1、X线检查和诊断规范化及质量控制上海中医大学附属市中医医院张闽光教师简介 医学博士，教授，博士研究生导师。上海市中医医院，上海中医药大学附属市中医医院放射科主任 从事影像医学临床、教学和科研工作近30年。擅长胸腹部影像诊断和恶性肿瘤的介入诊疗。承担国家自然科学基金课题、上海市卫生局、上海市教委课题多项。至今发表专业文章近80篇，拥有发明专利1项，参与多部专著的编写张闽光主任医师导读 随着超声、CT和MRI的普及，以及X线检查的敏感性不高、组织结构重叠、对软组织分辨力低等缺陷，临床使用X线检查的越来越少 但是，X线摄片在胸部、骨关节的检查具有一定的作用，尤其是在基层医院，以及边远地区、经济相对不发
2、达地区，CT和MRI尚未普及，X线检查还在扮演着不可或缺的角色 X线造影对于某些消化道疾病的检查具有不可替代的作用，X线造影也是介入治疗前必不可少的步骤导读 随着中华人民共和国侵权责任法的颁布和实施，患者对自身的权利更加关注，这促使放射科技术员、医生应该更注重X线检查、诊断的规范化及质量控制 本讲主要介绍临床常用X线摄片和X线造影技术和诊断的规范化，以及质量控制标准学习目标掌握X线摄片体位、主要参数的规范化熟悉线摄片质量控制标准 目录 X线摄片体位规范化X线摄片主要参数规范化常见部位X线摄片质量控制标准常用X线造影质量控制标准X线造影质量控制标准评分表（推荐）X线摄片体位规范化摄片体位 X线摄
3、片体位摆放原则为标准化、将病变部位尽量靠近成像板（即X线胶片暗盒、CR用IP板或DR用数字化信息采集平板）对于患者与成像板的相对位置关系，分2种情况：欲整体显示某一部位，如头颅、胸部、腹部、颈椎、胸椎、腰椎、肩关节、肘关节、腕关节、手、骨盆、髋关节、膝关节、踝关节、足，等，则应该将欲显示部位的中心置于成像板中心；欲显示某一器官或明确的病变部位，则应该将该器官或病变部位中心置于成像板中心摄片体位 所谓标准化体位，常用的X线摄片体位主要有正位、侧位和斜位 正位：正位摄片体位包括后前位、前后位 后前位即患者前面紧靠成像板，X线束从后方穿过人体到达成像板，前后位反之 位置的摆放要求病人紧靠成像板；冠状
4、面与成像板平行；正中矢状面垂直于成像板，两侧对称摆放胸部后前位摄片位置摆放示意图及正常胸片摄片体位 侧位：侧位摄片体位包括左侧位(左侧靠近成像板)、右侧位(右侧靠近成像板)左或右侧位的选择，主要是依据需要显示的结构靠近成像板 位置的摆放要求病人紧靠成像板；矢状面与成像板平行，冠状面与成像板垂直胸部右侧位摄片位置摆放示意图及正常胸部右侧位片摄片体位 斜位：斜位主要用于心脏、手、足、肋骨、颈椎、腰椎X线摄片，以及某些特殊部位局部切线位的X线摄片 心脏斜位片包括左前斜位和右前斜位。左前斜位即左前胸部靠近成像板，冠状面与成像板成60角；右前斜位即右前胸部靠近成像板，冠状面与成像板成45角。心脏左、右前
5、斜位可以显示心脏某些房室的边缘情况胸部右前斜位:45胸部左前斜位:60摄片体位 手、足一般摄正、斜位片，斜位代替侧位片，可以避免侧位片上诸多掌骨（跖骨）、指骨（趾骨）相互重叠 肋骨摄正、斜位片，斜位代替侧位片，可以避免侧位片两侧肋骨相互重叠 颈椎斜位用于观察颈椎间孔情况 腰椎斜位用于观察腰椎弓峡部情况 切线位片大多采用不同角度的斜位，可了解异常的局部突起性病变的密度、与正常组织间的关系手斜位颈椎前斜位足斜位腰椎前斜位X线摄片主要参数规范化摄片主要参数 X线球管中心线：一般采用垂直并对准成像板中心。对某些特殊部位的摄片，可采用一定的角度投照 焦片距：焦片距即X线球管焦点与成像板之间的距离。拍摄心
6、脏要求2m，其他部位1m1.5m即可，如果摄取放大片则采取更短的焦片距 屏气要求：拍摄胸部、腹部时要求患者屏气摄片主要参数 曝光条件：包括X线球管的管电压、管电流和曝光时间。原则上要求达到密度层次丰富，对比度适当，无移动模糊现象 目前，大多数医院为数字化摄片设备，内设置有电离室（其作用相当于照相机的测光功能），可以自动设置曝光条件，提高了X线摄片质量，减少因曝光条件设置不准而造成的废片 对于仍然采用X线胶片的普通X线摄片机，选择摄片管电压、管电流和曝光时间的依据为：摄片部位的厚度、密度；设备性能；胶片性能。各医院常常设置各部位曝光条件表，以供技术员摄片时参考常见部位X线摄片质量控制标准正位胸片
7、 诊断要求：能分辨肺野与纵隔，肺野与胸壁，肺野与肩部软组织的层次，肺纹理清晰可见 体位要求：患者面向摄片架直立，前胸紧靠成像板，身体正中或脊柱正对成像板中线，成像板上缘须超出双肩约3cm。双肩胛骨不与肺野重叠。两肩对称平放，使两侧锁骨对称正位胸片图像技术要求 肩胛骨应投影于肺野之外，双侧锁骨对称摆放 普通胸片第14胸椎椎体及心影后肋骨应隐约显示。CR、DR胸片上气管、主支气管和心影重叠的肺纹理或病灶能清楚显示 胸部投照在成像板两侧正中，肩部软组织影以上留35cm正位胸片图像技术要求 图像标识：普通胸片铅字号码放在肩部软组织上约2cm处，正面显示：年月日；右；检查号；医院名称；技术员代号；患者姓
8、名（手写或其它标记方法）。数字摄影要求将检查日期和时间、检查号、患者姓名、检查名称、以及医院名称和操作人员工号等信息分别列于图像四个边角。且做到所有患者正位胸片统一一致 无伪影：包括无体外伪影；胶片上无划痕、无水迹、无指纹、无漏光、无静电阴影；数字图像无IP板或DR探测器等影像设备原因伪影膝关节片 诊断要求：皮下脂肪、肌肉、骨皮质、骨髓腔、骨小梁、关节间隙等层次分明、对比度满意；病灶显示清晰 体位要求：膝关节投照包括前后位和外侧位：膝关节在两侧正中，应包括股骨下段和胫、腓骨上段、髌骨以及周围软组织。前后位片肢体长轴与成像板长轴平行，腓骨头内部与胫骨重叠部分小于腓骨头横径1/2。侧位片股骨内、外
9、上髁大部分重叠，腓骨头1/2与胫骨重叠，髌骨基本不与股骨髁重叠膝关节片图像技术要求 膝关节在成像板正中，包括股骨下段和胫腓骨上段 图像标识：普通摄片要求号码正面，推荐前后位单侧摄片显示于拍摄侧外方，双侧摄片显示于右侧外方。数字摄影推荐将标识放置于图像四个边角。包括信息同胸部正位片。且做到所有患者膝关节片统一一致 无伪影：包括无体外伪影；胶片上无划痕、无水迹、无指纹、无漏光、无静电阴影；数字图像无IP板或DR探测器等影像设备原因伪影乳腺摄影片 诊断要求：双侧乳腺实质（纤维腺体组织）层次分明、对比度满意；病灶显示清晰 体位要求：乳腺摄影常规投照包括双侧乳腺头尾位和内外斜位：包全乳腺，乳头应在切线上
10、，无皮肤皱褶，常规压迫力为100120N（牛顿）。乳腺上下高度、内外宽度双侧乳腺应对称显示。头尾位：包入大部分乳腺实质组织(外侧少量组织除外)，乳头居前正中或稍偏内，机架旋转角度为0。内外斜位：包全乳腺实质并显示乳后脂肪，胸大肌上宽下窄投影于图像内，下端胸大肌前缘的垂直线到达乳头水平或更低，乳腺下缘应包括在图像内，机架旋转角度为47右左乳腺摄影片图像技术要求 乳腺后方应包括胸大肌；内外斜位应尽可能多地包括腋下组织。双侧乳腺方位打印正确且相同，投照体位背靠背配对摆放 图像标识：标识字符正面显示，包括(1)年月日；(2)左右及投照方位；(3)检查号；(4)医院名称；(5)技术员工号；(6)患者姓名
11、、性别及年龄。而且做到所有患者乳腺摄影片统一一致 无伪影：包括无体外伪影；胶片上无划痕、无水迹、无指纹、无漏光、无静电阴影；数字图像无IP板或DR探测器等影像设备原因伪影常用X线造影质量控制标准上消化道钡餐造影 诊断要求：腔壁线连续，无气泡，无絮凝，粘膜皱襞显示良好、对比度满意；病灶显示清晰 体位要求：准确的摄影体位及位置，包括上下左右边缘；部位及感兴趣区的显示完整上消化道钡餐造影图像技术要求 摄片范围从食管至十二指肠屈氏韧带 图像标识：普通摄片必须包括年月日、检查号、医院名称、患者姓名，放置于不影响诊断的区域。数字摄影要求将检查日期和时间、检查号、姓名、检查名称、以及医院名称和工作人员代号分
12、别列于胶片的四个边角 无伪影：包括无体外伪影；胶片上无划痕、无水迹、无指纹、无漏光、无静电阴影；数字图像无IP板或DR探测器等影像设备原因伪影上消化道钡餐造影图像拍摄要求 食管双重相 食管充盈相或粘膜相上消化道钡餐造影图像拍摄要求 仰卧左前斜位胃双重相 仰卧右前斜位胃双重相上消化道钡餐造影图像拍摄要求 俯卧位胃体、胃窦充盈相 胃底、贲门左前斜位双重相 胃底、贲门右前斜位双重相上消化道钡餐造影图像拍摄要求 十二指肠球部和圈充盈相 十二指肠球部双重相 十二指肠球部加压相上消化道钡餐造影图像拍摄要求 立位或半卧位全胃充盈相 如发现病灶，病灶部位必须包括二个相以上，以便于明确诊断静脉尿路造影 尿路造影
13、方法：常用的有静脉法尿路造影、逆行尿路造影；少用的有排尿法尿道造影、造瘘管尿路造影。其中静脉法尿路造影是经周围静脉间接引入对比剂，方法简单。为基层医院常用的尿路造影方法 诊断要求：对比剂注入后显影良好，影像对比满意，能分辨肾影轮廓、肾盏、肾盂、输尿管和膀胱；病灶显示清晰 体位要求：准确的摄影体位及位置，包括上下左右边缘，病变部位及感兴趣区的显示完整静脉尿路造影图像技术要求 图像标识：普通摄片必须包括年月日、左或右、检查号、医院名称、患者姓名、技术员工号、造影时间，铅字可以放置（或手写）于腹部两侧。数字摄影要求将检查日期和时间、检查号、姓名、检查名称、以及医院名称和技术员工号分别列于胶片的四个边
14、角 无伪影：包括无体外伪影；胶片上无划痕、无水迹、无指纹、无漏光、无静电阴影；数字图像无IP板或DR探测器等影像设备原因伪影静脉尿路造影图像拍摄要求 注射对比剂前，全腹部卧位平片1张静脉尿路造影图像拍摄要求 普通剂量静脉尿路造影：注射对比剂后57min、1015min摄肾区前后位片各1张；3035min摄减压后全尿路前后位片1张IVU-7minIVU-30min 57min片肾盂肾盏尚未完全充满，主要了解肾脏泌尿功能；1015min片主要观察肾盂肾盏形态；3035min片包括输尿管、膀胱，了解全尿路情况IVU-15min静脉尿路造影图像拍摄要求 大剂量静脉尿路造影：注射对比剂后1、3、5、7m
15、in摄肾区前后位片各1张，1015min摄全尿路前后位片1张 必要时，如需明确病灶的部位，可加摄斜位或侧位片；如要明确梗阻的部位和性质，可加摄延迟片等子宫输卵管造影 诊断要求：对比剂注入后显影良好、影像对比满意 子宫腔和/或输卵管显示清晰 体位要求：准确的摄影体位及位置，包括小骨盆上下左右边缘及感兴趣区的显示完整子宫输卵管造影图像技术要求 图像标识：普通摄片必须包括年月日、检查号、医院名称、患者姓名，放置于不影响诊断的区域。数字摄影要求将检查日期和时间、检查号、姓名、检查名称、以及医院名称和检查者工号分别列于胶片的四个边角 无伪影：包括无体外伪影；胶片上无划痕、无水迹、无指纹、无漏光、无静电阴
16、影；数字图像无IP板或DR探测器等影像设备原因伪影子宫输卵管造影图像拍摄要求 注射对比剂前，常规摄盆腔平片一张 在透视下缓慢注入对比剂至宫腔和/或输卵管显示满意后摄片，必要时加摄斜位或其它位置片 注射碘水对比剂后20 min左右或注射碘化油对比剂24小时后摄复查片一张造影前盆腔摄片（A）子宫输卵管充盈相摄片（B）AC20分钟后弥散相复查摄片（C）BX线摄片、X线造影、X线诊断质量控制标准评分表（推荐）质量控制标准评价内容分值摄片体位胸部投照在胶片两侧正中，应包括两侧肋骨外缘、两侧肋膈角、肺尖上软组织10肩胛骨应投照于肺野之外，两侧锁骨对称5肩部软组织影上留35cm5投照影像无失真变形10影像层
17、次胶片能清晰分辨肺野、纵膈、胸壁与软组织的层次15第14胸椎及心影后肋骨应隐约显示15数字图像能清晰分辨肺野、纵膈、胸壁与软组织的层次15与心脏重叠的肺纹理能够清晰可见15标识胶片铅字号码放在右肩部软组织上约2cm处，正面显示5信息包括：(1)年月日(2)右(3)检查号(4)医院名称(5)技术员工号(6)患者姓名(手写或其它标记方法)10数字图像标识内容包括：(1)年月日(2)右(3)检查号(4)医院名称(5)技术员工号(6)患者姓名(7)摄片体位。所有患者正位胸片标识位置一致。15体外伪影有无10无划痕3无水迹3无指纹3X线摄片质量控制标准评分表正位胸片X线摄片质量控制标准评分表膝关节片质量
18、控制标准评价内容分值摄片体位影像层次标识膝关节投照包括前后位和外侧位：膝关节在两侧正中，应包括股骨下端和胫、腓骨上段、髌骨以及周围软组织正位片肢体长轴与胶片长轴平行,腓骨头内部与胫骨重叠部分腓骨头横径1/2侧位片股骨内外上髁大部分重叠，腓骨头1/2与胫骨重叠，髌骨基本不与股骨髁重叠投照影像无失真变形能清晰分辨骨皮质、骨髓腔，骨小梁可辨，关节间隙清晰软组织的层次清晰，股四头肌腱和髌韧带清晰铅字号码正面显示，放置于膝关节外侧1075815155胶片数字图像信息包括：(1)年月日(2)右或左(3)检查号(4)医院名称(5)技术员工号(6)患者姓名(手写或其它标记方法)标识内容包括：(1)年月日(2)
19、右或左(3)检查号(4)医院名称(5)技术员工号(6)患者姓名(7)摄片体位。所有患者膝关节标识位置一致。1015体外伪影 有无10技术伪影胶片数字图像无划痕无水迹无指纹无漏光无静电阴影无IP板或DR探测器等影像设备原因的伪影总分3333315100质量控制标准评价内容分值摄片体位乳腺摄影包括双侧乳腺头尾位和内外斜位：包全乳腺，乳头在切线上，无皮肤皱褶，常规压迫力为1012daN。双乳图像显示乳腺上下高度或内外宽度双侧应对称10头尾位包入大部分乳腺实质组织(外侧少量组织除外)，乳头居前正中或稍偏内，机架旋转角度为08内外斜位包全乳腺并显示乳后脂肪，胸大肌上宽下窄投影于图像内，下端胸大肌前缘垂直
20、线到达乳头水平或更低，乳腺下缘应包入图像内，机架旋转角度为478投照影像无失真变形4影像层次能清晰分辨乳腺实质，隐约可见乳腺皮肤、乳头15有厂家提供的标准体模，检测图像至少能看清体模上11个模拟病灶15两侧乳腺放置位置及标识胶片双侧乳腺方位正确且相同，投照体位背靠背配对摆放。铅字正面显示5标识信息包括：(1)年月日(2)左右及投照方位(3)检查号(4)医院名称(5)技术员代号(6)患者姓名性别及年龄10数字图像双侧乳腺方位正确且相同，投照体位背靠背配对摆放。标识正面显示15标识内容包括：(1)年月日(2)左右(3)检查号(4)医院名称(5)技术员代号(6)患者姓名性别及年龄(7)摄片体位(8)
21、压力(9)曝光参数。所有图像标识位置一致。体外伪影有无10X线摄片质量控制标准评分表乳腺摄影片质量控制标准评价内容分值摄片体位投照中心线正确，影像无失真变形情况7造影显示范围：食管至屈氏韧带8至少包括各解剖部位的11个体位相，如有局限性病灶，至少摄片2个不同相15影像层次腔壁线连续6无气泡6无凝絮6粘膜皱襞显示良好6对比度满意6图像标识胶片内容包括：年月日、检查号、医院名称、患者姓名（铅字和手写）15数字图像内容包括：年月日、右、检查号、医院名称、技术员工号、患者姓名、摄片体位。所有患者标识位置一致。15体外伪影有无10无划痕3无水迹3无指纹3无漏光3X线造影质量控制标准评分表上消化道钡餐质量
22、控制标准评价内容分值摄片体位准确的摄影体位及位置，包括上下边缘、部位及感兴趣区的显示10投照中心线正确，影像无失真变形情况5摄片数齐全。至少包括平片和注射对比剂后不同时间和全尿路相。必要时加摄斜位或侧位，或加摄延迟片15影像层次胶片显影良好，病灶显示清晰15组织对比度满意15数字图像能清晰分辨肾影轮廓、肾盂、输尿管和膀胱15组织对比度满意15标识胶片铅字号码放在右侧，正面显示5铅字顺序如下(缺一扣2分)：(1)年月日(2)右(3)检查号(4)医院名称(5)技术员工号(6)造影时间(7)患者姓名(手写或其它方法)10数字图像标识内容：(1)年月日，造影时间(2)右(3)检查号(4)医院名称(5)
23、技术员代号(6)患者姓名(7)摄片体位15体外伪影有无10无划痕3无水迹3无指纹3X线造影质量控制标准评分表静脉尿路造影质量控制标准评价内容分值摄片体位准确的摄影体位及位置，包括小骨盆上下左右边缘及感兴趣区的显示10摄注射对比剂前盆腔平片一张（必要时）：摄子宫腔或一侧输卵管伞端对比剂溢出造影片一张10摄造影片后20分钟左右（含碘水剂）或24小时（碘化油）盆腔复查片10投照影像无失真5影像层次子宫腔和/或输卵管显示满意15组织对比度满意10标识胶片标识：（1）年月日（2）检查号（3）医院名称（4）技术员工号（5）患者姓名（手写或其它标记方法）15数字图像标识内容：（1）年月日（2）右（3）检查号
24、（4）医院名称（5）技术员代号（6）患者姓名（7）摄片体位（8）对比剂名称和造影后摄片时间15体外伪影有无10无划痕3无水迹3无指纹3无漏光3X线造影质量控制标准评分表子宫输卵管造影质量控制标准评价内容分值诊断报告书写质量50人文资料和其它有关资料7患者姓名、性别、年龄、门诊号、住院号、病室、病床1检查号码1临床诊断2送检医师的要求1检查时间和报告时间1书写和审核医师签名1检查技术3检查部位和名称1X线检查方法和体位2放射学表现25病灶描述15部位、数量、形态4病灶大小4病灶内密度(信号)结构4边缘轮廓特征3邻近结构描述2本次检查其它所见2病灶造影表现2描述文字通顺2临床关注问题的描述解答2X
25、线诊断质量控制标准评分表质量控制标准评价内容分值诊断正确率质量15定位符合5定性符合10随访质量35患者姓名、性别、年龄、门诊号、住院号、科别5检查号码1病理号2手术日期2检查部位和名称，X线诊断5手术记录5病理表现与诊断5书写/审核报告医师姓名5随访者签名和评价5得分50X线诊断质量控制标准评分表小结 目前X诊断设备大多是数字化X线摄片机，或者是利用数字化成像板（包括CR-IP板或DR平板）成像，X线摄片和造影检查在X线质和量的控制方面已经自动化 做好体位摆放、中心线及射线角度、投照范围、图像标识、体外伪影、X线造影对比剂的使用及摄片时机的掌握，等等规范操作和技术上的质量控制，就能得到良好的图像，良好的图像是获得正确诊断的前提小结 本讲介绍了X线摄片体位规范化和主要摄片参数规范化 以胸部正位片、膝关节摄片、乳腺摄片为例介绍了X线摄片质量控制标准；以上消化道钡餐造影、静脉尿路造影、子宫输卵管造影为例介绍了X线造影质量控制标准 将上述X线摄片、X线造影以及X线诊断质量控制标准评分表推荐给大家感谢聆听！
