1、健康体检表体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓 名性 别出生日期小二寸免冠近照体检单位骑缝章工作单位出 生 地民 族既往病史家 族 史外 科甲状腺脊柱医师签字：淋 巴四肢肛 门关节泌尿生殖器其 它内科血 压医师签字：神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹 部 器 官肝脾其 它胸部X线透视医师签字：心 电 图医师签字：转 氨 酶乙肝表面抗原化验员签字：五官科眼视力右矫正视力右其它眼疾医师签字：左左耳听力右耳 疾左鼻及鼻窦疾病咽 喉其 它主检结果（以下部分请在符合的项目上用“”表示）结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“”表示） 1心血管病 6结核病
2、 2脑血管病 7糖尿病 3慢性呼吸系统病 8神经或精神疾病 4慢性消化系统病 9其它慢性病（具体）： 5慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字： 填写日期： 年 月 日注 册机关意见 注册机关盖章 填报日期： 年 月 日 注：1表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 2体检后此表交注册机关。 3X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。 体 格 检 查 表姓 名性别出生年月一寸报名照片本人通信地址联系电话所在单位名称既往病史 4 3 2 1眼科裸眼视力右签字：矫正视力右 度数签字：医师意见：签字：左左 度数色觉： 正常 色弱 单色能辩 单色不能辩签字：其他 2 1 1 2 1 2
3、3 2 1五官科听力右 米左 米签字：耳疾：正常 其他 医师意见：签字：嗅觉：正常 迟钝 消失签字：口吃：正常 其他颜面部： 正常 其他其他 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 1 3 2 1内科心率 次/分血压 / Kpa签字：医师意见：签字：发育及营养状况：良好 一般 差心血管：正常 其他神经及精神： 正常 其他肝：正常 其他肺及呼吸道： 正常 其他 脾：未及 其他其他 1 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1外科身长 厘米体重 千克签字：医师意见：签字：皮肤：正常 其他四肢：正常 其他淋巴： 正常 其他关节：正常 其他脊柱：正常 其他 甲状腺：正常 其他 其他化验检查肝功能（ALT）：正常 1异常 2 2 1胸部透视心肺正常 其他其他 医师签字：体 格检 查结 果结 论：主检医师签字： 招生体检站盖章：年 月 日 年 月 日 备 注注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
