1、LOGO一例脑膜炎患者的病例分析一例脑膜炎患者的病例分析带教药师：侯冠昕带教药师：侯冠昕带教医生：刘瑜带教医生：刘瑜汇报人：杨苗汇报人：杨苗主要内容疾病简介疾病简介1病例分析病例分析2小小 结结3疾病简介细菌性脑膜炎是指各种化脓性细菌感染所致脑脊膜炎症。常见致病菌：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和B型流感嗜血杆菌，这3种细菌引起的脑膜炎占各种细菌性脑膜炎的80%以上。主要临床表现：发热、惊厥、意识障碍、颅压增高、脑膜刺激征阳性及脑脊液脓性改变。邻近组织器官感邻近组织器官感染，如鼻窦炎、染，如鼻窦炎、中耳炎、眶蜂窝中耳炎、眶蜂窝织炎、乳突炎可织炎、乳突炎可扩散波及脑膜扩散波及脑膜致病菌主要来自鼻致病菌
2、主要来自鼻咽部、呼吸道，其咽部、呼吸道，其次是皮肤粘膜破损次是皮肤粘膜破损部位、新生儿脐部部位、新生儿脐部及消化道等处的感及消化道等处的感染。当小儿免疫防染。当小儿免疫防御功能降低时，细御功能降低时，细菌即通过血脑屏障菌即通过血脑屏障侵入脑膜。侵入脑膜。与颅腔存在直接通与颅腔存在直接通道，如头部外伤或道，如头部外伤或伴有颅骨骨折所致伴有颅骨骨折所致的脑脊液鼻漏、皮的脑脊液鼻漏、皮肤窦道或脑脊髓膜肤窦道或脑脊髓膜膨出等，细菌可因膨出等，细菌可因此直接进入蛛网膜此直接进入蛛网膜下腔引起脑膜炎下腔引起脑膜炎。病因及发病机制血行感染血行感染直接蔓延直接蔓延直接感染直接感染目前研究认为它主要通过以下三种
3、途径侵入脑膜：病例基本信息基本信息 李某，男，52岁，已婚主诉 头痛、视物模糊头痛、视物模糊18天天现病史患者于2014年12月7日晚无明显诱因出现头晕、头痛，未在意，未就诊，次日出现心、呕吐1次，就诊于当地医院，行头颅CT提示右侧尾状核头脑出血。给予“降压”等治疗，住院4天后出现视物模糊、视物双影并逐渐加重，头痛较入院时加重，行眼底检查提示视乳头水肿，行腰穿检查提示颅压增高，行腰大池引流术3日后头痛症状明显缓解，视物模糊及双影无明显缓解，于2014年12月21日下午拔除引流管。当日夜间患者再次出现头部胀痛，形式如前，给予降颅压治疗后症状无明显缓解，为进一步治疗入院。病例基本信息高血压病史6年
4、，血压控制不佳，无药物及食物过敏史。既往史专科检查血压171/110mmHg体温：38.2呼吸：18次/分，脉搏：84次/分入院查体头颅CT：右侧尾状核头裂隙样低密度；双侧基底节区腔隙灶；脑萎缩；双侧上颌窦少许炎症；专科查体双侧瞳孔等大等圆，外展受限，左侧额纹，鼻唇沟浅，左眼睑闭合无力左侧鼓腮漏气双侧腱反射对称（+），双侧Babinski征（-）。颈强（距胸壁1指），Kernig征（-）主要药物治疗方案 药物作用药物作用 药物名称药物名称 剂量剂量 给药方式给药方式 降颅内压降颅内压 20%甘露醇注射液125ml、1/6小时静脉输液呋塞米注射液20mg、1/6小时静脉输液甘油果糖氯化钠注射液2
5、50ml、1/12小时静脉输液 抗感染抗感染0.9%NS100ml+注射液氨曲南 1g、2/日静脉输液0.9%NS100ml+哌拉西林他唑巴坦钠粉针4.5g、1/8小时静脉输液0.9%NS100ml+万古霉素粉针500mg、1/6小时静脉输液降血压降血压硝苯地平控释片30mg、2/日口服 改善循环改善循环0.9%NS100ml+奥拉西坦 100ml，3/日 静脉输液保肝保肝复方二氯醋酸二异丙胺80mg、1/日 静脉输液调节肠道菌群调节肠道菌群 双歧杆菌四联活菌片 30mg，1/日 口服抗菌药物治疗 1.抗菌药物治疗原则抗菌药物治疗原则 选用对病原体敏感的杀菌剂；选用对病原体敏感的杀菌剂；选用易
6、透过血脑屏障的抗生素；选用易透过血脑屏障的抗生素；应尽早静脉使用抗生素；应尽早静脉使用抗生素；早期联合用药，再根据药敏改药；早期联合用药，再根据药敏改药；大剂量、足疗程；大剂量、足疗程；考虑耐药菌株问题和药物的毒副作用；考虑耐药菌株问题和药物的毒副作用；尽量避免局部用药尽量避免局部用药抗菌药物治疗 2.2.不同致病菌的抗菌疗程不同致病菌的抗菌疗程注：新生儿疗程应更长些，注：新生儿疗程应更长些，CSF细菌培养阴性后再用细菌培养阴性后再用2周，或总疗程周，或总疗程3周周 Tunkel AR,Hartman BJ，et al.,Practice guidelines for the manageme
7、nt of bacterial meningitis.Clin Infect Dis.2004 Nov 1;39(9):1267-84 抗菌药物治疗 3.抗生素透入脑脊液的情况抗生素透入脑脊液的情况抗菌药物治疗 4.影响药物透过血脑屏障的因素影响药物透过血脑屏障的因素脂溶性脂溶性离子化程度离子化程度分子大小分子大小蛋白结合能力蛋白结合能力脑膜炎严重程度脑膜炎严重程度脂溶性大、离子化程度小、与血浆蛋白结合率低、分子量小的药物较脂溶性大、离子化程度小、与血浆蛋白结合率低、分子量小的药物较易通过易通过抗菌药物治疗2014-12-17：体温38.2，头孢曲松皮试过敏，选择氨曲南2014-12-29：体
8、温38.4，脑脊液培养回报革兰氏阳性菌，停氨曲南，改用哌拉西林他唑巴坦钠2014-12-31：体温38.5，加用万古霉素哌拉西林他唑巴坦钠哌拉西林他唑巴坦钠+万古霉素？万古霉素？抗菌药物治疗摘自MIMS化脓性脑膜炎抗菌药物治疗哌拉西林他唑巴坦钠哌拉西林他唑巴坦钠万古霉素万古霉素类别广谱青霉素糖肽类抗菌谱特点广谱的抗生素主要抗革兰氏阳性细菌，包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌消除途径肾脏、胆汁肾脏脑脊液透过性强弱用法用量3.375g/6小时1g/12小时不良反应过敏反应、贫血、出血耳毒性、肾毒性较大哌拉西林他唑巴坦钠联用万古霉素可引发急性肾损伤！哌拉西林他唑巴坦钠联用万古霉素可引发急性肾损伤！用药分
9、析降颅内压药物 甘露醇甘露醇是渗透性利尿药渗透性利尿药，口服吸收很少，静脉注射后迅速进入细胞外液而不进入细胞内，其降低颅内压作用一般于静注后 15 分钟内出现，达峰时间为 3060 分钟，维持 38 小时。静脉注射甘露醇 100 g，3 小时内 80%经肾脏排出。甘露醇治疗脑水肿、颅内高压的剂量为 0.252 g/kg，配制为 15%25%的浓度，于 3060 分钟内静脉滴注。根据患者情况，可将剂量减小至 0.5 g/kg，并在用药过程中，严密随访肾功能及严密随访肾功能及水电解质情况。水电解质情况。降颅内压药物 甘油果糖甘油果糖具有进入脑脊液及脑组织较慢，清除也较慢的特点。甘油果糖与甘露醇有协
10、同甘油果糖与甘露醇有协同作用，可减少甘露醇的用量，减少后者肾损作用，可减少甘露醇的用量，减少后者肾损害害。应用甘油果糖时应注意，该药含 0.9%氯化钠，即 500ml 甘油果糖含有 4.5g 氯化钠，用药时须注意患者食盐摄入量。降颅内压药物 呋塞米呋塞米强效利尿剂，通过抑制髓袢升支髓质部和皮质对氯离子和钠离子的再吸收，影响髓质高渗状态的形成和维持，减弱尿的浓缩功能，促进氯、钠、钾离子和水分子大量排出，静脉使用1天用量最大可达120mg，一般多与甘露醇合用，可增强降颅内压的作用，但由于不明显增加心脏负荷，对心功能不不明显增加心脏负荷，对心功能不全的患者可酌情使用全的患者可酌情使用。20%20%甘
11、露醇注甘露醇注射液射液甘油果糖氯化钠注甘油果糖氯化钠注射液射液呋塞米注射液呋塞米注射液性质性质单糖甘油、果糖、氯化钠强效利尿剂作用机制作用机制增加晶体渗透压增加晶体渗透压促进离子在肾脏排泄作用特点作用特点渗透压相当于血浆渗透压的3.663.66倍倍起效15min内达峰3060min维持38h 渗透压相当于血浆渗透压的7 7倍倍起效30min达峰2-3h维持6-12h作用快、强而短暂达峰0.33-1h维持2h不良反应不良反应肝肾功损害肝肾功损害、电解质紊乱、脑水肿加重的反跳现象不良反应少而轻微，且耐受性良好、无反跳现象。水电解质紊乱，尤其是低钾。注意事项注意事项禁用：急性肾小管坏死后无尿、严重失
12、水、脑出血24小时内，急性肺水肿、严重肺淤血患者慎用：明显心肺功能损害、高钾或低钠血症、低血容量者禁用：有遗传性果糖不耐受者；由于甘油果糖起效较慢，作用较温和，不宜用于急性脑梗死后严重脑水肿的抢救治疗，可作为慢性颅内压增高的长期用药避免与氨基糖苷类药物合用，以免增加耳毒性。文献研究LOGO问题1.影响抗菌透过血脑屏障的因素？脂溶性脂溶性离子化程度离子化程度分子大小分子大小蛋白结合能力蛋白结合能力脑膜炎严重程度脑膜炎严重程度脂溶性大、离子化程度小、与血浆蛋白结合率低、分子量小的药脂溶性大、离子化程度小、与血浆蛋白结合率低、分子量小的药物较易通过物较易通过2.万古霉素主要不良反应？耳毒性、肾毒性耳
13、毒性、肾毒性问题3.呋塞米作用机制？呋塞米强效利尿剂，通过抑制髓袢升支髓质部和呋塞米强效利尿剂，通过抑制髓袢升支髓质部和皮质对氯离子和钠离子的再吸收，影响髓质高渗皮质对氯离子和钠离子的再吸收，影响髓质高渗状态的形成和维持，减弱尿的浓缩功能，促进氯状态的形成和维持，减弱尿的浓缩功能，促进氯、钠、钾离子和水分子大量排出，静脉使用、钠、钾离子和水分子大量排出，静脉使用1 1天用天用量最大可达量最大可达120mg120mg，一般多与甘露醇合用，可增强，一般多与甘露醇合用，可增强降颅内压的作用，但由于不明显增加心脏负荷，降颅内压的作用，但由于不明显增加心脏负荷，对心功能不全的患者可酌情使用。对心功能不全的患者可酌情使用。
