1、内分泌科病例讨论内分泌科病例讨论2016.5 患患者者XXX，男，男，27岁，岁，由由家家人人送送入入急急诊诊室。室。因因“乏乏力、力、纳纳差差2天，天，腹腹痛、痛、呕呕吐吐半半天天”就就诊。诊。近近2天天发发现现患患者者诉诉乏乏力，力，纳纳差。差。今今晨晨患患者者不不能能起起床，床，主主诉诉腹腹痛，痛，呕呕吐吐3次。次。还需补充哪些病史还需补充哪些病史 1型糖尿病病史型糖尿病病史3年，平时不规则年，平时不规则胰岛素降糖治疗，血糖波动较大胰岛素降糖治疗，血糖波动较大。近近5天感咽痛，稍咳嗽。饮水量天感咽痛，稍咳嗽。饮水量较前增多。较前增多。否认其他重大疾病史，否否认其他重大疾病史，否认服用其他
2、药物或毒物史认服用其他药物或毒物史。腹痛为脐周痛为主，呕吐腹痛为脐周痛为主，呕吐为为内容物，无呕血。为为内容物，无呕血。无尿频、尿急、尿痛，尿量无尿频、尿急、尿痛，尿量多。今日大便一次，成形。多。今日大便一次，成形。体体温温36.8 脉脉搏搏105次次/分分 呼呼吸吸25次次/分分 血血压压95/65mmHg 神神志志欠欠清，清，嗜嗜睡，睡，深深大大呼呼吸吸还需补充哪些病史还需补充哪些病史 无怕热、多汗，无心慌，无手抖无怕热、多汗，无心慌，无手抖无高血压病史。平时不监测血压无高血压病史。平时不监测血压否认饮酒史，否认服用其他否认饮酒史，否认服用其他药物史药物史今晨起时神志清，可对话。无肢体今晨
3、起时神志清，可对话。无肢体抽搐。未发现单侧肢体无力抽搐。未发现单侧肢体无力无头痛，无喷射性呕吐无头痛，无喷射性呕吐 体格检查应该注意什么体格检查应该注意什么皮肤呈脱水貌皮肤呈脱水貌无颈项强直无颈项强直无神经定位体征无神经定位体征咽部体检不配合。心肺系统检查无咽部体检不配合。心肺系统检查无其他异常其他异常腹部无膨隆，腹软，无压痛、腹部无膨隆，腹软，无压痛、反跳痛，可闻及肠鸣音反跳痛，可闻及肠鸣音 该患者还可能有的典型体征是什么该患者还可能有的典型体征是什么？呼吸烂苹果味呼吸烂苹果味初步诊断初步诊断糖尿病性酮症糖尿病性酮症 酸中毒昏迷酸中毒昏迷1型糖尿病型糖尿病呼吸道感染呼吸道感染临床上对原因不明
4、的恶心、呕吐、失水、休临床上对原因不明的恶心、呕吐、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味、血压克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味、血压低、尿量多者，不论是否存在糖尿病病史，低、尿量多者，不论是否存在糖尿病病史，均应想到糖尿病酮症酸中毒的可能均应想到糖尿病酮症酸中毒的可能鉴别诊断鉴别诊断昏昏迷迷鉴鉴别别其他类型糖尿病昏迷其他类型糖尿病昏迷低血糖昏迷低血糖昏迷-高渗高血糖综合征高渗高血糖综合征-乳酸酸中毒乳酸酸中毒-其他疾病所致昏迷其他疾病所致昏迷血糖低于2.8mmol/l无酸中毒样大呼吸，血糖往往更高，达到或超过33.3mmol/l，有效血浆渗透压320mOsm/l，尿酮体阴性或弱阳性往往有慢
5、性缺氧性疾病，肝肾功能障碍、饮酒，或服用双胍类，尤其是苯乙双胍类病史，血乳酸5mmol/l，阴离子间隙18mmol/l（尿毒症、脑血管意外、脑炎、中毒等）需注意有时糖尿病酮症酸中毒与其他所致昏迷疾病共存的可能有效血浆渗透压（有效血浆渗透压（mOsm/L）=2（Na+K+)+血糖血糖阴离子间隙阴离子间隙AG=Na+Cl-+HCO3-AG的正常值为的正常值为10-14mmol/l，平均值为，平均值为12mmol/l腹痛鉴别腹痛鉴别 右侧肺炎、急性心梗右侧肺炎、急性心梗急性胰腺炎、急性胆囊炎、阑尾炎、消化性溃疡穿孔急性胰腺炎、急性胆囊炎、阑尾炎、消化性溃疡穿孔、急性胃肠炎等急性胃肠炎等应该立即进行哪
6、些检验应该立即进行哪些检验？静脉静脉血糖血糖血气血气分析分析尿常规尿常规血常血常规规大便常大便常规规电解质、电解质、肾功能肾功能淀粉酶淀粉酶心肌心肌标志标志物物肝肝功功能能末末梢梢血血糖糖甲状腺甲状腺功能功能应该立即进行哪些检查应该立即进行哪些检查？全胸片全胸片腹腹部部B超超头颅头颅CT肺部肺部CT头颅头颅MRI心电心电图图该患者末梢血糖该患者末梢血糖Hi，可排除以下哪种疾病，可排除以下哪种疾病低血糖昏迷低血糖昏迷糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒高渗高血糖综合征高渗高血糖综合征糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒该患者尿常规示酮体该患者尿常规示酮体4+，酮体包括什么，酮体包括什么草酰乙酸草酰乙
7、酸-羟丁酸羟丁酸乙酰乙酸乙酰乙酸丙酮丙酮该患者尿常规示酮体该患者尿常规示酮体4+，提示以下哪种疾病，提示以下哪种疾病低血糖昏迷低血糖昏迷糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒高渗高血糖综合征高渗高血糖综合征糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒该患者血气分析示该患者血气分析示PH7.01，PCO2 10mmhg，HCO3 3mmol/l,ABE 1.0mmol/l,SBE 1.0mmol/l,乳酸乳酸1.0mmol/l，可排除以下哪种疾可排除以下哪种疾病病低血糖昏迷低血糖昏迷糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒高渗高血糖综合征高渗高血糖综合征糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒该患者生化示血钾该患者生化示
8、血钾6.3mmol/l，钠，钠130mmol/l，氯，氯94.6mmol/l，二氧化碳，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖葡萄糖36.8mmol/l，尿素氮，尿素氮11.1mmol/l，肌酐，肌酐179umol/l，可排除以下哪种疾病，可排除以下哪种疾病低血糖昏迷低血糖昏迷糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒高渗高血糖综合征高渗高血糖综合征糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒该患者生化示血钾该患者生化示血钾6.3mmol/l，钠，钠130mmol/l，氯，氯94.6mmol/l，二氧化碳，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖葡萄糖36.8mmol/l，尿素氮，尿素氮11.1mmol/l，肌酐，肌酐1
9、79umol/l，结合前面检查，以下哪个不是患者高钾原因，结合前面检查，以下哪个不是患者高钾原因厌食、呕吐厌食、呕吐血液浓缩血液浓缩肾功能减退时肾功能减退时K+滞滞留留酸中毒致酸中毒致K+从细胞内转移到细胞外从细胞内转移到细胞外胰岛素作用不足胰岛素作用不足渗透性利尿渗透性利尿该患者生化示血钾该患者生化示血钾6.3mmol/l，钠，钠130mmol/l，氯，氯94.6mmol/l，二氧化碳，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖葡萄糖36.8mmol/l，尿素氮，尿素氮11.1mmol/l，肌酐，肌酐179umol/l，结合前面检查，患者肾功能异常原因是什么，结合前面检查，患者肾功能异常原因是什么肾
10、灌注量减少肾灌注量减少严重失水严重失水血容量减少血容量减少微循环障碍微循环障碍该患者血常规示该患者血常规示WBC 11.1109,N 85%，是否，是否一定提示感染一定提示感染是是否否进一步诊断进一步诊断 糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒昏昏迷迷 1型型糖糖尿尿病病 电电解解质质紊紊乱乱 急急性性肾肾功功能能不不全全 呼呼吸吸道道感感染染根据实验室结果，根据实验室结果，DKA诊断依据是什么诊断依据是什么 如如血血糖糖11.1mmol/l,伴伴酮酮尿尿和和酮酮血血症，症，血血PH7.3及及（或）或）血血碳碳酸酸氢氢根根15mmol/l，可可诊诊断断为为DKA该患者酸中毒严重程度如何？该患者酸中毒
11、严重程度如何？DKADKA分度分度糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒轻度：轻度：PH7.3,PH7.3,和和/或碳酸氢根或碳酸氢根15mmol/l15mmol/l中度：中度：PH7.2,PH7.2,和和/或碳酸氢根或碳酸氢根10mmol/l10mmol/l重度：重度：PH7.1,PH7.1,和和/或碳酸氢根或碳酸氢根5mmol/l5mmol/l该患者治疗原则是什么？该患者治疗原则是什么？糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒 尽尽快快补补液液以以恢恢复复血血容容量量,纠纠正正失失水水状状态态 降降低低血血糖糖 纠纠正正电电解解质质及及酸酸碱碱平平衡衡 积积极极寻寻找找和和消消除除和和诱诱因，因，防防治
12、治并并发发症，症，降降低低病病死死率率补液的原则是什么？补液的原则是什么？注意监测血压、心率、尿量、末梢循环等情况调整输液方案注意监测血压、心率、尿量、末梢循环等情况调整输液方案糖尿病酮症中毒糖尿病酮症中毒先快后慢先快后慢先盐后糖先盐后糖补液量补液量补充胶体补充胶体按体重的按体重的10%估计估计1-2小时内输入小时内输入0.9%氯化钠氯化钠1000-2000ml，前，前4小时输小时输入所计算失水量的入所计算失水量的1/3，余下，余下24小时补入小时补入先用先用0.9%氯化钠，血糖降氯化钠，血糖降至至13.9 mmol/L后改用后改用5%葡萄糖葡萄糖有低血压或休克，快速输有低血压或休克，快速输液
13、升压无效者可用胶体溶液升压无效者可用胶体溶液液胰岛素治疗的原则是什么？胰岛素治疗的原则是什么？胰岛素治疗中要加强血糖监测，及时处理可能发生的低血糖胰岛素治疗中要加强血糖监测，及时处理可能发生的低血糖糖尿病酮症中毒糖尿病酮症中毒种类种类初始剂量初始剂量使用方法使用方法血糖下降速度血糖下降速度持续静滴，必要时可静脉注射持续静滴，必要时可静脉注射首次负荷剂量首次负荷剂量1020U短效胰短效胰岛素岛素短效短效胰岛胰岛素素0.1U/kg/h每小时每小时3.9 6.1mmol/L为宜为宜补碱的原则是什么？补碱的原则是什么？糖尿病酮症中毒糖尿病酮症中毒慎重补碱慎重补碱补碱不易过多、过快补碱不易过多、过快补碱
14、方法补碱方法等渗碳酸氢钠（等渗碳酸氢钠（1.25-1.4%）溶液或将）溶液或将5%碳酸氢钠碳酸氢钠84ml加注射用水至加注射用水至300ml配成配成1.4%等渗液，一般仅等渗液，一般仅给给1-2次次补碱指征：补碱指征：pH 7.1，HCO3 5 mmol/L补碱过多、过快，可补碱过多、过快，可产生不利影响，包括产生不利影响，包括脑脊液反常性酸中毒脑脊液反常性酸中毒加重，组织缺氧加重加重，组织缺氧加重，血钾下降和反跳性，血钾下降和反跳性碱中毒碱中毒补钾的原则是什么？补钾的原则是什么？糖尿病酮症中毒糖尿病酮症中毒积极补钾积极补钾补钾应根据血钾和尿量补钾应根据血钾和尿量定期监测血钾和尿量定期监测血钾
15、和尿量血钾正常或降低，尿量血钾正常或降低，尿量40ml/h，立即补钾，立即补钾 血钾高于正常或尿量血钾高于正常或尿量30ml/h，暂缓补钾，暂缓补钾 DKA纠正后常规口服补钾数天纠正后常规口服补钾数天还应注意什么？还应注意什么？m休克休克m严重感染严重感染m 心力衰竭、心律失常心力衰竭、心律失常m肾衰竭肾衰竭m脑水肿脑水肿m预防吸入性肺炎预防吸入性肺炎糖尿病酮症中毒糖尿病酮症中毒m良好的护理是抢救良好的护理是抢救DKA的重要环节的重要环节糖尿病酮症中毒糖尿病酮症中毒密切观察病情，防止病情恶化密切观察病情，防止病情恶化密切监测血糖、尿糖、血酮、尿酮、酸碱、电解质等指标密切监测血糖、尿糖、血酮、尿酮、酸碱、电解质等指标补液，鼓励大量饮水补液，鼓励大量饮水皮下、静脉使用短效或超短效胰岛素治疗皮下、静脉使用短效或超短效胰岛素治疗注意电解质平衡注意电解质平衡有感染等诱因应对症治疗有感染等诱因应对症治疗尿酮转阴后可按常规糖尿病治疗尿酮转阴后可按常规糖尿病治疗糖尿病酮症中毒糖尿病酮症中毒谢 谢.
