1、精选课件ppt1 糖尿病患者中心血管疾病要增加2-4倍 75%的2型糖尿病患者死于心血管疾病 在美国，每年用于治疗糖尿病的费用约在900亿美元 治疗糖尿病的四块钱中有三块钱是用来治疗糖尿病相关的心血管疾病的Kannel,AHJ,1990;Ziegler,Diab Metab Rev 1994;NDDG,Diabetes in America.2nd ed.NIH,1995;Harris,D.Care 1998;Lowell,Diabetologia,2000精选课件ppt2 糖尿病的诊断较晚：50%新诊断的糖尿病患者中已经患有心血管疾病 在静息性的心肌缺血和没有诊断的心肌梗塞中，2型糖尿病的发
2、生增加2倍 无症状的2型糖尿病患者经颈动脉超声和电子束CT检查发现已经有明显的血管粥样硬化 糖尿病患者的死亡率与非糖尿病患者的心血管的死亡率非常接近Kannel,AHJ,1990;NDDG,Diabetes in America.2nd ed.NIH,1995;Harris,D.Care 1998;Haffner,NEJM 1998;Bonora,Diabetologia 2000;Schugrin,D.Care 2001精选课件ppt3 四个住院病人中患心血管疾病的要占3个 住院以前的死亡率增加了两倍以上 发生心梗以后28天，一年和五年以后的生存率是没有糖尿病的心梗病人的50%发生心梗后，糖
3、尿病患者的住院时间比没有糖尿病的要长，并且再次入院机会更多NDDG,Diabetes in America.2nd ed.NIH,1995;Miettinen,D.Care,1998;Kastrati JACC 1998;Elezi,JACC 1998;Standell,Diabetologia 2000;Yu,Am J Cardiol,2000;Lowel,Diabetologia 2000;Schofer,JACC 2000精选课件ppt4住院住院和其他的治疗和其他的治疗(59.1%)急性急性并发症并发症(3.3%)其他其他心血管疾病心血管疾病(1.3%)中风中风(3.7%)晚期肾病晚期肾
4、病(10.6%)截肢截肢(3.7%)冠心病冠心病(17.1%)眼眼(1.2%)*与没有糖尿病但具有相同条件（身体情况、年龄、性别和地理位置）的人群相比，超出的健康费用Selby JV et al.Selby JV et al.Diabetes CareDiabetes Care.1997;20:1396-1402.1997;20:1396-1402.精选课件ppt5Haffner SM,et al.N Engl J Med.1998;339:229234.012345678020406080100既没有糖尿病又没有患过心肌的病人(n=1304)有糖尿病但没有心梗病史的病人(n=890)既有糖尿
5、病又患过心梗的病人(n=69)没有糖尿病但有心梗的病人(n=169)生存率生存率(%)时间（年）时间（年）精选课件ppt6精选课件ppt7精选课件ppt8 靶器官对胰岛素的反应性降低。胰岛素抵抗除了常存在于骨骼肌外，还包括肝脏和脂肪组织。是由遗传因素决定的,但一些后天因素如肥胖和缺乏运动，可以使其恶化。精选课件ppt9血浆胰岛素(mg/dl)血糖(u/ml)120葡萄糖输入率“M”(mg/kg,min)精选课件ppt10 到60岁50%的病人有胰岛素抵抗。它在型糖尿病、动脉粥样硬化、高血压、血脂紊乱和多囊卵巢综合征中起主要作用。作为临床医师，我们要尽早诊断和治疗胰岛素抵抗，预防由它导致的心血管
6、疾病和型糖尿病。精选课件ppt11100%葡萄糖储存(糖原)葡萄糖氧化精选课件ppt12精选课件ppt13Syp Syp Grb2Grb2精选课件ppt14 肥胖 2型糖尿病胰岛素受体的磷酸化 胰岛素受体底物络氨酸的磷酸化 P85和胰岛素受体底物相互间的关联 正常 PI3激酶和胰岛素受体底物的关联 MAP激酶途径 正常 正常Cusi,Maezono,Osman et al,JCI,105,311-320,2000精选课件ppt15胰岛素胰岛素胰岛素受体胰岛素受体RAS-MEKK 胰岛素受体底物胰岛素受体底物-1-1MAP激酶激酶 PI 3-激酶激酶 血管平滑肌细胞的增长和迁移 葡萄糖转运精选课
7、件ppt16胰岛素抵抗者存在高胰岛素血症胰岛素受体胰岛素受体 RAS-MEKK 胰岛素受体底物胰岛素受体底物-1-1 MAP激酶激酶 PI 3-激酶激酶 血管平滑肌细胞的增长和迁移 葡萄糖转运精选课件ppt17 高胰岛素血症 糖耐量异常和型糖尿病 高血压 甘油三酯升高 高密度脂蛋白降低 向心性肥胖 小而密LDL 餐后脂血症 内皮功能障碍 纤溶系统异常 (PAI-1,纤维蛋白原等)多囊卵巢综合征精选课件ppt18 大量的脂肪溶解和游离脂肪酸增多 (Randle cycle假说)高血糖(葡萄糖毒性假说)内皮功能障碍 年龄 缺乏运动 肥胖 吸烟精选课件ppt19精选课件ppt20胰岛素刺激下的葡萄糖
8、消除率(mg/kg/min)精选课件ppt21 有型糖尿病遗传倾向的易患人群的血浆游离脂肪酸水平升高而导致的典型的胰岛素分泌模式常见于“糖尿病前期”，其特征是：第一阶段胰岛素分泌减少 第二阶段胰岛素反应失代偿04080120160(uU/ml)-20020406080100120时间时间(min.)Data#2输入输入TGTG(FFAFFA升高升高)输入盐水输入盐水(对照对照)+125 mg 1 2精选课件ppt22 胰岛素抵抗是怎样造成型糖尿病的心血管疾病的？精选课件ppt23精选课件ppt24精选课件ppt25 高胰岛素血症 糖耐量异常和型糖尿病 高血压 甘油三酯升高 高密度脂蛋白降低 向
9、心性肥胖 小而密LDL 餐后脂血症 内皮功能障碍 纤溶系统异常 (PAI-1,纤维蛋白原等)多囊卵巢综合征精选课件ppt26精选课件ppt27 高胰岛素血症 糖耐量异常和型糖尿病 高血压 甘油三酯升高 高密度脂蛋白降低 向心性肥胖 小而密LDL 餐后脂血症 内皮功能障碍 纤溶系统异常 (PAI-1,纤维蛋白原等)多囊卵巢综合征精选课件ppt28功能障碍功能障碍精选课件ppt29精选课件ppt30 高胰岛素血症 糖耐量异常和型糖尿病 高血压 甘油三酯升高 高密度脂蛋白降低 向心性肥胖 小而密LDL 餐后脂血症 内皮功能障碍 纤溶系统异常 (PAI-1,纤维蛋白原等)多囊卵巢综合征精选课件ppt3
10、1纤维蛋白纤维蛋白精选课件ppt32(t-PA)1型纤溶酶原激活物抑型纤溶酶原激活物抑制剂制剂 精选课件ppt33 PAI-1在纤溶系统中起主要调节作用 在存在胰岛素抵抗的患者（如高甘油三酯血症、肥胖、冠心病、动脉粥样硬化和型糖尿病等患者）中PAI-1的血浆水平较高 用二甲双胍治疗型糖尿病可以恢复PAI-1水平，起到预防心血管事件的作用精选课件ppt34发生动脉硬化的机率比精选课件ppt35 高胰岛素血症 糖耐量异常和型糖尿病 高血压 甘油三酯升高 高密度脂蛋白降低 向心性肥胖 小而密LDL 餐后脂血症 内皮功能障碍 纤溶系统异常 (PAI-1,纤维蛋白原等)多囊卵巢综合征精选课件ppt36
11、不育和月经紊乱月经稀发 50%闭经 20%雄激素增多 胰岛素抵抗综合征型糖尿病（发生机率增加7倍）心血管疾病（发生机率增加倍）高甘油三酯血症、血脂紊乱、高血压和中枢性肥胖精选课件ppt37多囊卵巢综合征不育月经紊乱雄激素增多t痤疮t多毛症t男性化胰岛素抵抗综合征精选课件ppt38 抑制卵巢口服避孕药环丙孕酮醋酸酯,胃泌素促进剂拮抗剂 抑制肾上腺 糖皮质激素 雄激素受体抑制剂 螺内酯 氟他氨 环丙孕酮醋酸酯 5a-还原酶抑制剂 非那司提精选课件ppt391.胰岛素抵抗2001年:我们需要诊断胰岛素抵抗，尽早地治疗心血管危险因素2.治疗胰岛素抵抗和型糖尿病:二甲双胍能减少胰岛素抵抗综合征相关的危险
12、因素（溶化冰山，从而减少型糖尿病患者的心血管疾病）精选课件ppt40精选课件ppt41*P0.01 vs lowest tertileP0.05 vs lowest tertileKuusisto J,et alDiabetes.1994;43:960967发生率发生率在在 3.5年内年内(%)0510152025冠心病死亡率冠心病死亡率所有冠心病事件所有冠心病事件*HbA1CTertile 7.9%7.9%HbA1C Tertile精选课件ppt42*P0.002P0.04Diabetes Control and Complications Trial Research Group.N En
13、gl J Med.1993;329:977-986.危险性降低危险性降低(%)-100-75-50-250冠心病死亡率冠心病死亡率所有冠心病事件所有冠心病事件*视网膜病视网膜病-63%-54%*-60%肾肾 病病神经病变神经病变精选课件ppt43*P0.049;P=0.005 用相应的危险分析统计后以百分比表示用相应的危险分析统计后以百分比表示Ohkubo Y,et al.Diabetes Res Clin Pract.1995;28:103-117疾病进展的危险性降低疾病进展的危险性降低(%)-100-75-50-250*视网膜病视网膜病-65-40-70严重视网膜病严重视网膜病微蛋白尿微蛋
14、白尿-57肾病肾病精选课件ppt442010%11%7%9%8%6%HbA1C30405010605%每每1000名患者每年的发生率名患者每年的发生率(%)精选课件ppt45年龄年龄持续时间持续时间强化治疗强化治疗 常规治疗常规治疗P值P值UGDP600600Insulin5353小于小于1年年12.512.5 没有检测没有检测20.620.620.220.2NSKumamoto110110Insulin49498.58.58.08.02.2%2.2%7.27.212.712.7NSVACSDM153153Insulin60608.08.02.32.32.0%2.0%323220.520.5N
15、SUKPDS-main arm3,8673,867Insulin/SU5353小于1 年小于1 年10.010.00.9%0.9%20.720.722.822.8NSUKPDS-obese arm1,3621,362Insulin/SU5353小于1 年小于1 年10.710.70.6%0.6%22.222.225.525.5NS342342Metformin5353小于1 年小于1 年10.710.70.6%0.6%16.716.725.525.50.022HbA1C心血管事件心血管事件研 究研 究病例数病例数强化治疗强化治疗随 访随 访(年)(年)参加者特征参加者特征精选课件ppt46 目
16、 的比较下列药物强化血糖控制的效果:磺脲类 胰岛素 二甲双胍相对常规治疗而言，强化血糖控制对微血管和大血管并发症的影响精选课件ppt47 绝对事件每1000 名患者每年 P 值磺脲类/胰岛素常规治疗(n=1126)11.4强化治疗(n=2729)9.0(25%)0.01二甲双胍常规治疗 (n=411)9.2强化治疗(n=951)7.7(16%)0.38二甲双胍(n=342)6.7(29%)0.19精选课件ppt48 绝对事件 每1000 名患者每年P值磺脲类/胰岛素常规治疗(n=1126)46.0强化治疗(n=2729)40.9(12%)0.03二甲双胍常规治疗(n=411)43.3强化治疗(
17、n=951)40.1(7%)0.46二甲双胍(n=342)29.8(32%)0.002精选课件ppt49 绝对事件 每1000 名患者每年 P值磺脲类/胰岛素常规治疗(n=1126)17.4强化治疗(n=2729)14.7(16%)0.052二甲双胍常规治疗(n=411)18.0强化治疗(n=951)14.4(21%)0.11二甲双胍(n=342)11.0(39%)0.01精选课件ppt50 绝对事件 每1000 名患者每年 P值磺脲类/胰岛素常规治疗(n=1126)11.5强化治疗(n=2729)10.4(10%)0.34二甲双胍常规治疗(n=411)12.7强化治疗(n=951)10.3(
18、20%)0.19二甲双胍(n=342)7.5(39%)0.02精选课件ppt51 绝对事件 每1000 名患者每年 P值磺脲类/胰岛素常规治疗(n=1126)10.8强化治疗(n=2729)10.1(6.4%)NS二甲双胍常规治疗(n=411)12.9强化治疗(n=951)10.8(21%)NS二甲双胍(n=342)7.3(43%)0.02精选课件ppt52 磺脲类或胰岛素治疗磺脲类或胰岛素治疗l能减少微血管的并发症,但减少大血管的并发症不很明显l二者对心血管后果都没有不良的影响l二者都有可能导致低血糖的发生,明显的体重增加和高胰岛素血症精选课件ppt53 二甲双胍二甲双胍、磺脲类和胰岛素的强
19、化血糖控、磺脲类和胰岛素的强化血糖控制可以预防微血管并发症的发生（眼、足制可以预防微血管并发症的发生（眼、足、神经）、神经）二甲双胍二甲双胍的强化血糖控制可以预防大血管的强化血糖控制可以预防大血管并发症的发生（死亡、心肌梗塞、中风）并发症的发生（死亡、心肌梗塞、中风）精选课件ppt54 应该首选什么样的药物？剂量应该以什么样的速度增加？希望达到控制的血糖水平是什么？何时开始联合治疗？2-3种药物如何联合治疗较好？这些药物的安全性如何？精选课件ppt55 二甲双胍+磺脲类 二甲双胍+磺脲类+噻唑烷二酮类 二甲双胍+睡前胰岛素+噻唑烷二酮类二甲双胍 和/或噻唑烷二酮类 多剂量胰岛素+多剂量胰岛素精选课件ppt56 到60岁50%的病人有胰岛素抵抗。它在型糖尿病、动脉粥样硬化、高血压、血脂紊乱和多囊卵巢综合征中起主要作用。作为临床医师，我们要尽早诊断和治疗胰岛素抵抗，预防由它导致的心血管疾病和型糖尿病。
