1、I类切口围术期抗菌药物类切口围术期抗菌药物的合理使用的合理使用 外科医生的困惑外科医生的困惑围手术期应用抗菌素是预防什么感染？围手术期应用抗菌素是预防什么感染？怎样选择抗菌素？怎样选择抗菌素？什么时候开始用药？什么时候开始用药？抗菌素要用多长时间？抗菌素要用多长时间？手术部位感染（手术部位感染（surgical site infection,SSIsurgical site infection,SSI)是指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染是指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染 SSISSI约占全部医院感染的约占全部医院感染的15%15%约占外科病人医院感染的约占外科病人医院感染的35%3
2、5%40%40%SSI的定义o 切口浅部感染：术后切口浅部感染：术后30天内发生，仅累及皮肤及皮下天内发生，仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：组织的感染，并至少具备下述情况之一者：n切口浅层有脓性分泌物切口浅层有脓性分泌物n切口浅层分泌物培养出细菌切口浅层分泌物培养出细菌n具有下列症状之一：疼痛或压痛，肿胀、红热，因而医师将切具有下列症状之一：疼痛或压痛，肿胀、红热，因而医师将切口开放者口开放者n外科医师诊断为切口浅部感染外科医师诊断为切口浅部感染n缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染SSI的定义o 切口深部感染：切口深部感染：术
3、后术后30天内（如有人工植入物则术后天内（如有人工植入物则术后1年内）发生，累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至年内）发生，累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者；少具备下述情况之一者；n 从切口深部流出脓液从切口深部流出脓液n切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：一：o 体温体温38 oC;局部疼痛或压痛局部疼痛或压痛o临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现深部有脓肿临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现深部有脓肿o外科医师诊断为切口深部感染外科医师诊断为切口深部感染o感染同时累及浅部及深部者，应列为
4、深部感染感染同时累及浅部及深部者，应列为深部感染SSI的定义o 器官和腔隙的感染：术后器官和腔隙的感染：术后30天内（如有人工植入物则天内（如有人工植入物则术后术后1年内），发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的年内），发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备下述感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备下述情况之一者：情况之一者：n 放置于器官放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物腔隙的引流管有脓性引流物n 器官器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌腔隙的液体或组织培养有致病菌n 经手术或病理组织学或影像学诊断器官经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿腔
5、隙有脓肿n 外科医师诊断为器官外科医师诊断为器官/腔隙感染腔隙感染SSI发生过程细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除定植：定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除不易迅速清除 机制是：机制是：G G-菌菌毛；菌菌毛；G G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体的多糖丝状体感染：感染：细菌大量繁殖引起炎症细菌大量繁殖引起炎症不同类别切口的感染率有显著不同，据不同类别切口的感染率有显著不同，据CruseCrus
6、e统计统计 清洁切口清洁切口1%1%清洁清洁-污染切口污染切口7%7%污染切口污染切口20%20%污秽污秽-感染切口感染切口40%40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据o II类、III类切口有预防用药指征。o I类切口仅在以下七种情况有预防用药指征：1.手术范围大、时间长 2.手术涉及重要器官；3.手术有异物植入；4.手术患者年龄大于70岁；5.手术患者糖尿病控制不佳；6.手术患者恶性肿瘤放、化疗中；7.手术患者免疫缺陷或营养不良。围术期预防性应用抗菌药物围术期预防性应用抗菌药物 应遵循的原则应遵循的原则o 适用于所有经临床实践证实
7、能降低手术部位感染的手术o 使用安全价廉、能杀灭常见致病菌的抗菌药物o 首次剂量应用后,切开部位能达到杀菌浓度o 做到在整个手术过程与皮肤缝合后若干小时内血清中能保持有效的杀菌浓度 一、外科围手术期预防用药原则一、外科围手术期预防用药原则预防性应用预防性应用为什么这样给药？为什么这样给药？o 术前用药安排的目的是使在手术切口暴露时，局部组织中已达到足以杀灭入侵菌的药物浓度o 术中追加第二剂是使药物有效覆盖整个手术过程和手术结束后4ho 若为污染手术,视具体情况而定。理由是已超过预防的范围而属于治疗的范畴影响手术部位感染的危险因素影响手术部位感染的危险因素o 病人方面：年龄、营养状况、糖尿病、抽
8、烟、肥胖、身体远处有感染灶、免疫状况以及手术前住院日数，等o 手术方面：刷手时间长短、手术前剃毛与皮肤准备、手术时间长短、手术技巧(止血效果不佳、死腔形成等)、手术部位有无异物植入、有无引流管、预防性使用抗菌药物是否规范、器械灭菌质量，等抗生素手术预防的抗生素手术预防的STAR星级方案星级方案o STARTSTART开始预防开始预防o TIMINGTIMING应用时间应用时间o ANTIBIOTICANTIBIOTIC选用抗生素选用抗生素o ROUTEROUTE给药途径给药途径外科围手术期预防用药原则 预防用药应在手术开始前预防用药应在手术开始前3030分钟内给药分钟内给药(静脉静脉)，使局部
9、组织在手术开始至术后使局部组织在手术开始至术后4h(4h(污染菌生长繁污染菌生长繁殖所需时间殖所需时间)均保持有效药浓度，均保持有效药浓度，手术时间手术时间3-4h3-4h者再用一剂者再用一剂 一般应短程使用，预防用药通常不超过一般应短程使用，预防用药通常不超过24h24h。短时间预防性应用抗生素的优点减少毒副作用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱不易引起微生态紊乱减轻病人负担减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量减少护理工作量类切口手术仅在下列情况时考虑预防用药类切口手术仅在下列情况时考虑预防用药（一）手术范
10、围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、乳腺癌根治术，眼内手术等；（三）使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；（四）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者；（五）有感染高危因素者，如高龄(70岁)、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖
11、皮质激素者等)、营养不良等；（六）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高。全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINEGUIDELINESIGNSIGN（Scottish Scottish Intercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline Network）全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINEGUIDELINESIGNSIGN（Scottish Scottish Intercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline N
12、etwork）预防用药的选择原则安全有效，最好杀菌剂，不良反应少安全有效，最好杀菌剂，不良反应少 易于给药，价格低易于给药，价格低清洁手术预防切口感染选用对葡萄球菌有效者，头孢唑清洁手术预防切口感染选用对葡萄球菌有效者，头孢唑啉常用，亦可用头孢呋辛，不宜用第三代头孢啉常用，亦可用头孢呋辛，不宜用第三代头孢清洁污染手术及污染手术，根据患者情况、手术部位清洁污染手术及污染手术，根据患者情况、手术部位及可能的病原菌而定及可能的病原菌而定如手术前已有感染如手术前已有感染(肺部感染、腹膜炎等肺部感染、腹膜炎等)，用药时间需，用药时间需较长，已不属预防用药范围较长，已不属预防用药范围应用抗感染药物预防外科
13、感染的治疗指南应用抗感染药物预防外科感染的治疗指南*中华医学会外科学分会危重病与感染学组2003选择适当时间停止选择适当时间停止o 一般只需一次单剂量给药即停o 除非下列几种情况：-手术时间过长，如4小时以上，则需补充一次剂量 -术间发现污染或已经有感染选择合适的抗生素选择合适的抗生素o 手术部位o 病人免疫力状况o 抗生素的药理学特性(抗菌谱,血浓度,半衰期,组织的渗透性，耐药性)常见手术预防用药选择常见手术预防用药选择 抗菌药物在围手术期的预防应用指南抗菌药物在围手术期的预防应用指南 手 术 预防用药选择 头颈外科手术 头孢唑啉或头孢拉定 经口咽部粘膜切口的大手术 头孢唑啉(或头孢拉定)+
14、甲硝唑 心脏手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛 神经外科手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢曲松 血管外科手术 头孢唑啉或头孢拉定 乳房手术 头孢唑啉或头孢拉定 腹外疝手术 头孢唑啉或头孢拉定 应用植入物或假体的手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛 骨科手术(包括用螺钉、钢板、金属、关节置换)头孢拉定或头孢唑啉；头孢呋辛 胸外科手术(食管、肺)头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松 胃十二指肠手术 头孢呋辛；胆道手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢哌酮 阑尾手术 头孢呋辛或头孢噻肟；+甲硝唑 结、直肠手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑 泌尿外科手术 头孢呋辛；环丙沙星 妇产科手术 头孢呋辛或头孢曲
15、松或头孢噻肟；+甲硝唑 预防用药选择四点补充说明预防用药选择四点补充说明1.头孢菌素列为首选。头孢菌素加用硝基咪唑类（甲硝唑）只有涉及口腔、下消化道、阴道（或创伤）且有明显污染或感染的手术。对青霉素和头孢菌素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，必要时可联用。2.万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，证实有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）所致的切口感染（SSI）流行，如病区内近期频发MRSA感染，风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术，已知患者定植了MRSA等情况下，才需选用。3.喹诺酮类在我国细菌耐药严重，除泌尿系统外不作为其他系统的围手术期预防用药。4.下消化道
16、手术除术中预防用药外，术前一日分次口服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道，不主张术前连用数日。预防用药的给药方法预防用药的给药方法-用药时机用药时机 预防用抗菌药的时机是保证整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血和组织中有效的抗菌浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期。此时手术部位流出的血被和组织液有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。但药并非越早越好，提前几天的过早给药反而无益，属无的放矢。手术开始前和手术中不用药，手术后回病房再用药，会错过有利时机。给药的最佳时机应在切开皮肤(黏膜)前30分钟（麻醉诱导时
17、)至2小时开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(MIC 90)。预防用药时机预防用药时机 正确:切皮前0.5-2h或麻醉开始时；错误:切皮前2h；错误:切皮前1500毫升）者也应适当追加剂量。2.万古霉素（0.51克静脉给药）或去甲万古霉素（0.40.8克静脉给药）、克林霉素（0.60.9克静脉给药）有严格滴速，即进入手术室就给药，并在2h内切开皮肤前滴完，注意其与麻醉药等的相互作用。氨曲南（12克静脉给药），与头孢拉定、甲硝唑和万古霉素有配伍禁忌。3.局部使用抗菌药物，如腹腔冲洗、灌注，伤口内撒布，伤口周围注射，对感染并无确切的预防效果，不予提倡。抗菌药物缓释系
18、统，如PMMA庆大霉素/万古霉素骨水泥或胶原膜，可能有一定使用价值。预防用药的给药方法预防用药的给药方法-合理疗程评估合理疗程评估骨科手术预防应用推荐的抗菌药物骨科手术预防应用推荐的抗菌药物o严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。o氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松 预防应用抗菌药物预防应用抗菌药物1.
19、I类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3.对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。0.6g，iv，bid浓度6mg/ml滴注时间滴注速度，浓度；防止“红人综合症”预防用药常见问题时机不当（手术结束后再用药）时机不当（手术结束后再用药）时间太长（择期术后用药多日）时间太长（择期术后用药多日）选药不当（缺乏针对性选药不当（缺乏针对性 ）o 电子病历中医嘱未注明用药时间，使用“术晨”或1/日次等描述，这样书写只能判定为用药时机不明确。正确的书写方法为例如：“用法、用量、术前半小时给予等”。o 术后病程记录中，术后处理措施的书写中：“术后静点抗生素预防感染”的表述错误，应书写为“术前半小时静点抗生素预防感染，术后追加一剂等”；o 无论是治疗性还是预防性使用抗生素，只要在医嘱中有抗生素，在病程中必须有交待，注明使用的理由。
