1、上消化道上消化道 穿孔病人的护理穿孔病人的护理1上消化道概念是指是指屈氏韧带以上屈氏韧带以上的的消消化道，包括化道，包括食管、胃、食管、胃、十二指肠、胆道和胰管十二指肠、胆道和胰管以及胃空肠吻合术后的以及胃空肠吻合术后的空肠上段空肠上段2定 义 消化道穿孔是由于消化道穿孔是由于不同诱因不同诱因导致内容物外溢导致内容物外溢至腹膜腔而引起的至腹膜腔而引起的化学性腹膜炎；化学性腹膜炎；近年来频发的急症之一，并且有逐年上升的近年来频发的急症之一，并且有逐年上升的趋势；趋势；为溃疡病最常见的严重并发症之一，占溃疡为溃疡病最常见的严重并发症之一，占溃疡病例病例5%5%左右；左右；病人年龄：病人年龄：303
2、0-5050岁，青壮年居多岁，青壮年居多。男性。男性 女女性。性。3上消化道穿孔的诱因上消化道穿孔的诱因n最常见最常见：消化性溃疡：消化性溃疡 最严重并发症之一最严重并发症之一n饮食不当饮食不当：暴饮暴食：暴饮暴食n酗酒、进食刺激性及粗糙性食物酗酒、进食刺激性及粗糙性食物n服用某些药物：服用某些药物：阿司匹林、类固醇、激素阿司匹林、类固醇、激素类、消炎痛类、消炎痛n过度劳累、精神紧张过度劳累、精神紧张等应急状态等应急状态n其他：洗胃、特殊检查等其他：洗胃、特殊检查等4病因和病理病因和病理n十二指肠穿孔易发部位：十二指肠球部十二指肠球部n胃穿孔易发部位：胃小弯胃小弯n十二指肠穿孔远较胃穿孔多见十
3、二指肠穿孔远较胃穿孔多见n但胃穿孔较大、起病急、病情重、变化快但胃穿孔较大、起病急、病情重、变化快n胃穿孔死亡率胃穿孔死亡率27%27%，与年龄成正比，与年龄成正比567病因和病理病因和病理穿孔穿孔酸、碱性酸、碱性肠内容物肠内容物腹腔腹腔化学性化学性腹膜炎腹膜炎休休克克35h后后刺激症状刺激症状可减轻可减轻812h后后细菌性细菌性腹膜炎腹膜炎弥漫性弥漫性腹膜炎腹膜炎8临床表现临床表现症状症状n腹痛腹痛：突发剧烈腹痛突发剧烈腹痛 最初最经常和最重要最初最经常和最重要的症状的症状n开始于穿孔部位n刀割或烧灼样痛刀割或烧灼样痛n一般为持续性，但也有阵发生性加重n疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺
4、痛或酸痛感觉9n休克症状：休克症状：中毒性休克n恶心、呕吐：恶心、呕吐：肠麻痹n其他症状其他症状：发烧、脉快、白细胞增加等现象临床表现临床表现症状症状10临床表现临床表现体征体征视视触触叩叩听听急性面容急性面容,表情痛苦，仰卧微屈膝、不愿移动,舟状腹舟状腹、腹式呼吸减腹式呼吸减弱或消失弱或消失全腹有明显的压痛、压痛、反跳痛，肌紧张反跳痛，肌紧张呈“板样”强直，以左上腹部最为明显左上腹部最为明显肝浊音界缩小或消失，肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音可有移动性浊音肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失11nX X线检查线检查：膈下半月形游离气体膈下半月形游离气体 （立位腹部平片）重要证据辅助检查辅助检查
5、12nCT：辅助检查辅助检查13n诊断性腹腔穿刺腹腔穿刺:抽出含胆汁或食物残渣抽出含胆汁或食物残渣;n血常规检查：白细胞和中性粒细胞增高n大便常规：潜血阳性辅助检查辅助检查141 1、非手术治疗适应症、非手术治疗适应症 处理原则处理原则一般情况良好，症状及体征较轻的空腹一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态下胃穿孔；状态下胃穿孔；穿孔超过穿孔超过2424小时，腹膜炎已局限；小时，腹膜炎已局限；胃十二指肠造影显示穿孔已封闭；胃十二指肠造影显示穿孔已封闭；无出血、幽门梗阻及恶变等并发症者。无出血、幽门梗阻及恶变等并发症者。151 1、非手术治疗治疗措施、非手术治疗治疗措施处理原则处理原则l禁食、持
6、续胃肠减压；禁食、持续胃肠减压；l控制感染：全身性应用抗菌药；控制感染：全身性应用抗菌药；l输液营养支持：维持水电解质平衡，热量供给；输液营养支持：维持水电解质平衡，热量供给；l予予 H H2 2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物；受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物；l在未确诊前不可滥用止痛药；在未确诊前不可滥用止痛药；l严密观察病情变化，若经非手术治疗严密观察病情变化，若经非手术治疗6-86-8小时后小时后病情不见好转反而加重者，应立即改为手术治疗。病情不见好转反而加重者，应立即改为手术治疗。16处理原则处理原则2.2.手术治疗手术治疗一旦确诊，大多须立即手术，特别饱餐后穿孔一旦确诊，大多须
7、立即手术，特别饱餐后穿孔常合并弥漫性腹膜炎，需在常合并弥漫性腹膜炎，需在6-12h6-12h内进行急诊内进行急诊手术手术手术方式：穿孔修补术，胃大部切除术和腹腔手术方式：穿孔修补术，胃大部切除术和腹腔镜微创手术镜微创手术（痛苦少、并发症低、疗效和开腹手痛苦少、并发症低、疗效和开腹手术相当，在确诊的同时完成治疗，避免因误诊而对术相当，在确诊的同时完成治疗，避免因误诊而对病人造成更大的创伤）病人造成更大的创伤）17n疼痛疼痛：与穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激以及术后切口疼痛有关n体液不足体液不足：与消化液大量丢失以及术后禁食水有关n焦虑和恐惧焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关n潜
8、在并发症潜在并发症：腹腔内残余脓肿与消化道穿孔后并发腹膜炎有关n低效性呼吸形态低效性呼吸形态：与痰液粘稠、无力咳痰使气管堵塞有关n有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险：与病人高龄、消瘦、长期卧床有关护理诊断护理诊断18护理措施护理措施术后n首先根据手术方式和麻醉方式安置体位，首先根据手术方式和麻醉方式安置体位，血压平稳后采取半卧位血压平稳后采取半卧位n密切观察生命体征、神志及病情变化密切观察生命体征、神志及病情变化n饮食护理饮食护理n保持静脉输液通畅保持静脉输液通畅术后禁饮食，解释取得合作术后禁饮食，解释取得合作术后胃肠道蠕动后可遵医嘱拔出胃术后胃肠道蠕动后可遵医嘱拔出胃管，由流质慢慢
9、过渡到普食管，由流质慢慢过渡到普食勿食产气、油腻、刺激性的食物勿食产气、油腻、刺激性的食物19护理措施护理措施术后n引流管护理引流管护理n胃肠减压护理胃肠减压护理解释胃肠减压意义及注意事项解释胃肠减压意义及注意事项固定、负压、通畅、观察、记录固定、负压、通畅、观察、记录20护理措施护理措施术后n引流管护理引流管护理n腹腔引流管和尿管腹腔引流管和尿管解释引流管意义及注意事项解释引流管意义及注意事项固定、通畅、无菌、观察、记录固定、通畅、无菌、观察、记录21护理措施护理措施术后n术后并发症观察术后并发症观察n术后出血术后出血n感染感染n吻合口梗阻、输入段和输出段梗阻吻合口梗阻、输入段和输出段梗阻n
10、吻合口瘘或残端破裂吻合口瘘或残端破裂n倾倒综合征倾倒综合征22护理措施护理措施术后n其他并发症其他并发症n预防肺部感染预防肺部感染n泌尿系感染泌尿系感染n静脉血栓静脉血栓n压疮压疮23护理措施护理措施术后n心理护理心理护理n理解和关心病人，告知病人疾病和术后的相关知识理解和关心病人，告知病人疾病和术后的相关知识n 鼓励病人表达自身感受和自我放松的方法鼓励病人表达自身感受和自我放松的方法n 和病人家属多沟通，家属和朋友给与关心与支持使和病人家属多沟通，家属和朋友给与关心与支持使其积极配合治疗其积极配合治疗24健康教育健康教育n告之家属有关疾病的相关知识告之家属有关疾病的相关知识n指导病人自我调节情绪，保持乐观心态指导病人自我调节情绪，保持乐观心态n避免工作过于劳累、不熬夜、劳逸结合避免工作过于劳累、不熬夜、劳逸结合n劝告病人戒烟戒酒劝告病人戒烟戒酒n饮食注意事项：规律饮食，定时定量、温度适宜、饮食注意事项：规律饮食，定时定量、温度适宜、细嚼慢咽、饮水适宜，少吃油炸、腌制、生冷和刺细嚼慢咽、饮水适宜，少吃油炸、腌制、生冷和刺激性食物激性食物n注意腹部防寒注意腹部防寒n定时复查定时复查25
