘草酸镁具有激素样作用，可能会导致水钠潴留，注射液溶媒须选择葡萄糖注射液。留，注射液溶媒须选择葡萄糖注射液。n监测患者血钾、血钠、血压及血糖。监测患者血钾、血钠、血压及血糖。入院第九天入院第九天v 用药调整：用药调整：n停用停用 异甘草酸镁注射液异甘草酸镁注射液n加用加用 熊去氧胆酸胶囊熊去氧胆酸胶囊0.5g 2/日日v 药学监护：药学监护：n与磷酸铝凝胶服药时间需间隔12小时小结小结v掌握掌握HP的治疗的治疗v掌握保肝药的分类及特点掌握保肝药的分类及特点
