1、全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）与多器官不全综合征（）与多器官不全综合征（MODS）一.定义v全身炎症反应综合征 （systemic inflammatory response syndrome,SIRS）是指机体遭受各种打击后（包括感染和非感染）所产生的失控性全身炎症反应。常见的原发病的诱因有感染、炎症、创伤、窒息、中毒、低氧血症、低灌注损伤等。v 20世纪80年代以来，由于临床诊断技术的进步，发现这类病人共同的特征性变化是血浆中炎症介质增多，而细菌感染并非必要条件。基于上述原因1991年美国胸科医师学会和急救医学会（ACCP/SCCM）在芝加哥召开的联合会议上提出
2、了全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）的概念并于第2年在Critical Care Med上发表。这个概念的提出得到了广泛关注和普遍认同，由此也推动了学科的发展。随着人们对炎症认识的扩展，近年来对一些疾病的认识发生了根本的变化认识到创伤性休克的多器官功能障碍、皮肤移植的排异现象、心肌梗死后缺血再灌注损伤等的基本病理属于炎症。SIRS的诱因 SIRS炎症炎症创伤创伤中毒中毒缺氧缺氧败血症败血症细菌细菌病毒病毒真菌真菌其他其他二、二、SIRSSIRS的发病机制的发病机制1 1、SIRSSIRS的实质是机体过多释放炎症介质的实质是机
3、体过多释放炎症介质SIRSSIRS实质是机体过多释放多种炎症介质与实质是机体过多释放多种炎症介质与细胞因子使许多生理生化及免疫通路被激细胞因子使许多生理生化及免疫通路被激活，引起炎症免疫失控和免疫紊乱。其发活，引起炎症免疫失控和免疫紊乱。其发生和发展决定于：生和发展决定于：刺激的大小刺激的大小 机体反应的强弱机体反应的强弱2 2、SIRSSIRS是机体对各种刺激失控反应是机体对各种刺激失控反应机体在启动炎症反应的同时，抗炎症反应也机体在启动炎症反应的同时，抗炎症反应也同时发生。正常炎症反应可防止组织损伤扩同时发生。正常炎症反应可防止组织损伤扩大，促进组织修复，对人体有益，但过度炎大，促进组织修
4、复，对人体有益，但过度炎症反应对人体有害。症反应对人体有害。从炎症反应、从炎症反应、SIRSSIRS到多器官功能衰竭（到多器官功能衰竭（MOFMOF）体内发生的体内发生的5 5种炎症免疫反应种炎症免疫反应SIRS发展阶段发展阶段t过度免疫抑制过度免疫抑制失控的全身反应失控的全身反应有限的全身反应有限的全身反应局部炎症反应局部炎症反应过度免疫抑制过度免疫抑制失控的全身反应失控的全身反应有限的全身反应有限的全身反应局部炎症反应局部炎症反应内皮损伤内皮损伤血小板粘附血小板粘附致病因子致病因子二级介质释放二级介质释放氧自由基、氧自由基、脂质代谢产物脂质代谢产物组织损伤组织损伤生理紊乱生理紊乱TNFTN
5、FILIL1 1ILIL6 6ILIL8 8IFNIFN机体组织机体组织子释放子释放细胞因细胞因SIRSMODS康复康复MOF细胞因子的风暴 炎症介质的瀑布肠粘膜屏障结构或功能障碍，严重创伤、肠粘膜屏障结构或功能障碍，严重创伤、失血、休克时肠壁缺血、粘膜上皮受损、失血、休克时肠壁缺血、粘膜上皮受损、糜烂脱落加之营养障碍，使肠壁通透性增糜烂脱落加之营养障碍，使肠壁通透性增高而易发生细菌毒素移位。高而易发生细菌毒素移位。尸检中约尸检中约1 13 3生前诊断为生前诊断为MODSMODS的病人并无的病人并无明确的感染灶发现，但病损后明确的感染灶发现，但病损后24h24h内却可检内却可检测到内毒素血症。
6、测到内毒素血症。3.肠道细菌、毒素移位肠道细菌、毒素移位三.SIRS的临床表现 在原发病症状基础上，可概括为：二个加快,二个异常，二高一低一过度。1.1.二个加快和二个异常：即呼吸频率与心率加快，二个加快和二个异常：即呼吸频率与心率加快，体温与外周白细胞总数或分数异常体温与外周白细胞总数或分数异常2.2.二高：二高：机体呈高代谢状态：高耗氧量，通气量增加，高机体呈高代谢状态：高耗氧量，通气量增加，高血糖，蛋白质分解增加，呈负氮平衡血糖，蛋白质分解增加，呈负氮平衡 高动力循环状态：高心输出量和低外周阻力高动力循环状态：高心输出量和低外周阻力3.3.一低一过度：一低一过度：一低：脏器低灌注一低：脏
7、器低灌注-患儿出现低氧血症、急性神志患儿出现低氧血症、急性神志改变如兴奋、烦躁不安或嗜睡、少尿、高乳酸血症；改变如兴奋、烦躁不安或嗜睡、少尿、高乳酸血症；一过度：即过度炎症反应使血种多种炎症介质和一过度：即过度炎症反应使血种多种炎症介质和细胞因子如细胞因子如TNF-aTNF-a、IL-1IL-1、IL-6IL-6、IL-8IL-8的含量及内的含量及内源性一氧化氮浓度与源性一氧化氮浓度与C C反应蛋白的测定数值明显高反应蛋白的测定数值明显高于正常。于正常。四四.SIRS的临床分期的临床分期v全身感染或脓毒症全身感染或脓毒症败血症综合征败血症综合征早期败血症休克早期败血症休克难治性败血症休克难治性
8、败血症休克MODS死亡死亡 体温体温3838或或3636；心率心率9090次次/分；分；呼吸呼吸2020次次/分分PaCO24.3kPa(32mmHg)；白细胞白细胞12.012.010109 9/L/L或或4.04.010109 9/L/L，或，或杆状核细胞杆状核细胞0.100.10。具备上述具备上述4 4项中的项中的2 2项即可诊断。项即可诊断。五、五、SIRSSIRS的诊断的诊断多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 multiple organ dysfunction syndrome（MODSMODS）目前认为是）目前认为是机体受到严重侵袭因素（创伤机体受到严重侵袭因素（创伤,休克
9、休克,感染等）感染等）形成失控的炎症反应和组织代谢障碍所引起的形成失控的炎症反应和组织代谢障碍所引起的2 2个或个或2 2个以上器官功能障碍的综合征。个以上器官功能障碍的综合征。它最后导致多脏器功能衰竭直至死亡的一组症它最后导致多脏器功能衰竭直至死亡的一组症候群。由于其病因多候群。由于其病因多,机制复杂机制复杂,发展迅速，预发展迅速，预防与治疗困难防与治疗困难,病死率高达病死率高达80%80%以上以上。MODSMODS是临是临床常见的危重病。床常见的危重病。提出提出SIRSSIRS概念的重大意义在于概念的重大意义在于 提示临床早期注意提示临床早期注意MODSMODS的发生的发生MODS的诊断标
10、准DIC急性肝功能不全胃肠道功能不全心功能不全急性肺功能不全急性肾功能不全MODS 机体主要器官功能不全的发生率机体主要器官功能不全的发生率肝肝肾肾MODS诊断标准器官与系统 诊断标准循环 SBP90mmHg1小时，或需要药物维持才能使循环稳定呼吸 低氧血症，PaO2/FiO2200mmHg(无论是否应用PEEP），X线出现双肺浸润，PCWP18mmHg肾脏 Cr177umol/L(2mg/dl)伴少尿或多尿或需血液净化治疗肝脏 BIL34.2umol/L(2mg/dl),转氨酶大于正常值的2倍以上，或出现肝昏迷胃肠 上消化道出血，便血,腹胀，不能耐受进食，或出现消化道坏 死或穿孔，胃镜检查可
11、见病变。血液 PLT 50109/LPT、APTT延长，凝血试验异常 代谢 高血糖需用RI,或出现骨骼肌萎缩，无力表现中枢 意识障碍，对语言、疼痛刺激等反应减弱 急性疾病过程中，出现2个或2个以上的器官或系统同时或序贯性的功能障碍或功能衰竭 低血压与氧利用障碍在过度炎症状态下，内源性扩血低血压与氧利用障碍在过度炎症状态下，内源性扩血管物质管物质PGI2PGI2、腺苷、组胺、缓激肽、腺苷、组胺、缓激肽、NONO（内皮松驰因子，（内皮松驰因子，EDRFEDRF）明显增加，造成血管对缩血管物质失去反应性而）明显增加，造成血管对缩血管物质失去反应性而陷于麻痹和瘫痪陷于麻痹和瘫痪.心肌抑制：心肌抑制：T
12、NFaTNFa、PAFPAF、白三烯、白三烯C4C4、D4D4、E4E4均有抑制心均有抑制心肌收缩的负性作用，降低冠状动脉血流量，致心脏射血肌收缩的负性作用，降低冠状动脉血流量，致心脏射血分数和做功指数均明显降低，出现急性心衰分数和做功指数均明显降低，出现急性心衰.内皮细胞炎症及血管通透性增加，组织和器官水肿，内皮细胞炎症及血管通透性增加，组织和器官水肿，氧弥散距离增加，加重细胞缺氧。氧弥散距离增加，加重细胞缺氧。全身炎症反应失控后全身炎症反应失控后MODSMODS的病理改变的病理改变 血液高凝及微血栓形成，在过度炎症状态下，血液高凝及微血栓形成，在过度炎症状态下，抗凝机制受到损害，使病人的血
13、液系统普遍处抗凝机制受到损害，使病人的血液系统普遍处于高凝状态，加之血管内皮炎症和损伤使内膜于高凝状态，加之血管内皮炎症和损伤使内膜下胶原裸露，极易导致微血栓形成下胶原裸露，极易导致微血栓形成 持续高代谢和营养不良，全身性感染和持续高代谢和营养不良，全身性感染和MODSMODS的代谢具有的代谢具有“自噬自噬”性和强制性特点，机体可性和强制性特点，机体可由于短期内大量蛋白被消耗而陷入重度营养不由于短期内大量蛋白被消耗而陷入重度营养不良，组织器官以及各种酶的结构和功能全面受良，组织器官以及各种酶的结构和功能全面受损。损。MODS MODS是非常严重的危重症，它的发生可是非常严重的危重症，它的发生可
14、以在以在SIRSSIRS发病早期或随着病程进展逐渐发发病早期或随着病程进展逐渐发生。生。MODSMODS是由全身炎症反应失控后造成，也是由全身炎症反应失控后造成，也可以是在炎症反应后，抗炎介质释放过多，可以是在炎症反应后，抗炎介质释放过多，机体炎症反应和抗炎反应失去平衡而发生机体炎症反应和抗炎反应失去平衡而发生.机体炎症反应和抗炎反应作为矛盾的对机体炎症反应和抗炎反应作为矛盾的对立面，如能保持平衡则可维持内环境稳定，立面，如能保持平衡则可维持内环境稳定，而在危重症常常是不平衡的。而在危重症常常是不平衡的。六.SIRS治疗祛除病因祛除病因1病因治疗病因治疗2拮抗炎性介质拮抗炎性介质及免疫调节及免
15、疫调节3对症治疗对症治疗4中医中医治疗中医中医治疗5v SIRS概念的提出其实就是有“预警”的价值，提示了在MODS发生前就要监测和干预的临床标准。v 当符合二项或二项以上标准时，意味着机体不是仅处于局部炎症反应，而是已进入全身炎症反应阶段。v 符合三项以上则进一步发展到MODS的可能性就更大了，更提示积级干预的必要性。v 临床医生对SIRS诊断标准的充分认识，能够有目标地对危重病人早期监测，干预，对降低危重病人病死率有很大的帮助。v治疗的重点在于预防MODS的发生v对原发病进行有效的治疗是最重要的治疗措施v早期认识SIRS，调控炎症反应，阻断炎症的发展，可能是治疗MODS的关键v监测患者的血
16、乳酸、酮体、混合静脉氧分压或氧饱和度、胃肠粘膜pH、心输出量、氧输送量和氧耗量等，早期发现并进行干预治 疗抗感染v 感染可以是MODS的诱因，也可在病程中出现，能否控制原发或继发感染，是决定预后的重要因素v如由于败血症引起者，可根据经验使用抗生素，等培养结果出来后，再选用有效的抗生素v对于无感染患者应用抗生素的主要危险在于耐药细菌引起的感染，死亡率相当高，故预防性使用抗生素也是不恰当的糖皮质激素v长期争论，意见相反v前瞻性、安慰剂对照的多中心研究表明早期大剂量应用无任何好处v纤维化期或肺泡灌洗液或血液嗜酸性细胞增多可用v不主张对有ARDS危险的患者或起病后数天内使用v7 14天病情仍重者可用1
17、 2周，剂量 2 4 mg/kg，根据病情减量白蛋白和利尿剂v白蛋白输入后利尿，可改善肺水肿使肺顺应性增加v肺毛细血管通透性高，白蛋白可漏入量肺间质，加重肺水肿v血管内皮修复后，残留在肺间质的白蛋白延缓水肿液吸收血管活性物质vARDS肺血管阻力增加，心功能减低v可用酚妥拉明、山莨菪碱、硝酸甘油营养支持疗法v热量缺乏：不能自主进食，呼吸功增加，感染v尽量采用经胃肠道途径供给营养v 低蛋白血症对抗感染和脱离机械通气不利v脱机期间避免摄入过量碳水化合物一氧化氮（NO）v选择性肺血管舒张剂v通气较好的区域血管舒张，肺血流重新分布，减少右向左分流，改善氧合v低浓度可使PaO2/FiO2增高QS/QT减少
18、 vPAP降低，吸氧浓度降低和PEEP水平降低v可能降低死亡率v如果在PEEP使用时于呼吸管道中加入NO效果更好治 疗（器官功能支持）v 心、肝、肾等器官功能的维护重在预防v及时有效地控制感染，避免治疗措施和药物如机械通气、有肝肾毒性的药物、补液或输血过多等加重这些脏器的负荷与损害v一旦发生肺外器官功能障碍或衰竭则采取相应的支持治疗措施治疗（器官功能支持）v强心和降低后负荷药物改善心功能v透析治疗缓解肾功能衰竭v消化道出血的预防和治疗 及时治疗低血压、休克，防止胃粘膜出血 抗酸剂和H2受体阻滞剂v血液系统功能紊乱的预防v预防脑水肿 v抗内毒素单克隆和多克隆抗体 Centoxin(HA-1A)治
19、疗500多例G-菌感染，病死率明显低于对照组，但体外无活性v多粘菌素B和多粘菌素结合纤维 有中和内毒素的作用，与LPS的脂质A部分有很强的亲和力 v半乳糖 直接对抗内毒素的作用 抗内毒素血症治疗抗内毒素血症治疗v杀菌通透性增加蛋白（BPIP）与LPS的脂质A部分有很强的亲和力，抑制LPS介导的炎症介质释放v CD14单克隆抗体（CD14McAB）阻断LPS与单核细胞表面受体CD14结合，阻断单核细胞激活，对内毒素血症动物有保护作用 v 四环素 保护LPS诱导的脓毒症休克小鼠，降低死亡率细胞因子疗法v IL-1受体拮抗剂（IL-1ra）与IL-1受体结合，使信息转录无法启动，减弱宿主对感染和炎症
20、损害的反应v 抗TNF抗体 对细菌感染，巨噬细胞过渡活跃的炎症状态均有作用 v 可溶性TNF受体I和II、可溶性IL-6受体、纤毛反应因子、BPIP、IL-13、IL-6McAB 拮抗炎症介质的作用，下调或纠正炎症介质的产生和功能失调，阻止SIRS和MODS 细胞因子疗法vIL-13、IL-10、IL-4和TGF-抗炎症介质，可作为细胞因子的调节剂，治疗SIRS和脓毒症休克v细胞因子的用药时机直接影响疗效，需在早期阻断炎症介质释放。抗介质治疗应在多水平多层次同时进行，才能获得预期效果抗氧化剂和氧自由基清除剂v常用的有别嘌呤醇、维生素C、谷胱甘肽、维生素E、维生素A、超氧化物歧化酶、黄嘌呤氧化抑
21、制剂、西米替丁、N-乙酰半胱氨酸等药物v能抑制缺血-再灌注组织生成和释放氧自由基，从而抑制一系列连锁反应，对MODS的防治有一定作用 连续血液净化vCBP对清除血循环中炎症介质和内毒素疗效较确切v目前采用的有连续血液透析滤过和内毒素吸附柱直接血液灌注技术v能有效地清除分子量为30,00040,000的物质v内毒素吸附柱含有多粘菌素B纤维，能吸附血循环中的内毒素体位v渗出部位分布不同v改变体位使通气好的区域灌注改善从而增加氧合v内科治疗不能改善低氧血症vX线胸片示双肺渗出影分布不同侧卧位或俯卧位液体管理增加氧输送量(DO2=CO X CaO2）机械通气v反比通气（IRV）I/E 1作用：吸气流速
22、减低 PAP下降 改善肺泡通气 MAP升高 促进氧合 产生自体PEEP适应：PEEP 15 cm H2O而氧合不足 PEEP时PAP太高缺点：MAP升高使CO下降 需深度镇静、肌松剂 气道阻塞者加重气体在肺内潴留v预防和避免机械通气肺损伤1.提倡小潮气量，6 10 ml/kg2.容许性高碳酸血症通气（PHV）理由：高PaCO2引起的低氧血症可给氧 机械低通气并不是通气衰竭加重 机械通气的呼酸无明显副作用 高通气引起肺损伤的加重方法：PEEP 最佳点 VT 4 7 ml/kg 通气频率 14 20次/minPHV时呼吸性酸中毒的处理a.镇静患者，等待体内代偿，pH 7.25 不用处理b.麻痹患者
23、、降温、限制糖摄入减少CO2 产生c.静注碳酸氢钠纠正酸中毒d.气管内气体吹入法，洗出解剖死腔CO2e.体外膜氧合、血管内氧合器 PHV可降低ARDS死亡率其它v抗氧化剂：乙酰半胱氨酸v血栓素合成抑制剂：酮康唑v磷酸二脂酶抑制剂：PentoxifyllinevPG E1v抑制肺损伤过程中介质的释放：消炎痛、布洛芬、5-羧甲菲林、川弓嗪体外膜氧合（ECMO）v机械通气不能满足机体的氧合v血液动力学基本正常v有经济能力v把血液引到体外，经氧合后再回输到体内v降低呼吸机的频率、压力和潮气量干预环节干预环节 可能干预措施可能干预措施感染初始灶感染初始灶 抗生素抗生素 内毒素内毒素 拮抗或清除剂拮抗或清除剂直接细胞损伤直接细胞损伤 血清因子血清因子 细胞激活细胞激活 补体和凝血补体和凝血 机制激活机制激活 中性粒细胞中性粒细胞 单核细胞单核细胞 蛋白酶蛋白酶 TNF 氧代谢产物氧代谢产物 IL-1 花生四烯酸花生四烯酸 IL-8 其它其它 内皮损伤内皮损伤 器官衰竭器官衰竭抗凝、抗补体抗凝、抗补体抗介质抗介质抗蛋白酶抗蛋白酶抗氧化抗氧化花生四烯酸花生四烯酸抑制剂抑制剂器官支持器官支持预后v 死亡率和年龄及衰竭时间长短相关，年龄越大和器官衰竭时间越长，恢复的希望越小v 所谓致死性组合包括：呼吸衰竭与代谢衰竭并存；呼吸衰竭与肾功能衰竭并存；呼吸衰竭与心力衰竭并存
