1、1 项春萍 2015-10-08 2015年急诊护理第三季度安全会议学习资料21PiccPicc基础知识基础知识2PiccPicc导管的维护导管的维护3PiccPicc换药流程换药流程4PiccPicc常见并发症常见并发症5piccpicc院外护理院外护理3基础知识1Picc定义2导管的特征3应用指征4技术优势 Picc全称：Peripherally inserted central catheter 外周静脉置入中心静脉导管 Picc定义：由外周静脉（上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部额静脉、耳后静脉等）穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或下腔静脉
2、的导管。用于为患者提供中期至长期的静脉输液治疗（留置时间不宜超过1年或遵照产品使用说明书）45巴德导管6BD导管导管末端7上腔静脉锁骨下静脉 Picc的应用指征 适应症 禁忌症 须长期静脉输液的病人 肘部静脉血管条件差 化疗 穿刺部位有感染或损伤 胃肠外营养（PN）乳腺癌术后患侧臂静脉 刺激外周静脉通路 有血栓史和血管手 家庭病床的病人 术史的血管 早产儿8910维护内容更换敷料、保持清洁更换肝素帽、保证导管正压封管冲洗导管、保持导管通畅使用使用10ml以上以上注射器注射器11建议使用20ml注射器警警 告告冲 洗 导 管目的：目的：保持导管通畅保持导管通畅标准维护方式：标准维护方式：治疗间歇
3、期每治疗间歇期每7 7天一次天一次 在每次静脉输液、给药前后在每次静脉输液、给药前后 或输注血液或血制品以及输注或输注血液或血制品以及输注TPNTPN、PPNPPN、甘、甘露醇露醇12冲 洗 导 管操操作作步步骤骤（间间歇歇期）期）：消消毒毒肝肝素素帽帽 用用2 20 0m ml l注注射射器器抽抽好好生生理理盐盐水水 把把注注射射器器的的针针头头插插入入肝肝素素帽，帽，用用脉脉冲冲方方式式冲冲入入生生理理盐盐水水 正正压压封封管：管：在在注注射射最最后后0.0.5 5m ml l生生理理盐盐水水时，时，边边注注射射边边向向后后拔拔针针13冲 洗 导 管生理盐水用量生理盐水用量:成人用量：成人
4、用量：20ml20ml 儿童用量：儿童用量：6ml6ml特别限制生理盐水用量病人减半特别限制生理盐水用量病人减半14冲 洗 导 管 注注意：意：抽抽血、血、输输血血或或输输注注其其它它粘粘滞滞性性药药物，物，应应立立即即先先用用2 20 0m ml l生生理理盐盐水，水，使使用用脉脉冲冲方方式式冲冲洗洗导导管管后后再再接接其其他他输输液。液。注注意：意：一一定定用用脉脉冲冲方方式式冲冲管，管，不不可可使使用用重重力力静静滴滴方方式。式。15脉冲与直冲比较16三向瓣膜三向瓣膜直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管三向瓣膜三向瓣膜脉冲：产生正、负压形成涡流，可有
5、力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净17维 护 要 点封管的正确步骤：封管的正确步骤：S A S H S 生理盐水生理盐水 A 药物药物 注射注射 S 生理盐水生理盐水 H肝素溶液肝素溶液脉冲冲管脉冲冲管正压封管正压封管确保导管的通畅确保导管的通畅 18 更更 换换 肝肝 素素 帽帽l目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低l何时更换：n每7天一次n肝素帽可能发生损坏时n每次经由肝素帽取过血后n不管什么原因取下肝素帽后19 更更 换换 肝肝 素素 帽帽l 使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预充一下肝素帽预充一下肝素帽l 把原来的肝素帽
6、去掉把原来的肝素帽去掉l 消毒路厄氏接头的外面消毒路厄氏接头的外面l 连接新的肝素帽连接新的肝素帽l 以脉冲方式用以脉冲方式用10ml10ml生理盐水冲洗导管生理盐水冲洗导管l 牢固固定肝素帽和连接处牢固固定肝素帽和连接处20输液接头的种类21预防接头处感染的技巧预防接头处感染的技巧 更换肝素帽或正压接头时，需用酒精棉片包裹导管接口处反复拧擦15次以上，以达到彻底消毒导管接头的目的。22更换敷料的目的和频率更换敷料的目的和频率目的目的：预防感染频率频率:l 穿刺后宜用棉质贴膜并加压包扎,24小时后更换;l 透明贴膜每周一次；l 贴膜有潮湿、翘起、污染随时更换;l 黄梅季节、夏季出汗,宜选择高潮
7、气通透性透明贴膜（如IV3000）、棉质贴膜（需隔日更换）。23观察局部情况皮肤:红,肿,渗出物,水泡等其他皮肤反应.患者主诉:痛,痒等.导管:脱出（刻度）,折叠,破裂等.24导管移入体内 导管脱出与皮疹 25皮肤消毒剂的选择p 2%葡萄糖酸氯己定葡萄糖酸氯己定p 2%碘酊碘酊,用酒精脱碘用酒精脱碘p 10%碘伏碘伏,含含1%有效碘有效碘p 75%酒精酒精p 所有消毒剂所有消毒剂,都必须等到完全干燥都必须等到完全干燥后后,才进行下一步操作才进行下一步操作p 新生儿不建议使用新生儿不建议使用2%葡萄糖酸氯葡萄糖酸氯己定消毒皮肤己定消毒皮肤,但无论使用葡萄但无论使用葡萄糖酸氯己定或碘伏进行皮肤消毒
8、糖酸氯己定或碘伏进行皮肤消毒,都必须用无菌生理盐水或无菌蒸都必须用无菌生理盐水或无菌蒸馏水脱去消毒剂馏水脱去消毒剂皮肤消毒的要求p周围皮肤用酒精清洁,但不要用酒精消毒导管；p清除皮肤和导管上所有分泌物和胶布痕迹；p用碘伏以导管置入点为中心,螺旋式向外消毒三遍;ppicc消毒范围：15*15cm原则：消毒范围尽可能大,大于透明敷料的大小,消毒时,尽可能使用机械摩擦力p必须等消毒剂完全干燥后才能置管或粘贴敷料；p更换敷料时需佩戴手套。消毒的技巧 碘伏消毒时在穿刺点停留碘伏消毒时在穿刺点停留2秒钟，再行螺旋式消毒，秒钟，再行螺旋式消毒，目的是为了更好的消毒穿刺点目的是为了更好的消毒穿刺点2829 目
9、的：预防感染 频率：每7天一次,包括(思乐扣）敷料卷边、松动或潮湿时随时更换 对大体积的敷料，如果无法进行有效的触诊和观察，应当每天更换 更更 换换 敷敷 料料30敷料卷边、潮湿31 更换原则：更换敷料必须严格无菌操作技术 透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每7天更换一次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时随时更换。不要将胶布直接贴到导管体上，必要时可以使用固定翼 根据需要可以在穿刺点处或接头下方垫一小块纱布 所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间 更更 换换 敷敷 料料固定敷料的选择 伤口敷料 透明敷料有关导管滑脱的问题:导管的固定 导管固定翼装置导管固定
10、翼装置 无菌胶带无菌胶带必须是无菌的必须是无菌的胶带绝对不可以直接固定在导胶带绝对不可以直接固定在导管管,一定固定在导管的活动固定一定固定在导管的活动固定翼上翼上.定期移除以便观察穿刺部位和对定期移除以便观察穿刺部位和对皮肤损伤的监测皮肤损伤的监测CVC/PICC敷料更换现状用物准备费时，费力护士操作不规范不能提供严格的无菌屏障相当多的医院,每次换药时,在治疗室内各自进行用品准备.部分医院,特别是在PICC换药时,使用自己医院设计的换药包Tegaderm 中央静脉置管术换药包可以提供标准化的操作流程，严格的无菌屏障，促进病人的安全解决方案 75%酒精棉棒:方便清除污迹/血迹/胶带残胶痕迹 1%
11、有效碘碘棒的浓度:采用国际标准,例如美国及英国CDC/INS规范,消毒更快速酒精棉棒清洁消毒皮肤酒精棉棒清洁消毒皮肤,擦拭血迹擦拭血迹/污渍污渍/胶布痕迹胶布痕迹碘伏棉棒消毒皮肤碘伏棉棒消毒皮肤 棉棒设计:扁平大头设计，方便使用，充分摩擦局部皮肤，发挥消毒剂作用，可以合理利用资源,避免浪费;长柄设计，避免操作时无意中对无菌区的破坏;3根单包装,流程标准化；无菌无粉一次性乳胶手套:提供严格的无菌技术,无粉可以避免操作过程中对穿刺部位的污染导致静脉炎戴无菌手套戴无菌手套 提供TegadermHP:减少敷料的不必要的更换次数 免缝胶带:安全可靠地固定导管,灭菌消毒的胶带符合INS静脉输液操作标准更换
12、敷料更换敷料,无菌免缝胶带固定导管固无菌免缝胶带固定导管固定翼定翼 75%酒精棉片:擦拭肝素帽或其他导管接头,预防感染 小方纱:包裹肝素帽以免受污染无菌小方纱包裹肝素帽无菌小方纱包裹肝素帽酒精棉片消毒肝素帽酒精棉片消毒肝素帽更换敷料流程图41更换敷料操作流程更换敷料操作流程撕除旧敷料后撕除旧敷料后,快快速手消毒剂洗手速手消毒剂洗手打开无菌换药包打开无菌换药包酒精棉棒清洁消毒皮肤酒精棉棒清洁消毒皮肤,擦拭血擦拭血迹迹/污渍污渍/胶布痕迹胶布痕迹42更换敷料操作流程更换敷料操作流程碘伏棉棒消毒皮肤碘伏棉棒消毒皮肤2遍以上遍以上,直直径径15cm以上以上,待干待干更换敷料操作流程快速手消毒剂洗手快速
13、手消毒剂洗手戴无菌手套戴无菌手套更换敷料更换敷料,无菌免缝胶带无菌免缝胶带固定导管固定翼或接头处固定导管固定翼或接头处可编辑使用敷贴的注意事项导管贴膜固定消毒肝素帽48导管固定贴膜固定49错在哪里图1 图250维护注意事项（一）禁止使用小于10ml的注射器冲管给药禁止将胶布直接贴于导管上禁止将体外导管部分人为地移入体内禁止连接器重复使用不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂（耐高压导管除外）不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管不能将导管蓝色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内四禁三不四禁三不51维护注意事项（二）一定要手动脉冲方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管如果经由此导管抽血
14、、输血、输注其他粘滞性液体，必须先用手动冲管后再接其他液体经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时察明原因妥善处理经常观察穿剌点有无红肿、硬节、渗出物，应及时作局部处理PICC术后常见并发症局部渗血、血肿空气栓塞静脉炎导管断裂与破裂导管堵塞导管相关性感染导管移位局部皮疹局部肉芽组织增生52PICC术后常见并发症局部渗血局部渗血的分度 0：无渗出：24h内无菌纱布8层（cm2）或棉 球一个外观可见血渍，干燥。：24h内无菌纱布8层（cm2）或棉 球一个被渗血浸透。：无菌纱布8层（cm2）或棉球一个 被渗血浸透，并从透明敷料边缘 渗出。：穿刺处渗血不止，必须压迫止血。53渗血处理：穿刺后24小时避免
15、过度活动；安装完毕后于穿刺点加压止血；有出血倾向病人术后第一个24小时采取加压敷裹，敷料湿了及时更换敷料；必要时给予止血剂。54空气栓塞 原因:未及时上肝素帽，空气进入血液系统，空气意外注入。表现：胸痛，气急，低血压，脉速，意识改变，休克甚至死亡处理：预防为主，处理包括体位、通知医生、监测生命体征55静脉炎分类（按发生分类）：机械性静脉炎细菌性静脉炎化学性静脉炎血栓性静脉炎拔针后静脉炎56PICC术后常见并发症静脉炎静脉炎分度：0：没有症状：输液部位发红，有或不伴疼痛：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可触摸到条索状的静脉：输液部位疼痛伴有发红和/或
16、水肿，条索样物形成，可触摸到条索状的静脉1英寸，有脓液渗出5758定义：机体对于外来物质的反应产生的静脉无菌性炎症。最初常见后于穿刺后第一周（3-7天）原因：选择的导管型号和血管的粗细不当；穿刺侧肢体活动过度；穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激；导管尖端位置；病人状况；头静脉置入。1、机械性静脉炎机械性静脉炎处理：在局部给以隔湿热敷，每天4次，每次20分钟，连续2-3天。抬高患肢，促进静脉的回流，缓解症状抗炎消肿药物：芬必得，扶他林软膏，如意金黄散，铁箍散，喜疗妥，静脉炎软膏等一些理疗仪器的使用（注意要恒温）当出现局部触痛时让病人经常观察局部变化若天后未见好转或更严重
17、应拔管59机械性静脉炎预防：穿刺前做好心理护理，降低应激反应穿刺中保持与病人的良好交流穿刺中避免手套接触导管送管中动作轻柔，尽量匀速穿刺后常做握拳动作60、化学性静脉炎原因：刺激性药物、PH或渗透压超出正常范围、不合理的稀释、快速输注、微粒、留置时间与导管尖端位置预防：确定导管尖端位置；充分血液稀释；合理药物稀释；滤器使用处理：通知医生；拔管61623、血栓性静脉炎 原因：穿刺时血管的内膜损伤（血管内膜形成血栓）；选择导管的型号和血管的粗细不当（导管外周形成血栓）；封管技术（导管尖端及导管内形成血栓）临床表现：手臂、肩膀、颈、面部肿胀，疼痛。手臂，颈部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难
18、或心动过速。处理：通知医生，静脉造影；尿激酶溶栓；拨管（医嘱）4、细菌性静脉炎原因：不正确洗手；不正确的皮肤消毒；未遵循无菌技术；穿刺时污染导管；敷料护理不良预防：严格无菌技术通知医生，根据成因处理；培养；抗生素；拔除导管635、拔针后静脉炎原因:1.老年人皮肤、组织松弛，拔针后不能马上愈合2.拔针后伤口没有及时处理造成感染预防：1.选择导管柔软的留置产品2.避免在关节部位穿刺3.拔针后及时进行消毒，覆盖无菌物品，提醒病人要防水4.老年人特别要注意伤口防护6465 导管断裂或破损 原因：体外部分：未预冲导管，撤导丝时划伤导管，不正确的固定或换药不当；高压注射泵 体内部分：损伤的导丝划破导管；送
19、导管时镊子损伤导管导管断裂或破损处理：体外部分断裂予以修复。体内断裂设法固定导管，用手指压迫导管远处的血管，或用止血带绑住腋下，病人制动，通知医生，必要时静脉切开/血管介入取出断裂之导管。66PICC术后常见并发症导管堵塞原因：药物性、血栓性、导管尖端贴到静脉壁处理：溶栓（药物沉积引起除外）或拔管表现:液体不滴，不畅或输液泵报警；回抽血液困难或无法见回血；冲管时阻力大或无法冲管67怎样溶栓？血栓性堵管血栓性堵管 堵塞程度：不完全堵塞表现：输液速度减慢，但是仍可入液处理：速度减慢的初期 及时用生理盐水脉冲方式冲管 脉冲冲管无法缓解 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留20分钟，回抽，然后立即
20、用20ml上生理盐水脉冲冲管 完全堵塞 负压方式再通：利用三通管将尿激酶吸进导管，保留5分钟后回吸可见回血，如果不成功可于30分钟内按每5分钟回吸一次，第二个30分钟内按同样方法操作一次。保留至少4小时，推荐24-48小时。68对阻塞导管的溶栓和冲洗Step1:在连接下列物品前关闭延长管，以免空气进入 1、三通 2、含有约1ml3ml溶栓剂（25万单位尿激酶加50ml生理盐水）的10或 20ml注射器 3、20ml空注射器或50ml69对阻塞导管的溶栓和冲洗Step2:打开延长管夹（水止卡）旋转三通，使空注射器与导管管腔相通70对阻塞导管的溶栓和冲洗Step3:回抽空注射器针栓至末端刻度 以使
21、导管管腔内形成负压71对阻塞导管的溶栓和冲洗Step4:旋转三通，使含有溶栓剂的注射器与导管管腔相通 在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔72对阻塞导管的溶栓和冲洗Step5:旋转三通，关闭导管管腔 让溶栓剂在管腔内停留一段时间（2030分钟），以便发生作用73对阻塞导管的溶栓和冲洗Step6:用空注射器抽吸约3ml血液，以确定导管畅通,弃去回抽的血液74对阻塞导管的溶栓和冲洗Step7:用10ml注射器以“脉冲”方式冲洗导管 使用20毫升生理盐水 遵循规范的冲洗方式75局部感染临床表现：-局部红肿,硬结-局部触痛 -局部皮温升高-局部脓性分泌物（针眼2CM内）76PICC术后常见并发症导管相关性
22、感染提示发生导管相关性感染的症状有如下特点：1.没有其它明确的感染灶。2.正在使用血管内留置器材。3.穿刺点局部炎性表现甚至化脓。4.细菌培养为葛兰氏阴性葡萄球菌，金黄色 葡萄球菌，肠球菌，假丝酵母等。5.冲洗导管后立即发生发热或寒战。6.常规抗菌素较难控制感染。7.一旦拔除导管，症状显著改善。77感染处理预防为主，严格执行无菌操作 1、局部及隧道感染的处理：加强换药，穿刺点涂百多邦，酌情口服抗生素。2、全身感染的处理：停止从该管道输液 通知医生，血和管尖培养。拔除导管，静脉用抗生素。78血液培养注意事项：需抽取两次血。一次由静脉导管抽取或尖端培养,一次由对侧外周静脉抽取血液进行培养，抽取血液
23、至少10ML。7980原因：病人过度活动；严重呕吐；胸腔压力改变；不恰当的导管固定，导管意外外移临床表现：滴速减慢；输液泵警报；无法抽到回血；外露刻度增加；输液时疼痛、呼吸困难、听觉异常导管移位 预防：固定技术；导管尖端位置在上腔静脉下1/3处理：通知医生，行X线重新定位；不要重复插入外移导管；可能更换导管局部皮疹原因：皮肤过敏、天气炎热使局部出汗。处理：暂时用纱布及弹力绷带固定，严重时，皮肤科会诊。81局部肉芽组织增生原因：穿刺口慢性炎症反复发作。处理：通常不需处理，拔管后酌情切除。82PICC院外护理保持敷料清洁干燥，每周更换1次（揭去敷料时应向心性，以免拔出导管），建议到就近医疗单位操作
24、。注意保护导管，避免感染和导管损伤：平素穿长袖衬衫以保护导管免受外力撞击、摩擦和利器损坏。观察穿刺部位的情况，有无红肿及并发症的发生，及时与护士联系83PICC院外护理出院前向病人说明注意事项，病人信息卡（其记录导管的名称、型号、所穿刺血管名称、插入长度、导管留在体外的长度）交给病人并交代其用途。要求病人置管的上肢勿负重（举重、提重物、用力），避免剧烈运动，限制病人浸泡于水中的活动（游泳、水上作业等）避免导管与水直接接触，淋浴时应用薄膜敷料或胶套包扎好使口与水隔绝，勿湿伤口敷料，弄湿了要及时更换。每周采用10ml以上注射器吸20ml生理盐水以脉冲式动作冲管，确保导管通畅。84使用透明敷料的注意事项8586可编辑
