1、医学ppt1医学ppt2 治疗药物监测是以药代动力学原理为指导，分析测定药物在血液或其分析测定药物在血液或其它体液中的浓度，它体液中的浓度，用以评价疗效或确立给药方案，使给药方案个体化。使给药方案个体化。医学ppt3概述 TDMTDM:在药代动力学原理的指导下，用现代的分析技术，测定血液中或其它体液中药物浓 度，用 于 药 物 治 疗 的 指 导 与 评 价（therapeutic drug monitoring,TDM）。CPMCPM：对药物治疗的指导主要是指设计或调整给药方案。因此，近年来国外又将其统称为 临 床 药 代 动 力 学 监 测临 床 药 代 动 力 学 监 测（c l i n
2、 i c a l pharmacokinetic monitoring,CPM CPM）。）。医学ppt4传统的治疗方法传统的治疗方法:平均剂量给药平均剂量给药不能使全体用药者获得满意的不能使全体用药者获得满意的疗效。疗效。原因：原因：机体因素（如生理功能，疾病状况不同）机体因素（如生理功能，疾病状况不同）药物因素（如药物因素（如药物剂型、给药途径及生物利用度的差异）。药物剂型、给药途径及生物利用度的差异）。有些药物医生可以根据：有些药物医生可以根据：临床表现临床表现-症状、体征的改善（如降压症状、体征的改善（如降压药、解热镇痛药），药、解热镇痛药），生化指标生化指标血糖、血脂的变化（如降糖药
3、、血糖、血脂的变化（如降糖药、降脂药）来判断药物效应，据此调整病人用药方案。降脂药）来判断药物效应，据此调整病人用药方案。很多药物很多药物缺乏衡量治疗效应的客观指标缺乏衡量治疗效应的客观指标，对获满意疗效的最适剂量，对获满意疗效的最适剂量不易用上述方法加以确定。例如抗癫痫药苯妥英钠、抗心律失常药不易用上述方法加以确定。例如抗癫痫药苯妥英钠、抗心律失常药普鲁卡因胺。普鲁卡因胺。TDM的开展改变了按常规固定剂量用药的传统做法。血药浓度监的开展改变了按常规固定剂量用药的传统做法。血药浓度监测有助于实现剂量个体化，并可解释药物常量时无效或中毒的原因。测有助于实现剂量个体化，并可解释药物常量时无效或中毒
4、的原因。医学ppt5l一、血药浓度与药理效应一、血药浓度与药理效应 l二、有效浓度范围与目标浓度策略二、有效浓度范围与目标浓度策略 l三、影响血药浓度的因素三、影响血药浓度的因素医学ppt6l1、药物与受体可逆结合，产生药理作用。大多数药物，药理作用的强弱和持续时间，与药物在受体部位的浓度成正比，而血液中药物浓度间接的反映了药物在受体部位的浓度。l2、研究表明，研究表明，药理作用与血药浓度药理作用与血药浓度之间之间的相关性比的相关性比药理作用与剂量药理作用与剂量的相关性要的相关性要好。好。医学ppt7l（1）相同相同血药浓度血药浓度对不同种属的动物有极为对不同种属的动物有极为相似的药理效应。相
5、似的药理效应。如保泰松抗炎，其有效剂量在人和兔分别为10mg/kg和300mg/kg,但有效血浓都在1020ug/mL之间。l（2）剂量与血药浓度之间相关性较差。如42例癫痫病人服用相同剂量（每天300mg）的苯妥英钠时，在有效血浓范围（1020ug/ml）的仅11例，低于10ug/mL的有23例。l（3)由于存在诸多可能影响血药浓度的因素，由于存在诸多可能影响血药浓度的因素，导致导致剂量剂量与与血药浓度血药浓度之间相关性较差。之间相关性较差。医学ppt8l血浓与药效密切相关：l(1)苯妥英钠：l10 ug/ml（无效）1020 ug/ml（抗癫痫、抗心率失常）2030 ug/ml（眼球震颤）
6、3040 ug/ml（运动失调）40 ug/ml（精神异常）l(2)有效血浓范围有效血浓范围:指最低有效浓度（MEC）与最低毒副反应浓度（MTC）之间的血药浓度范围，即个体化给药的目标值。l(3)有效血浓范围有效血浓范围:是建立在大量临床观察基础上的一个统计学结论，不是所有人和所有具体情况都适合。l(4)近年提出的目标浓度目标浓度概念与有效浓度不同，它无绝对的上下限，也不是大量数据的统计结果，而是视具体情况而定。医学ppt9医学ppt10 一、一、TDM在临床治疗中的作用在临床治疗中的作用 二、哪些情况下需要进行二、哪些情况下需要进行TDM 三、常用个体化给药方法三、常用个体化给药方法医学pp
7、t11l1判断药物治疗的依从性判断药物治疗的依从性 病人是否按医嘱上的病人是否按医嘱上的剂量方案用药？剂量方案用药？l2生物利用度的差异：不同厂家或不同批号的生物利用度的差异：不同厂家或不同批号的药品，因生物利用度差异而影响临床疗效。药品，因生物利用度差异而影响临床疗效。l3药代动力学的差异：药代动力学的差异：以生物转化的差异最为以生物转化的差异最为重要。重要。l4药物相互作用的影响：药物相互作用的影响：药酶的诱导或抑制，药酶的诱导或抑制，药物与血浆蛋白的结合被另一药置换，药物从肾药物与血浆蛋白的结合被另一药置换，药物从肾小管的主动分泌被另一药抑制等等小管的主动分泌被另一药抑制等等。医学ppt
8、12l1治疗血药浓度范围狭窄的药物治疗血药浓度范围狭窄的药物，如强心苷类、锂盐等。，如强心苷类、锂盐等。l2药代动力学个体差异较大的药物药代动力学个体差异较大的药物，如普萘洛尔，如普萘洛尔（20倍）倍）、普、普鲁卡因胺鲁卡因胺（快慢乙酰化）快慢乙酰化）等。等。l3药物的中毒反应与自身疾病状态难以区别的药物药物的中毒反应与自身疾病状态难以区别的药物，如苯妥英，如苯妥英钠、普鲁卡因胺等。钠、普鲁卡因胺等。l l4具有非线性药代动力学特征的药物具有非线性药代动力学特征的药物，如苯妥英钠、水杨酸、，如苯妥英钠、水杨酸、茶碱等。茶碱等。l5肝肾功能不全的患者使用主要经肝代谢消除肝肾功能不全的患者使用主要
9、经肝代谢消除（利多卡因、茶（利多卡因、茶碱等）碱等）或肾排泄或肾排泄（氨基甙类抗生素等）（氨基甙类抗生素等）的药物时的药物时，胃肠道功能不，胃肠道功能不良的患者口服某些药物时。良的患者口服某些药物时。医学ppt13l6合并用药产生相互作用影响疗效时合并用药产生相互作用影响疗效时。l7长期用药的患者依从性差长期用药的患者依从性差，不按医嘱用药，病情，不按医嘱用药，病情需要时。需要时。l8各种原因引起的药效变化各种原因引起的药效变化，如长期用药产生耐药，如长期用药产生耐药性；诱导或抑制肝药酶活性而引起药效降低或升高；性；诱导或抑制肝药酶活性而引起药效降低或升高；以及原因不明的药效变化。以及原因不明
10、的药效变化。l9常规剂量下出现毒性反应常规剂量下出现毒性反应，诊断和处理药物过量，诊断和处理药物过量中毒，以及为医疗事故提供法律依据。中毒，以及为医疗事故提供法律依据。l10当患者血浆蛋白含量低时当患者血浆蛋白含量低时，需要测定血中游离药，需要测定血中游离药物浓度，如苯妥英钠。物浓度，如苯妥英钠。医学ppt14 下列情况不必测定血浓下列情况不必测定血浓：1毒性低，不需要剂量个体化。毒性低，不需要剂量个体化。2有客观、简便的观察药物作用的指标有客观、简便的观察药物作用的指标一个良好一个良好的临床指标总是优于血药浓度。的临床指标总是优于血药浓度。下列情况测定血浓不能说明问题下列情况测定血浓不能说明
11、问题：1血药浓度不能预测药理作用强度时。血药浓度不能预测药理作用强度时。2作用于局部的药物，但测定局麻药血浓可了解药作用于局部的药物，但测定局麻药血浓可了解药物自局部消失和全身中毒情况。物自局部消失和全身中毒情况。医学ppt15l 作 用 类 别l强心苷类l抗心律失常药l抗癫痫药l三环类抗抑郁症药l抗狂躁药l抗哮喘药l氨基糖苷类抗生素l其他抗生素l抗肿瘤药l抗风湿药l免疫抑制剂 药 物洋地黄毒苷，地高辛普鲁卡因胺，利多卡因苯妥英钠，苯巴比妥阿米替林，丙米嗪锂盐茶碱庆大霉素氯霉素甲氨蝶呤水杨酸环孢素医学ppt16l在决定T DM前应当明确的有关TDM临床指征的一般性原则：l（1）病人是否使用了适
12、合其病症的最佳药物？l（2）药效是否不易于判断？若有则无需TDM。l（3）血药浓度与药效间的关系是否适用于病情？例如氨基糖苷类治疗下尿道感染时疗效并不取决于血药浓度，而是尿药浓度。l（4）药物对于此类病症的有效范围是否很窄？l（5）药动学参数是否因病人内在的变异或其他干扰因素而不可预测？l（6）疗程长短是否能使病人在治疗期间受益于TDM？血药浓度测定的结果是否会显著改变临床决策并提供更多的信息？医学ppt17l一、剂量个体化步骤l二、个体化给药的调整方法l 1、重复一点法l 2、稳态一点法医学ppt18 明确诊断 选择药物及给药途径 D(药物试验剂量)确定给药方案 （给药间隔时间）给药 观察临
13、床疗效 测定血药浓度（TDM)调整给药方案（D,DL）完善给药方案 医学ppt19l1.稳态一点法稳态一点法 ：病人先按医生预先估计：病人先按医生预先估计的剂量服药，并连续用药使血药浓度达的剂量服药，并连续用药使血药浓度达稳态时，测定一次血样以调整剂量稳态时，测定一次血样以调整剂量。l2.重复一点法重复一点法：通过血药浓度测定，求出个体病人的K及Vd值，实施剂量个体化。因时程采血法不易为临床所接受，故多采用Ritschel氏重复一点法。医学ppt20l病人先按医生预先估计的剂量服药，并连续用药使病人先按医生预先估计的剂量服药，并连续用药使血药浓度达稳态时，测定一次血样以调整剂量。该血药浓度达稳
14、态时，测定一次血样以调整剂量。该血样可在峰时或谷时（即下次用药前）取，以谷时血样可在峰时或谷时（即下次用药前）取，以谷时血药浓度较为稳定。欲了解血药浓度较为稳定。欲了解 Cs s可在给药后可在给药后144t1/2时取。如药物血浓度与剂量呈线性关时取。如药物血浓度与剂量呈线性关系，则可代入下式，即可求得所需的剂量。系，则可代入下式，即可求得所需的剂量。D1 Css(min)1 Css(max)1 Css1 =D2 Css(minx)2 Css(max)2 Css2D1为所求剂量，为所求剂量，D2为预试剂量，血药浓度下标为预试剂量，血药浓度下标1者为预期血药浓度，者为预期血药浓度，2为实测血药为实
15、测血药浓度。浓度。医学ppt21l例：患者口服地高辛125g，每12h一次，预期谷浓度为0.9 g/L,实测浓度值为0.5g/L，问：应如何调整剂量（给药间隔不变）？l解：Css(min)1 0.9 D1=D2 =125=225g Css(min)2 0.5欲使地高辛谷浓度值在0.9g/ml,该患者应调整剂量为每次口服225g（实际给250g），每天二次。医学ppt22l具体方法是：给予第一个试验剂量后具体方法是：给予第一个试验剂量后,在消除相的在消除相的某一时间某一时间t1测得血药浓度测得血药浓度C1,并在第二个相同的试并在第二个相同的试验剂量后验剂量后,经相同的时间经相同的时间,在在t2时
16、测得时测得C2，t2与与t1之差之差为为。l 建立以下方程：建立以下方程：lnC1/C2-C1 K=Dek Vd=D为试验剂量为试验剂量 C医学ppt23例例:给病人静注氨茶碱给病人静注氨茶碱100mg,6h后再静注后再静注100mg,两次给药后两次给药后6h各取各取血一次血一次，测得，测得C1=2.5g/ml,C2=4.0g/ml,已知已知 Css=12.5g/ml,设计设计该病人用药方案。该病人用药方案。解 lnC1/C2-C1 ln2.5/(4-2.5)K=0.085h-1 6 De-k 100e-0.0856 Vd=24L C 2.5 t1/2=0.693/0.085=8.15 h 则
17、 =8h D=CssVdk=12.5240.0858=204mg 200mg 1 1DL=D =200 =405mg 400mg 1-e-k 1-e-0.0858 医学ppt24l一、药物浓度测定一、药物浓度测定 l二、关于正确数据的获得二、关于正确数据的获得 l三、对测定结果的解释三、对测定结果的解释 医学ppt25l1常用药物浓度测定方法常用药物浓度测定方法:高效液相色谱法、气相色谱法、荧光偏振免疫法、放射免疫法等。l2药物浓度测定的质量控制药物浓度测定的质量控制:室内质控和室间质控。室内质量控制包括合格的仪器、优良的试剂、可靠的测定方法、熟练的技术操作等。室间质控即室间评价，考核各实验室
18、分析方法的可靠性及实验结果的可信程度，其目的是使各实验室测定结果具有可比性。医学ppt26l1 实验室方面:l 测定方法应可靠，即方法的特异性、灵敏度、精密度、专属性都要达到一定要求。l血浓测定时，病人不能服用干扰测定的其它药物。l l要注意合并用药时的药物相互作用。l l如果药物的代谢产物具有药理活性，则要求同时则要求同时测定原形药和有效代谢物浓度。测定原形药和有效代谢物浓度。医学ppt27 临床方面临床方面:应注意正确的采样时间应注意正确的采样时间。连续多次给药需达稳态达稳态后取样-即患者应按固定的 间隔时间连续服药超过7个t1/2以上。口服药物一般要求在用药后的消除相消除相取样，因可反
19、映作用部位药物浓度。测定目的是为了评价疗效疗效，一般测谷浓度谷浓度值。怀疑药物中毒中毒，则还需测药物峰浓度峰浓度。最重要的是要结合临床表现全面分析。因药物血浓是因药物血浓是药效的间接指标药效的间接指标，最终要了解药物的疗效和毒性，应将实验室血浓监测报告与临床表现做出综合性的全面分析，才能获得正确结果。医学ppt28l1.依从性：血药浓度保持恒定（波动在15以内，表明病人在有规律的服药。l2.给药途径：如某些原因影响胃肠吸收时，可改用其它给药途径。l 3.剂型：主要影响生物利用度，缓释剂型；速释剂型。l4.取样时间：取样时间是否达稳态。l5.患者生理和病理因素对药物处置可能带来的影响：定性估计，
20、定量估算。医学ppt296.食物及合并用药的影响 影响吸收。影响药物血浆蛋白结合率。影响药物消除：如药酶抑制剂和诱导剂。7.测定血浓数据的准确性：测定方法的准确性和精确性是正确实施TDM的基础。必须记住，最准确的实验室数据，最优化的计算最准确的实验室数据，最优化的计算机程序，也不能代替医生的思维。机程序，也不能代替医生的思维。因此，在TDM的各个环节中，医生应始终处于主导地位，随时联系病人临床实际，综合分析监测报告，做出调整用药方案的决定。医学ppt30确定TDM的病人 设立目标效应 设立目标浓度 计算负荷剂量、维持量或试验计量 确定测定样品 采集样本 测浓度 调整剂量（见第二节）1采血时间和
21、方法 确定采血时间需考虑的因素：l（1）多剂量给药时，在血药浓度达稳态后采血，多在下一次给药前采血。l（2）设计给药方案时，须按各方法的不同要求采血。l（3）怀疑病人出现中毒反应或急救时，可随时采血。2 血药浓度测定方法 常用的有高效液相色谱法、气相色谱法、荧光偏振免疫法、放射免疫法等等。医学ppt31l 下列收集的病人资料与血药浓度有关：下列收集的病人资料与血药浓度有关：l（1)1)年龄年龄 药物在体内的动力学性质与年龄有关，一药物在体内的动力学性质与年龄有关，一些重要参数些重要参数(如如V Vd d、t1/2)t1/2)，甚至有效血浓范围都表现出，甚至有效血浓范围都表现出年龄相关性。年龄相关性。l（2)体重、身高体重、身高 药物剂量药物剂量、V Vd d、清除率的计算均与二清除率的计算均与二者有关。者有关。l（3)合并用药合并用药 以便了解药物相互作用引起的药代动以便了解药物相互作用引起的药代动力学参数变异。力学参数变异。l（4）剂量、服药时间、采血时间剂量、服药时间、采血时间l（5）病史、用药史、诊断、肝肾功能、血浆蛋白含病史、用药史、诊断、肝肾功能、血浆蛋白含量等。量等。医学ppt32l（1）血药浓度范围l（2）病人的依从性l（3）其他疾病的影响l（4）合并用药的影响医学ppt33再见！再见！此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！
