1、毛细支气管炎诊断、治疗与预防毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识专家共识解读解读1-目目 录录共识的概要共识的概要毛细支气管炎的诊断毛细支气管炎的诊断毛细支气管炎的治疗毛细支气管炎的治疗毛细支气管炎的预防毛细支气管炎的预防2-共识内容提要共识内容提要中华儿科杂志编辑委员会,等.中华儿科杂志.2015;53(3):168-171.概要概要 定义 病原学诊断诊断 临床表现 辅助检查治疗治疗 评估病情 保持呼吸道通畅 保证营养 药物治疗本共识主要适用于年龄小于本共识主要适用于年龄小于1岁、第一次喘息发作的毛细支气管炎患儿岁、第一次喘息发作的毛细支气管炎患儿3-背背 景景刘恩梅,等.中华儿科杂志.20
2、15;53(3):161-3.l 2011年中华儿科杂志编辑委员会组织了年中华儿科杂志编辑委员会组织了“小儿细支气管炎防治学术研讨会小儿细支气管炎防治学术研讨会”。l 2014年美国儿科学会颁布的最新年美国儿科学会颁布的最新毛细支气管炎诊断、治疗与预防临床实践毛细支气管炎诊断、治疗与预防临床实践指南指南。l 尽管国内外学者对于毛细支气管炎的病原学和发生发展过程，有着基本相同尽管国内外学者对于毛细支气管炎的病原学和发生发展过程，有着基本相同的认识，但不同国家在诊断时所强调的侧重点有所不同。的认识，但不同国家在诊断时所强调的侧重点有所不同。l“专家共识专家共识”中的毛细支气管炎临床诊断标准美国儿科
3、学会的临床实践指南。中的毛细支气管炎临床诊断标准美国儿科学会的临床实践指南。我们强调首次喘息发作的病史，注重喘憋等临床征象，明确提出应主要根据我们强调首次喘息发作的病史，注重喘憋等临床征象，明确提出应主要根据病史、症状体征作出毛细支气管炎临床诊断，进而对疾病严重程度进行分级病史、症状体征作出毛细支气管炎临床诊断，进而对疾病严重程度进行分级并评估有无发生重症的高危因素等。并评估有无发生重症的高危因素等。4-毛细支气管炎的概要毛细支气管炎的概要定义及病理定义及病理 毛细支气管炎即急性感染性细支气管炎 感染累及直径75300 m的细支气管，急性炎症、黏膜水肿、上皮细胞坏死、黏液分泌增多，致细支气管狭
4、窄与阻塞是该病的病理基础流行病学流行病学 主要发生于2岁以下的婴幼儿，峰值发病年龄为26月龄 39高热不常见高热不常见)12 d后病情迅速进展，出现阵发性后病情迅速进展，出现阵发性咳嗽咳嗽 34 d出现喘息、呼吸困难，严重时出现发出现喘息、呼吸困难，严重时出现发绀绀 57 d时达到疾病高峰时达到疾病高峰 其他常见症状还有：呕吐、烦躁、易激惹、喂其他常见症状还有：呕吐、烦躁、易激惹、喂养量下降，养量下降，3个月的小婴儿可出现呼吸暂停个月的小婴儿可出现呼吸暂停中华儿科杂志编辑委员会,等.中华儿科杂志.2015;53(3):168-171.早期症状多不典型，早期症状多不典型，易给诊断带来困难易给诊断
5、带来困难10-毛细支气管炎的体征毛细支气管炎的体征 体温升高体温升高 呼吸频率增快呼吸频率增快 呼气相延长呼气相延长 可闻及可闻及哮鸣音哮鸣音及及细湿啰音细湿啰音 严重时可出现发绀、心动过速、脱水、严重时可出现发绀、心动过速、脱水、胸壁吸气性凹陷胸壁吸气性凹陷(三凹征三凹征)及鼻翼扇动等及鼻翼扇动等表现。表现。“胸壁吸气性凹陷”示意图图2：“三凹征”图1：正常中华儿科杂志编辑委员会,等.中华儿科杂志.2015;53(3):168-171.11-辅助检查辅助检查 血氧饱和度监测：疾病早期血氧饱和度监测：疾病早期(最初最初72 h内内)鼻咽抽吸物病原学检测：有助于预防隔离鼻咽抽吸物病原学检测：有助
6、于预防隔离 胸部胸部X线检查：毛细支气管炎线检查：毛细支气管炎X线表现为肺部过度充气征或线表现为肺部过度充气征或斑片状浸润阴影，局部肺不张，支气管周围炎斑片状浸润阴影，局部肺不张，支气管周围炎 患儿如果出现下列情况，需要做进一步检查：患儿如果出现下列情况，需要做进一步检查：脱水脱水电解质电解质 感染征象感染征象血培养血培养 重症或需机械通气重症或需机械通气血气分析血气分析中华儿科杂志编辑委员会,等.中华儿科杂志.2015;53(3):168-171.12-毛细支气管炎的病情严重度分级毛细支气管炎的病情严重度分级毛细支气管炎的病情严重度分级毛细支气管炎的病情严重度分级中华儿科杂志编辑委员会,等.
7、中华儿科杂志.2015;53(3):168-171.应主要根据病史及体格检查临床诊断毛细支气管炎，并对应主要根据病史及体格检查临床诊断毛细支气管炎，并对疾病严重程度进行分级疾病严重程度进行分级(B级证据，高度推荐级证据，高度推荐)13-发生严重毛细支气管炎的危险因素发生严重毛细支气管炎的危险因素1 早产(孕周37周)2 低出生体重3 年龄小于12周龄4 有慢性肺疾病5 囊性纤维化6 先天性气道畸形7 咽喉功能不协调8 左向右分流型先天性心脏病9 神经肌肉疾病10 免疫功能缺陷11 唐氏综合征等患儿中华儿科杂志编辑委员会,等.中华儿科杂志.2015;53(3):168-171.应评估有无发生严重
8、毛细支气管炎应评估有无发生严重毛细支气管炎(病情严重度分级为中病情严重度分级为中-重度毛细支重度毛细支气管炎气管炎)的高危因素，如年龄的高危因素，如年龄12周、早产、合并心肺疾病或存在免疫缺周、早产、合并心肺疾病或存在免疫缺陷状态陷状态(B级证据，中度推荐级证据，中度推荐)。14-目目 录录共识的概要共识的概要毛细支气管炎的诊断毛细支气管炎的诊断毛细支气管炎的治疗毛细支气管炎的治疗毛细支气管炎的预防毛细支气管炎的预防15-毛细支气管炎的处理流程和入院指征毛细支气管炎的处理流程和入院指征基于毛细支气管炎病情严重程度的处理流程基于毛细支气管炎病情严重程度的处理流程住院与转入住院与转入ICU指征指征
9、1中、重度毛细支气管炎患儿需要住中、重度毛细支气管炎患儿需要住院治疗，对于有危险因素的患儿应放宽院治疗，对于有危险因素的患儿应放宽入院指征。入院指征。2转入转入ICU指征：对给予浓度指征：对给予浓度50的的氧吸入仍然不能纠正严重呼吸困难或窒氧吸入仍然不能纠正严重呼吸困难或窒息的患儿，有转入息的患儿，有转入ICU的指征，严密观的指征，严密观察，必要时可行气道持续正压通气或气察，必要时可行气道持续正压通气或气管插管机械通气。管插管机械通气。中华儿科杂志编辑委员会,等.中华儿科杂志.2015;53(3):168-171.16-毛细支气管炎的治疗策略毛细支气管炎的治疗策略中华儿科杂志编辑委员会,等.中
10、华儿科杂志.2015;53(3):168-171.毛细支气管炎的治疗策略毛细支气管炎的治疗策略监测病情变化、监测病情变化、对症和支持治疗对症和支持治疗(A级证据，高度级证据，高度推荐推荐)；药物治疗药物治疗可试用支气管舒可试用支气管舒张剂雾化吸入治张剂雾化吸入治疗疗(B级证据，低级证据，低度推荐度推荐)可选用雾化吸入可选用雾化吸入糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗(B级证据，低度级证据，低度推荐推荐)；住院患儿在严密住院患儿在严密监测下，试用监测下，试用3高渗盐水雾化吸高渗盐水雾化吸入入(B级证据，低级证据，低度推荐度推荐)；仅在不排除细菌仅在不排除细菌感染时选用合适感染时选用合适抗菌药物抗菌药物(
11、B级证级证据，高度推荐据，高度推荐)；17-2受体激动剂与糖皮质激素联合使用具有协同作用受体激动剂与糖皮质激素联合使用具有协同作用糖皮质激素可增加糖皮质激素可增加2受体的表达，并防止和受体的表达，并防止和2受体激动剂作用的受体激动剂作用的2受受体下调体下调2受体激动剂可增强糖皮质激素的抗炎作用受体激动剂可增强糖皮质激素的抗炎作用Barnes PJ.Scientific rationale for inhaled combination therapy with long-acting b2-agonists and corticosteroids.Eur Respir J 2002;19:18
12、2191.激素激素受体抗炎作用支气管扩张作用2-受体激动剂2-受体18-高渗盐水对毛细支气管炎治疗的作用机制高渗盐水对毛细支气管炎治疗的作用机制Zhang L,et al.Cochrane Database Syst Rev.2008 Oct 8;(4):CD006458.高渗盐水高渗盐水水分渗透进入粘液层水分渗透进入粘液层稀释气道表面液体稀释气道表面液体改善粘液清除率改善粘液清除率破坏粘液凝胶破坏粘液凝胶中的离子键中的离子键降低所分泌粘降低所分泌粘液的粘度和弹液的粘度和弹性性释放前列腺释放前列腺素素E2刺激纤毛跳刺激纤毛跳动动从粘膜和粘膜从粘膜和粘膜下层吸收水分下层吸收水分减轻气道的减轻气道
13、的壁层水肿壁层水肿引起痰液分泌和咳嗽引起痰液分泌和咳嗽清除细支气管的痰液清除细支气管的痰液改善气道阻塞改善气道阻塞增加粘膜纤毛的清除率增加粘膜纤毛的清除率19-目目 录录共识的概要共识的概要毛细支气管炎的诊断毛细支气管炎的诊断毛细支气管炎的治疗毛细支气管炎的治疗毛细支气管炎的预防毛细支气管炎的预防20-毛细支气管炎的预防毛细支气管炎的预防1加强家长对疾病认识方面的宣教，积极提倡洗手、环境控制、母乳喂养。加强家长对疾病认识方面的宣教，积极提倡洗手、环境控制、母乳喂养。2RSV F蛋白单克隆抗体蛋白单克隆抗体帕利珠单克隆抗体帕利珠单克隆抗体(palivizumab)：帕利珠单克隆抗体作为被动免疫方
14、式已取代帕利珠单克隆抗体作为被动免疫方式已取代RSV免疫球蛋白，具有减少免疫球蛋白，具有减少RSV感染导致的住院率和明显减少重症发生率的作用。感染导致的住院率和明显减少重症发生率的作用。推荐可以将其应用于有发生重症风险的高危儿的预防，如早产儿、合并有推荐可以将其应用于有发生重症风险的高危儿的预防，如早产儿、合并有慢性肺部疾病或者先天性心脏病患儿。慢性肺部疾病或者先天性心脏病患儿。从从RSV感染高发季节感染高发季节11月份开始，每公斤体重月份开始，每公斤体重15 mg肌注，连续肌注，连续5个个月，能降低月，能降低RSV感染住院率感染住院率3978。中华儿科杂志编辑委员会,等.中华儿科杂志.201
15、5;53(3):168-171.21-总总 结结 毛细支气管炎在婴幼儿中住院率高，机械通气病例与住院花费逐毛细支气管炎在婴幼儿中住院率高，机械通气病例与住院花费逐渐上升。毛细支气管炎与哮喘存在明显的因果关系渐上升。毛细支气管炎与哮喘存在明显的因果关系 应主要根据病史及体格检查临床诊断毛细支气管炎，并对疾病严应主要根据病史及体格检查临床诊断毛细支气管炎，并对疾病严重程度进行分级、对高危因素进行评估重程度进行分级、对高危因素进行评估 毛细支气管炎的治疗以对症支持为主，其中支气管舒张剂可以有毛细支气管炎的治疗以对症支持为主，其中支气管舒张剂可以有效改善临床症状效改善临床症状 支气管舒张剂中，支气管舒张剂中，SABA比比SAMA起效快、作用强，对小气道的起效快、作用强，对小气道的舒张作用更强，比肾上腺素显著增加出院率；舒张作用更强，比肾上腺素显著增加出院率；SABA中特布他林中特布他林比沙丁胺醇对支气管舒张的维持作用强、心血管副作用小，是毛比沙丁胺醇对支气管舒张的维持作用强、心血管副作用小，是毛细支气管炎缓解喘息症状的优选药物之一细支气管炎缓解喘息症状的优选药物之一22-谢谢！23-
