1、精选课件1广东省人民医院内分泌科 余桂芳 精选课件2 主要讨论内容1、糖尿病心血管病变的发病情况2、糖尿病心血管病变的危险因素3、糖尿病心血管病变的发病机制4、糖尿病冠心病的临床特征与分类5、糖尿病冠心病的综合防治精选课件380%高达高达 80%280%2型糖尿病患者并发心血管疾病型糖尿病患者并发心血管疾病摘自 Laakso M,Lehto S Diabetes Rev 1997;5:294-315.糖尿病心血管病变的发病情况精选课件4 糖尿病患者处于心血管疾病高危状态精选课件5随着血糖的上升心血管危险显著增加01234正常血糖正常血糖糖尿病前期糖尿病前期2 2型糖尿病型糖尿病心血管病发生率心
2、血管病发生率空腹血糖增高空腹血糖增高，糖耐量低减糖耐量低减代谢综合征代谢综合征糖尿病患者糖尿病患者8 80%0%合并心合并心血管疾病血管疾病 精选课件6Haffner S,Lehto S,Rnnemaa T,Pyrl K,Laakso M.NEJM 339:229-34,1998.糖尿病是冠心病的等危症冠心病的累积生存率冠心病的累积生存率%糖尿病糖尿病-,-,心肌梗死心肌梗死-糖尿病糖尿病+,+,心肌梗死心肌梗死-糖尿病糖尿病-,-,心肌梗死心肌梗死+糖尿病糖尿病+,+,心肌梗死心肌梗死 +年年精选课件72004 ESC，UHS Munich已诊断糖尿病已诊断糖尿病新诊断负荷后高血糖新诊断负荷
3、后高血糖正常血糖正常血糖NGR vs AGR P 0.05NGR vs DM P 0.001AGR vs DM P 200 mg/dl,吸烟吸烟,收缩压收缩压120 mmHgAdapted from Stamler J et al Diabetes Care 1993;16:434-444.无无 1个个2个个3个以上个以上危险因素危险因素精选课件10引起胰岛素抵抗、糖尿病和心血管疾病的“共同土壤”Camillo Golgi lecture,2004 EASD,Munich,GermanyAntonio Ceriello氧化应激氧化应激 糖尿病心血管病变的发病机制精选课件11细胞内氧化应激的结局
4、Antonio Ceriello，ATVB.2004;24:816精选课件12 血糖血糖l PKC活化活化l 葡萄糖自氧化葡萄糖自氧化l 终末期糖基化产物生成终末期糖基化产物生成l 氧化应激氧化应激l 羧基应激羧基应激血管应激血管应激 FFA,血脂血脂高血糖、高血脂与血管并发症粥样斑块精选课件13 65%的糖尿病患者死于冠心病 糖尿病伴冠心病，病情易恶化，预后差，死亡率高。易发生无症状性心肌缺血 心肌梗死的发生率和死亡率较高 发生心肌梗死特点：多部位发生梗死，多累及3支以上。无痛性AMI发生率高。发生AMI时发生心脏骤停、休克、心力 衰竭明显增高 糖尿病合并冠心病的临床特点 精选课件14糖尿病
5、心血管危险的临床评估1.1.评价主要的危险因素评价主要的危险因素 ：吸烟；高血压；血脂水平；尿白蛋白检查；血糖水平；体重及体重指数；体能情况；心血管疾病及糖尿病家族史。精选课件15：3.自主神经功能检查如如:休息时心率（坐位）高于休息时心率（坐位）高于100100次次/分分 体位性低血压体位性低血压精选课件16结果表明：具有1项危险因素时冠心病的相对危险为 9%，2项时为25%，3项时为77%，4项时高达143%，即患冠心病的相对危险增长了16倍。独立的危险因素具有危险叠加的作用:精选课件17 糖尿病冠心病的联合干预行为改变：控制血糖：控制血压：控制血脂：精选课件18行为改变：饮食调整：热量平
6、衡 低糖 低脂肪 低胆固醇 高纤维饮食 戒酒戒烟精选课件19运动：评估：运动量：每次30-60分钟 最好达到每周56小时的活动 中等强度活动 应在医务人员指导下实施锻炼计 划 精选课件20运动的好处：心血管危险因素心血管危险因素 运动的作用运动的作用 高血糖/餐后血糖峰值 下降 胰岛素抵抗 改善(NGT/IGT/DM)甘油三酯 下降 LDL-胆固醇 下降 HDL-胆固醇 升高 血压 预防高血压 降低血压 体重 下降或不增加 纤溶/凝血机制异常 改善 血管炎症 有益 交感神经兴奋性 下降精选课件21严格控制高血糖控制血糖的新概念 持续控制、全天平稳、强化治疗FBG 4.4-6.1 mmol/L
7、PBG 4.4-7.8mmol/L糖化血红蛋白6.5%。强调：强调：PBG的控制，PBG与HBA1C明显正相关，而HBA1C与死亡率明显正相关。.精选课件22第一步调整饮食、降低体重和锻炼第二步根据适应症选择口服降糖药和/或胰岛素治疗 控制血糖步骤精选课件23 胰岛素强化治疗急性期使用：小剂量胰岛素治疗（0.1u/kg/h）三餐前皮下注射短效胰岛素 血糖监测 预防低血糖，急性期血糖控制在 7-9mmol/L为宜，慎防低血糖诱 发再梗塞。监测尿酮，血酮、电解质、酸 碱度、肾功能。精选课件24严格控制血压目标：目标：w140/90 所有病人w130/80 糖尿病人或慢性肾脏疾病w120/80 缺血
8、性心脏病人w1g/24h的糖尿病肾w 病病人 精选课件25糖尿病高血压药物选择v联合用药 ACEI(ARB)+CCB+小剂量利 尿剂v减少心血管事件 ACEI,-受体阻滞 剂,ARB、钙拮抗剂，噻嗪类利尿剂v防止肾损害 T1DM：ACEI T2DM：ARB精选课件26 治疗目标值治疗目标值:总胆固醇(TC)：4.68 mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C):1.04 mmol/L 甘油三酯(TG):1.70 mmol/L严格控制血脂NoImage精选课件27UKPDS CHD主要危险因子的作用 危险性降低 下降1 mmol/l 57%HDL胆固增加0.1 mmol/l 15%收缩压 下
9、降10 mmHg 15%下降1%11%Annals of Internal Medicine 1996;124,136精选课件28 降低心血管危险的优先顺序英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的结果Turner RC et al.BMJ 1998;316:823-828低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)(LDL-C)血压血压吸烟吸烟高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)(HDL-C)糖基血红蛋白糖基血红蛋白(HbA1c)(HbA1c)精选课件29 硝酸酯类，钙拮抗剂，受体阻滞剂 心肌梗塞的治疗 心绞痛的治疗 溶栓，抗凝，手术治疗（PTCA，CABG）精选课件30糖尿病大血管病变的防治原则糖尿病大血管病变的防治原则ABCDE预防对策精选课件31 第64届ADA大会Banting奖得主 Brownlee博士如果糖尿病没有血管并发症，糖尿病将不再是一个重大的公共健康难题。精选课件32 小 结 高血糖与心血管疾病直接相关 高血糖对心血管疾病的预后有重要影响 综合治理：控制心血管疾病精选课件33
