1、乳腺癌新辅助化疗后的病理诊断乳腺癌新辅助化疗后的病理诊断-乳腺癌新辅助化疗后的病理诊断专家共识介绍仅供医疗卫生专业人士参考 NP-BIO-2016.03-031 Valid Until 2018.03声 明 本资料为仅用于学术会议或活动的专业资料，旨在促进医药信息的沟通和交流，仅供医疗卫生专业人士参考。内容可能含有未在中国批准的临床适应症。处方请参考国家食品药品监督管理总局批准的药品说明书。前 言新辅助治疗新辅助化疗新辅助内分泌治疗新辅助靶向治疗前 言 新辅助治疗的临床意义可以缩小乳腺癌原发病灶和转移的腋窝淋巴结，使局部晚期不能手术的乳腺癌可进行手术治疗，使不能进行保留乳房手术的患者有保留乳房
2、的手术机会；可以提供宝贵的体内肿瘤化疗敏感性的信息，指导术后辅助治疗以及帮助判断患者预后；可以抑制手术中肿瘤细胞的转移活性和手术后微转移肿瘤细胞的快速生长。前 言主要内容p新辅助化疗后乳腺标本的取材新辅助化疗后乳腺标本的取材p新辅助化疗后乳腺标本的评估新辅助化疗后乳腺标本的评估p新辅助化疗后的病理诊断报告新辅助化疗后的病理诊断报告主要内容p新辅助化疗后乳腺标本的取材新辅助化疗后乳腺标本的取材p新辅助化疗后乳腺标本的评估新辅助化疗后乳腺标本的评估p新辅助化疗后的病理诊断报告新辅助化疗后的病理诊断报告新辅助化疗后乳腺标本的取材 根据化疗前的肿瘤位置确定取材的重点区域 瘤床的识别和取材 肿瘤大小的测
3、量瘤床的识别和取材瘤床的识别和取材瘤床的识别和取材瘤床的识别和取材 目前国际上尚缺乏公认的取材规范，建议参照新辅助化疗前肿瘤的部位及范围，按每1cm取1块的原则进行取材，如果切片中未见残余肿瘤，则需要对瘤床进行补充广泛取材。在初次取材镜下未见肿瘤的情况下，如果大体有明确的病变或瘤床，建议将其完全取材。如大体标本中缺乏明确的病变或瘤床，则应尽可能多取材，必要时需将整个象限或整个标本（指肿块切除标本）全部取材。化疗后淋巴结常常发生纤维化或萎缩，导致取材时难以识别。肿瘤大小的测量肿瘤大小的测量 新辅助化疗后肿瘤细胞的退缩有两种模式向心性退缩：肿瘤向心性缩小，形成较原来肿块体积小的瘤灶。非向心性退缩：
4、肿瘤退缩呈散在多灶，大体上肿块的大小可能与新辅助化疗前没有明显差别或较前缩小，但其中肿瘤细胞的密度发生了明显变化。新辅助化疗后乳腺标本的取材新辅助化疗后标本取材流程图明确病灶位置测量大小并取材明确定位标本未明确定位标本每1cm取一个组织块肿块明显纤维化瘤床无明显肿块或纤维化瘤床每1cm取一个组织块纤维化瘤床每1cm取一个组织块原肿块所在象限或标本全部取材Non-PCR无需补取PCR全部取材Non-PCR无需补取PCR全部取材 病理完全缓解（pathologic complete response,pCR）在各文献和临床试验中，有关 PCR 的定义并不统一，主要差异在于是否评估淋巴结以及是否允许
5、存在导管原位癌成分。本共识建议将乳腺原发灶无浸润性癌且区域淋巴结阴性定义为 PCR。主要内容p新辅助化疗后乳腺标本的取材新辅助化疗后乳腺标本的取材p新辅助化疗后乳腺标本的评估新辅助化疗后乳腺标本的评估p新辅助化疗后的病理诊断报告新辅助化疗后的病理诊断报告新辅助化疗后乳腺标本的评估新辅助化疗后乳腺标本的评估新辅助化疗后新辅助化疗后乳腺标本的评估乳腺标本的评估肿瘤实质改变肿瘤间质改变非肿瘤性乳腺组织淋巴结新辅助化疗后肿瘤实质改变纤维间质内散在的呈条索状、巢状或单个的肿瘤细胞，有时未见浸润癌细胞残留，但存在导管原位癌坏死、退变的奇异性瘤巨细胞，核增大，染色质成空泡状；胞质嗜酸性变、空泡化新辅助化疗后
6、肿瘤实质改变Adriana D.Corben,MD新辅助化疗后肿瘤实质改变Adriana D.Corben,MD新辅助化疗后肿瘤实质改变Fang Fan.The Open Pathology Journal,2009,3,58-63新辅助化疗后肿瘤实质改变Fang Fan.The Open Pathology Journal,2009,3,58-63新辅助化疗后肿瘤实质改变Fang Fan.The Open Pathology Journal,2009,3,58-63新辅助化疗后肿瘤实质改变Fang Fan.The Open Pathology Journal,2009,3,58-63新辅助化
7、疗后肿瘤实质改变 化疗后的脉管内肿瘤新辅助化疗后部分肿瘤脉管内有大量肿瘤细胞，有时范围较大，甚至与新辅助化疗前的肿瘤大小相当。新辅助化疗后广泛的脉管内肿瘤是一个预后不佳的重要因素。共识建议仍以间质内的浸润性癌作为肿瘤大小和分期依据，但应在备注中注明存在广泛的脉管内肿瘤新辅助化疗后肿瘤实质改变Fang Fan.The Open Pathology Journal,2009,3,58-63新辅助化疗后肿瘤实质改变Fang Fan.The Open Pathology Journal,2009,3,58-63D2-40(-)新辅助化疗后肿瘤实质改变Rabban JT,et al.Am J Surg
8、Pathol.2009 Feb;33(2):256-63新辅助化疗后肿瘤实质改变Rabban JT,et al.Am J Surg Pathol.2009 Feb;33(2):256-63D2-40(+)新辅助化疗后肿瘤间质改变纤维化或纤维黏液样间质，伴有多少不等的淋巴细胞、组织细胞、异物巨细胞浸润。可见钙化形成及含铁血黄素沉着，部分肿瘤坏死后可形成胆固醇结晶新辅助化疗后肿瘤间质改变Fang Fan.The Open Pathology Journal,2009,3,58-63新辅助化疗后肿瘤间质改变Fang Fan.The Open Pathology Journal,2009,3,58-6
9、3新辅助化疗后非肿瘤性乳腺组织的改变 TDLU常出现不同程度的萎缩，表现为小叶内腺泡的减少、导管和腺泡基底膜的显著硬化、导管上皮变薄而肌上皮细胞相对明显 上皮细胞可出现核不典型性或核固缩，表现为圆形或卵圆形核，细胞体积比正常上皮稍大；有时细胞核增大且深染，但缺乏细胞的增生和核分裂象 非肿瘤性乳腺组织的改变可以在肿瘤或瘤床附近，也可以广泛存在于整个标本中新辅助化疗后非肿瘤性乳腺组织的改变Fang Fan.The Open Pathology Journal,2009,3,58-63新辅助化疗后非肿瘤性乳腺组织的改变Fang Fan.The Open Pathology Journal,2009,
10、3,58-63新辅助化疗后非肿瘤性乳腺组织的改变Fang Fan.The Open Pathology Journal,2009,3,58-63新辅助化疗后非肿瘤性乳腺组织的改变Fang Fan.The Open Pathology Journal,2009,3,58-63 淋巴结转移性癌化疗后的病理表现与肿瘤实质相似，表现为淋巴结中的癌细胞退变，被胶原化、纤维化组织或组织细胞代替新辅助化疗后淋巴结的改变淋巴结反应无癌细胞伴化疗后改变无化疗后改变有癌细胞伴化疗后改变无化疗后改变新辅助化疗后淋巴结的改变无癌细胞，伴化疗后改变Fang Fan.The Open Pathology Journal,
11、2009,3,58-63新辅助化疗后淋巴结的改变无癌细胞，伴化疗后改变Fang Fan.The Open Pathology Journal,2009,3,58-63新辅助化疗后淋巴结的改变无癌细胞，伴化疗后改变Fang Fan.The Open Pathology Journal,2009,3,58-63新辅助化疗后淋巴结的改变有癌细胞，伴化疗后改变Fang Fan.The Open Pathology Journal,2009,3,58-63新辅助化疗后淋巴结的改变有癌细胞，无化疗后改变Fang Fan.The Open Pathology Journal,2009,3,58-63新辅助化
12、疗后淋巴结的改变 淋巴结中的孤立性肿瘤细胞（ITC）在未经过新辅助化疗的患者中，ITC被归为N0AJCC第七版将新辅助化疗后淋巴结内的ITC算作ypN0（i+）在新辅助化疗后的淋巴结中即使仅有极少量的癌细胞，也预示着化疗前是转移淋巴结，更多的文献认为应该被视为ypN1（淋巴结阳性）。WHO乳腺肿瘤病理学和遗传学分类（2012版）中也指出新辅助化疗后淋巴结中的ITC应该被视为淋巴结阳性。主要内容p新辅助化疗后乳腺标本的取材新辅助化疗后乳腺标本的取材p新辅助化疗后乳腺标本的评估新辅助化疗后乳腺标本的评估p新辅助化疗后的病理诊断报告新辅助化疗后的病理诊断报告新辅助治疗后标本病理诊断报告模板新辅助化疗
13、后的乳腺癌分期 第七版AJCC乳腺癌分期中，新辅助化疗后的乳腺癌分期被称为ypT。在ypT的定义中以最大灶浸润性癌作为分期依据 如果纤维化间质内散在多个病灶 以其中浸润性癌的最大连续病灶作为分期依据，存在多个病灶时需注明如果镜下存在可以清楚识别的单个浸润病灶 需报告单个浸润病灶的最大径如果肿瘤细胞呈小簇或单个散布在纤维化间质中 说明肿瘤细胞的分布情况，并报告浸润性肿瘤细胞的总体范围新辅助治疗后标本病理诊断报告模板新辅助治疗后标本病理诊断报告模板新辅助化疗后乳腺标本的病理评估新辅助化疗后乳腺标本的病理评估 化疗疗效的病理评估系统 WHO乳腺肿瘤病理学和遗传学分分类（2012版）列举了8个评估系统
14、，但未作明确推荐。目前常用的新辅助化疗病理评估系统包括Miller-Payne（MP）系统、RCB（Residual Cancer Burden，残余肿瘤负荷）评估系统等。G1：浸润癌细胞无改变或仅个别癌细胞发生改变，癌细胞数量总体未减少(pNR)新辅助化疗前新辅助化疗后Adriana D.Corben,MDG2：浸润癌细胞轻度减少，但总数量仍高，癌细胞减少不超过30(pPR)新辅助化疗前新辅助化疗后Adriana D.Corben,MDG3：浸润癌细胞减少介于30-90(pPR)新辅助化疗前新辅助化疗后Adriana D.Corben,MDG4：浸润癌细胞显著减少超过90，仅残存散在的小簇状
15、癌细胞或单个癌细胞(几乎pCR)新辅助化疗前新辅助化疗后Adriana D.Corben,MDG5：原肿瘤瘤床部位已无浸润癌细胞，但可存在导管原位癌(pCR)新辅助化疗前新辅助化疗后Adriana D.Corben,MD新辅助化疗前后的免疫组织化学检测 对于新辅助治疗前的穿刺标本应进行 ER、PR、HER2和Ki67的免疫组织化学检测 新辅助内分泌治疗可导致治疗前、后激素受体状态的改变 HER2阳性乳腺癌经过抗HER2治疗后，HER2的表达状态也可以发生改变。若新辅助化疗后有浸润性癌残留，建议重新进行 ER、PR、HER2 和 Ki67检测。新辅助化疗前后的免疫组织化学检测 新辅助化疗对HER
16、2状态的影响 多数报道认为HER2状态在新辅助化疗前后保持相对稳定 有报道认为新辅助化疗后HER2状态可能发生改变（治疗后细胞发生遗传学上的改变，如基因表达的获得或缺失，染色体不稳等）Arens N.Virchows Arch(2005)446:489新辅助化疗前后HER2的状态变化（共86例）HER2（2+）或（3+）HER2（0）：13%HER2（0）HER2（3+）：2%Neubauer H.Anticancer Res 2008,28(3B):1797术前穿刺标本 新辅助化疗后标本 HER2（1+）HER2（2+）Adriana D.Corben,MD新辅助化疗前后的免疫组织化学检测小 结 新辅助治疗是乳腺癌整体治疗的重要部分，越来越多的患者从新辅助治疗中获益 乳腺癌新辅助化疗后规范的病理诊断，将为临床治疗提供可靠依据，并能更准确地评估乳腺癌患者的预后。Doing now what patients need next
