1、精品医学课件 冠冠 心心 病病Coronary Heart Disease 第一医院心内科第一医院心内科 概概 念念n由于动脉粥样硬化或其他冠状动脉病变由于动脉粥样硬化或其他冠状动脉病变 （炎症、栓塞、畸形、创伤等）使冠状（炎症、栓塞、畸形、创伤等）使冠状动脉管腔阻塞，或功能改变（痉挛），动脉管腔阻塞，或功能改变（痉挛），导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，统称统称冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病，简称，简称冠心病冠心病（Coronary Heart Disease，CHD）。概概 念念n由动脉粥样硬化引起者称为由动脉粥样硬化引起者称为 冠状动脉粥样硬化性心脏病
2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 Coronary Atherosclerotic Heart Disease与冠心病有关的危险因素与冠心病有关的危险因素n不可干预的因素不可干预的因素年龄：年龄：40岁岁性别：男性、绝经后女性性别：男性、绝经后女性遗传：早发动脉粥样硬化疾病的家族遗传：早发动脉粥样硬化疾病的家族史（男史（男55岁，女岁，女70%的狭窄病的狭窄病变，可有侧支循环形成。变，可有侧支循环形成。n除冠心病外，还可出现于主动脉瓣疾病、肥除冠心病外，还可出现于主动脉瓣疾病、肥厚梗阻型心肌病等疾病。厚梗阻型心肌病等疾病。发病机制（供不应求）发病机制（供不应求）心肌需氧心肌需氧冠脉供血冠脉供血冠脉狭窄
3、冠脉狭窄冠脉痉挛冠脉痉挛循环血流量减少循环血流量减少血液携氧量减少血液携氧量减少心肌张力心肌张力心肌收缩强度心肌收缩强度心率心率HR x SBP劳累劳累心动过速心动过速心衰心衰紧张紧张吸烟吸烟休克休克贫血贫血 临床表现临床表现n部位：心前区、胸骨后部位：心前区、胸骨后n性质：绞榨感、紧缩感、性质：绞榨感、紧缩感、胸闷胸闷n诱因：劳力、情绪激动时诱因：劳力、情绪激动时n缓解方式：休息、含服硝缓解方式：休息、含服硝 酸甘油缓解酸甘油缓解n持续时间：持续时间：3-53-5分钟分钟n放射：左肩、左臂内侧，放射：左肩、左臂内侧，颈部、咽部、下颌颈部、咽部、下颌 非心肌缺血的表现非心肌缺血的表现n胸膜性疼
4、痛胸膜性疼痛n触诊胸壁诱发疼痛触诊胸壁诱发疼痛n疼痛范围指尖大小疼痛范围指尖大小n疼痛持续数小时疼痛持续数小时n疼痛持续数秒疼痛持续数秒 心绞痛严重程度（心绞痛严重程度（CCS分级）分级）nI:一般体力活动（步行和登楼）不受一般体力活动（步行和登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生限，仅在强、快或持续用力时发生nII:一般体力活动轻度受限，步行一般体力活动轻度受限，步行200米米以上或登楼一层以上受限以上或登楼一层以上受限nIII:一般体力活动明显受限，步行一般体力活动明显受限，步行200米或登楼一层发生心绞痛米或登楼一层发生心绞痛nIV:轻微活动或休息时即可发生心绞痛轻微活动或休息时即可发
5、生心绞痛 体体 征征n平时可无异常体征平时可无异常体征n发作时可出现心率发作时可出现心率，血压，血压n可有病理性可有病理性S3、S4n可有暂时性心尖部收缩期杂音可有暂时性心尖部收缩期杂音 辅助检查辅助检查-ECGn静息心电图：可无异常静息心电图：可无异常n发作期心电图：发作期心电图：病变冠脉供血区域的导联出现一过性病变冠脉供血区域的导联出现一过性 缺血性缺血性ST-T改变改变 ST段压低段压低：水平或下斜型水平或下斜型 T波倒置：对比，假性正常化波倒置：对比，假性正常化 ST段抬高：见于变异性心绞痛段抬高：见于变异性心绞痛 无异常无异常 ECG（ST-T改变）改变）No symptomsChe
6、st painECG（T波改变）波改变）ECG（假性正常化）（假性正常化）No symptomsChest painPain relieved辅助检查辅助检查-心电图负荷试验心电图负荷试验n运动负荷试验：踏车或平板运动运动负荷试验：踏车或平板运动 极量或次极量运动极量或次极量运动n药物负荷试验：潘生丁、腺苷药物负荷试验：潘生丁、腺苷n禁忌征：禁忌征：UAP、心梗急性期等、心梗急性期等n阳性标准：阳性标准：ST段水平或下斜型压低段水平或下斜型压低 0.1mv，持续持续2分钟分钟 出现心绞痛出现心绞痛n临床意义：假阳性（中年女性）临床意义：假阳性（中年女性）假阴性（抗心绞痛药物的使用）假阴性（抗心
7、绞痛药物的使用）心电图运动试验心电图运动试验ECG stress test辅助检查辅助检查-Holtern12导导24小时动态心电图小时动态心电图n发现无症状心肌缺血、心律失常发现无症状心肌缺血、心律失常n症状对应的缺血性症状对应的缺血性ST-T改变改变辅助检查辅助检查-放射性核素放射性核素n201Tl、99m Tc-MIBIn单光子发射计算机断层（单光子发射计算机断层（SPECT）负荷试验）负荷试验 心肌缺血：可逆性灌注稀疏或缺损区心肌缺血：可逆性灌注稀疏或缺损区 心肌梗死：不可逆性灌注缺损区心肌梗死：不可逆性灌注缺损区n放射性核素心腔造影：放射性核素心腔造影：99m Tc，EF值及室壁运动
8、值及室壁运动n正电子发射断层心肌显像（正电子发射断层心肌显像（PET）：）：18F，心肌代谢，心肌代谢及灌注及灌注辅助检查辅助检查-冠状动脉造影（冠状动脉造影（CAG）n明确冠状动脉狭窄性病变的部位及程度明确冠状动脉狭窄性病变的部位及程度n冠心病：管腔狭窄冠心病：管腔狭窄 50%n适应征：疑似冠心病不能确诊者适应征：疑似冠心病不能确诊者 药物治疗效果差者药物治疗效果差者 高龄患者外科术前评估高龄患者外科术前评估n禁忌征：无绝对禁忌禁忌征：无绝对禁忌 急性感染、出血倾向、肾衰、甲亢急性感染、出血倾向、肾衰、甲亢冠脉造影冠脉造影LAD病变病变RCA病变病变 辅助检查辅助检查-CAGn临床价值：临床
9、价值：=金标准？金标准？只反映解剖异常只反映解剖异常 无法评价微小血管病变无法评价微小血管病变 对斑块稳定性评价不足对斑块稳定性评价不足 参考值的界定参考值的界定 辅助检查辅助检查-其他其他nUCGnMDCTnMRInIVUSnOCT诊诊 断断n建立冠心病心绞痛临床诊断建立冠心病心绞痛临床诊断 典型的缺血性胸痛典型的缺血性胸痛 存在冠心病易患因素存在冠心病易患因素 除外其他原因所致的心绞痛除外其他原因所致的心绞痛n辅助检查发现心肌缺血的证据或冠脉辅助检查发现心肌缺血的证据或冠脉狭窄病变进一步支持诊断狭窄病变进一步支持诊断 鉴别诊断鉴别诊断n急性心肌梗死：急性心肌梗死：疼痛特点疼痛特点 心电图和
10、心脏标志物心电图和心脏标志物n其他疾病引起的心绞痛其他疾病引起的心绞痛：主动脉瓣疾病、肥厚型心肌病、主动脉瓣疾病、肥厚型心肌病、X综合征、肌桥综合征、肌桥n心脏神经官能症：心脏神经官能症：疼痛特点疼痛特点n其他可致胸痛的疾病：其他可致胸痛的疾病：肋间神经痛、消化系统疾病、胸膜疾病、肋间神经痛、消化系统疾病、胸膜疾病、带状疱疹等带状疱疹等 冠心病的治疗方案冠心病的治疗方案冠心病冠心病危险因素控制危险因素控制药物治疗药物治疗血运重建治疗血运重建治疗介入治疗介入治疗外科治疗外科治疗慢性稳定型心绞痛的治疗目标慢性稳定型心绞痛的治疗目标预防心肌梗死预防心肌梗死和猝死和猝死缓解心绞痛症状缓解心绞痛症状 改
11、善生活质量改善生活质量硝酸酯类硝酸酯类n扩张冠状动脉扩张冠状动脉n降低前负荷降低前负荷n降低动脉压力降低动脉压力n反射性加快心率反射性加快心率n低血压低血压n耐药性耐药性受体阻滞剂受体阻滞剂n减慢心率减慢心率n降低血压降低血压n降低心肌收缩力降低心肌收缩力 n选用心脏选择性的制剂选用心脏选择性的制剂n无禁忌症的患者都应采用无禁忌症的患者都应采用n目标：静息心率目标：静息心率5560bpm钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂n扩张冠状动脉扩张冠状动脉n扩张外周血管扩张外周血管n降低心肌收缩力降低心肌收缩力n血管痉挛性心绞痛血管痉挛性心绞痛n受体阻滞剂治疗无效的心绞痛受体阻滞剂治疗无效的心绞痛n不能耐受不能耐
12、受受体阻滞剂的心绞痛受体阻滞剂的心绞痛慢性心绞痛患者的药物选择慢性心绞痛患者的药物选择 受体阻滞剂受体阻滞剂如果仍有症状如果仍有症状如果仍有症状如果仍有症状或或*如果仍有症状如果仍有症状*根据临床特征选择根据临床特征选择 只要无禁忌只要无禁忌 加用加用长效硝酸酯类长效硝酸酯类加用加用长效硝酸酯类长效硝酸酯类加用钙拮抗剂加用钙拮抗剂加用钙拮抗剂加用钙拮抗剂慢性心绞痛的药物分级治疗慢性心绞痛的药物分级治疗糖蛋白b/a受体抑制剂ADP受体拮抗剂 血小板 血小板 ADP受体 潘生丁ASA血管红细胞血小板 抗血小板药物抗血小板药物n贯穿了冠心病治疗始终贯穿了冠心病治疗始终n主要抗血小板药物主要抗血小板药
13、物:n水杨酸类：水杨酸类：ASAASAn噻吩吡啶类：噻吩吡啶类：氯吡格雷氯吡格雷nGPbGPb/aa拮抗剂：拮抗剂：替罗非班替罗非班 调脂药物调脂药物n他汀类他汀类n贝特类贝特类n烟酸类烟酸类n胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂nn-3脂肪酸制剂脂肪酸制剂n普罗布考普罗布考n树脂类树脂类血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素转换酶抑制剂，ACEInMI后的高危患者，应早期开始应用后的高危患者，应早期开始应用n有心衰表现或有心衰表现或LVEF40%者，长期用药者，长期用药n合并高血压合并高血压内科介入治疗内科介入治疗n经皮腔内冠状动脉成型术（经皮腔内冠状动脉成型术（PTCA）n冠状动脉内支架术（冠状动
14、脉内支架术（BMS vs DES）n其他介入治疗手段：旋磨其他介入治疗手段：旋磨n再狭窄再狭窄n血栓血栓n双联抗血小板药物双联抗血小板药物外科手术治疗外科手术治疗n冠状动脉旁路移植术（冠状动脉旁路移植术（CABG）静脉桥：大隐静脉静脉桥：大隐静脉 动脉桥：内乳动脉动脉桥：内乳动脉 混合应用混合应用n不停跳技术、微创手术不停跳技术、微创手术n左主干病变、严重三支血管病变、不能左主干病变、严重三支血管病变、不能PCI、合并其他心脏疾患合并其他心脏疾患 治疗性生活方式，治疗性生活方式，TLCn有氧运动有氧运动n合理膳食合理膳食n控制体重控制体重n戒烟戒烟n心境平和心境平和急性冠脉综合征（急性冠脉综合
15、征（ACS）NSTEMIUnstable AnginaNQMIQwMIMyocardial Infarction严重狭窄严重狭窄不稳定斑块破裂不稳定斑块破裂血栓形成血栓形成血管痉挛血管痉挛冠状动脉夹层冠状动脉夹层继发性继发性因素：心律因素：心律失常、休克、贫血失常、休克、贫血ACS的病因的病因不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛Unstable Angina Pectoris UAP临床表现临床表现n相对稳定的劳力型心绞痛基础上，逐渐相对稳定的劳力型心绞痛基础上，逐渐恶化的心绞痛恶化的心绞痛n新出现的心绞痛，轻度劳力活动即可出新出现的心绞痛，轻度劳力活动即可出现心绞痛现心绞痛n静息或很轻度劳力活动即可
16、出现心绞痛静息或很轻度劳力活动即可出现心绞痛n无或轻度心肌标记物升高无或轻度心肌标记物升高n一过性一过性ST-T改变改变 UAP类型类型n初发型心绞痛初发型心绞痛n恶化型心绞痛恶化型心绞痛n卧位型心绞痛卧位型心绞痛n静息心绞痛静息心绞痛n梗死后心绞痛梗死后心绞痛n混合型心绞痛混合型心绞痛n变异型心绞痛变异型心绞痛 变异型心绞痛变异型心绞痛-ECG心心 肌肌 梗梗 死死Myocardial InfarctionSTEMI VS NSTEMI 病理生理病理生理心肌梗死心肌梗死电活动异常电活动异常LVEF CO收缩力下降收缩力下降顺应性下降顺应性下降LVEDP心室重构心室重构室壁变薄室壁变薄心脏扩大
17、心脏扩大左心衰竭左心衰竭右室梗死右室梗死心源性休克心源性休克右房压右房压 CO 右心衰竭右心衰竭 低血压低血压心律失常心律失常AMI-临床表现临床表现n疼痛：持续性缺血性胸痛，多发生于清晨疼痛：持续性缺血性胸痛，多发生于清晨n全身症状：发热、全身症状：发热、WBC增高和增高和ESR增快增快n胃肠道症状：恶心、呕吐和上腹胀痛胃肠道症状：恶心、呕吐和上腹胀痛AMI-症状症状心力衰竭心力衰竭：常见急性左心衰常见急性左心衰 右心衰：右室梗死右心衰：右室梗死 泵衰竭泵衰竭：急性心肌梗死引起的心力衰竭：急性心肌梗死引起的心力衰竭 Killip 分级：分级：I级：级：无明显心力衰竭无明显心力衰竭 II级：级
18、：左心衰竭，湿罗音左心衰竭，湿罗音 50%肺野肺野 III级：急性肺水肿，肺野满布罗音级：急性肺水肿，肺野满布罗音 IV级：级：心源性休克心源性休克AMI-症状症状n低血压、休克低血压、休克 心源性休克（心源性休克（40%以上坏死）以上坏死）血容量不足（右室梗死）血容量不足（右室梗死）n心律失常心律失常 室性心律失常最多见室性心律失常最多见 室颤先兆：频发、成对、多源室早，室颤先兆：频发、成对、多源室早，短阵室速，短阵室速，R on T 下壁心梗易出现缓慢性心律失常下壁心梗易出现缓慢性心律失常AMI-不典型起病症状不典型起病症状n消化系统症状消化系统症状n心衰心衰n心律失常心律失常n晕厥晕厥
19、AMI-体征体征n心脏体征：心脏体征：心率多增快，少数减慢心率多增快，少数减慢 S1减弱，奔马律减弱，奔马律n血压下降血压下降n并发症：心包摩擦音，心尖部收缩期杂音并发症：心包摩擦音，心尖部收缩期杂音 n其他：其他：心律失常、心律失常、心衰、休克心衰、休克AMI-并发症并发症n乳头肌功能失调及乳头肌断裂乳头肌功能失调及乳头肌断裂n室间隔穿孔及心脏破裂室间隔穿孔及心脏破裂n室壁瘤室壁瘤n附壁血栓及栓塞附壁血栓及栓塞n心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征STEMI-ECG动态改变动态改变n 超急期：数小时超急期：数小时n 急性期：数天急性期：数天n 亚急性期：数周亚急性期：数周 n 慢性期慢性期：数月
20、：数月 AMI-心肌标记物心肌标记物n 肌红蛋白：肌红蛋白：AMI早期标志物，特异性差早期标志物，特异性差n 传统心肌酶测定：传统心肌酶测定：CK、CK-MB、AST、LDH、HBDHn血清心肌肌钙蛋白（血清心肌肌钙蛋白（cardiac tropnion，cTn）心肌坏死特异性标志物，持续时间长心肌坏死特异性标志物，持续时间长 AMI-心肌酶的动态改变心肌酶的动态改变 开始开始 峰时峰时 恢复恢复 时间时间(h)(h)(d)CK-MB 4-6 16-24 3-4cTnI 3-4 11-24 7-10cTnT 3-4 24-48 10-14 AMI辅助检查辅助检查-其他其他nWBC，ESR，CR
21、P，血脂，血糖，血脂，血糖n超声心动图检查：超声心动图检查：观察室壁运动、评价心功能、发现并发症观察室壁运动、评价心功能、发现并发症n 放射性核素检查放射性核素检查 心肌热点扫描：心肌热点扫描：99mTc-焦磷酸盐焦磷酸盐 SPECT PET n血流动力学检查血流动力学检查 Swan-Ganz 漂浮导管漂浮导管n冠状动脉造影冠状动脉造影 AMI诊断（诊断（1）临床诊断标准临床诊断标准 *持续性缺血性胸痛持续性缺血性胸痛 *特征性心电图改变及衍变特征性心电图改变及衍变 *心肌酶或肌钙蛋白升高并符合动态演变规律心肌酶或肌钙蛋白升高并符合动态演变规律 以上三项符合两项可诊断以上三项符合两项可诊断 A
22、MI诊断（诊断（2）急性心梗的定位诊断急性心梗的定位诊断n 主要依靠心电图特征改变的部位主要依靠心电图特征改变的部位n 超声心动图发现室壁运动异常部位超声心动图发现室壁运动异常部位n 同位素心肌显像显示无灌注区同位素心肌显像显示无灌注区n 冠脉造影的病变血管冠脉造影的病变血管AMI-ECG定位定位前间隔前间隔局限前壁局限前壁前侧壁前侧壁广泛前壁广泛前壁下壁下壁下间壁下间壁下侧壁下侧壁高侧壁高侧壁正后壁正后壁V1+V2+V3+V4+V5+V6+V7+V8+aVRaVL+aVF+I+II+III+AMI-ECGAMI-ECGRecognition of posterior MIAMI-ECGRV
23、infarctionAMI-ECGLBBBAMI-鉴别诊断鉴别诊断n心绞痛心绞痛n急性心包炎急性心包炎n急性肺栓塞急性肺栓塞n主动脉夹层主动脉夹层n急腹症急腹症n其它原因所致胸痛其它原因所致胸痛ACS 的治疗的治疗STEMI STEMI VSVS UAP/NSTEMI UAP/NSTEMI ACS一般治疗一般治疗n监护监护n休息休息n吸氧吸氧n静脉通路静脉通路n镇静镇静n止痛止痛n通便通便 STEMI再灌注治疗再灌注治疗发病发病12小时小时 再灌注治疗再灌注治疗n尽快开通闭塞的冠状动脉尽快开通闭塞的冠状动脉n限制梗死面积，明显改善预后限制梗死面积，明显改善预后n在心肌尚未完全坏死的情况下进行，
24、分秒必争在心肌尚未完全坏死的情况下进行，分秒必争静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗介入治疗介入治疗搭桥手术搭桥手术再灌注治疗再灌注治疗危险和获益危险和获益 静脉溶栓静脉溶栓 直接直接PCI 时间时间 时间时间下列情况适合溶栓治疗：下列情况适合溶栓治疗：发病发病3h3h内内医院没有急诊介入治疗条件和技术，或医院没有急诊介入治疗条件和技术，或转运作急诊介入治疗会延误时间转运作急诊介入治疗会延误时间没有溶栓禁忌证没有溶栓禁忌证STEMI治疗治疗下列情况适合介入治疗：下列情况适合介入治疗：医院有急诊介入治疗条件和技术（医院有急诊介入治疗条件和技术（D2B90 minD2B90 min）病危患者病危患者(如心源性
25、休克，如心源性休克，KillipKillip分级分级3 3）有溶栓禁忌证有溶栓禁忌证(如出血和颅内出血风险很高）如出血和颅内出血风险很高）发病发病3h3h以上以上STEMI治疗治疗静脉溶栓治疗（静脉溶栓治疗（1）适应证：适应证：n发病时间发病时间12小时小时n年龄年龄3月的缺血性卒中或其他颅内病变月的缺血性卒中或其他颅内病变v创伤或持续创伤或持续20分钟的心肺复苏术分钟的心肺复苏术v3周内大手术周内大手术v不能压迫的血管穿刺不能压迫的血管穿刺v活动性消化道溃疡活动性消化道溃疡v近期肠道出血近期肠道出血v出血性疾病史或正使用抗凝剂出血性疾病史或正使用抗凝剂v妊娠期妇女妊娠期妇女v曾用过链激酶曾用
26、过链激酶静脉溶栓治疗（静脉溶栓治疗（3）纤维蛋白溶酶激活剂激活血栓中纤维蛋白溶纤维蛋白溶酶激活剂激活血栓中纤维蛋白溶原，使转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠状动脉内原，使转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠状动脉内的血栓。的血栓。n常用药物常用药物:n尿激酶尿激酶n链激酶链激酶n重组链激酶重组链激酶n重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA）n瑞替普酶（瑞替普酶（r-PA）n副作用副作用：出血、过敏：出血、过敏静脉溶栓治疗（静脉溶栓治疗（4）判断溶栓是否成功的指标：判断溶栓是否成功的指标：n间接判断间接判断：符合符合2条条胸痛胸痛2 小时内基本消失小时内基本消失 心电图抬高的心电图抬高的S
27、T段于段于2 小时内回降小时内回降50%血清血清CK-MB 酶峰值提前出现（酶峰值提前出现（14 小时内）小时内）2 小时内出现再灌注性心律失常小时内出现再灌注性心律失常 n直接判断：溶栓后直接判断：溶栓后90分钟行冠状动脉造影分钟行冠状动脉造影 示梗死相关血管开通示梗死相关血管开通 急诊急诊PCIn有再灌注指征者，发病有再灌注指征者，发病12小时内直接小时内直接PCI开开通梗死相关血管（通梗死相关血管（IRA）n心源性休克：发病心源性休克：发病36 h、休克、休克1 8 h内内n补救补救PCI：溶栓失败后：溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态，仍处于闭塞状态，而针对而针对lRA 所行的所行的PCI
28、nBMS vs DES中国中国2009年年PCI指南指南 急诊外科手术急诊外科手术n介入治疗失败或溶栓治疗无效，有介入治疗失败或溶栓治疗无效，有手术指征者，宜争取手术指征者，宜争取68 小时内施小时内施行行CABG UAP/NSTEMI早期介入治疗早期介入治疗 NSTE ACS的的TIMI危险评分危险评分病史病史分值分值年龄年龄75岁岁13个冠心病危险因子（家族史，高血压，高胆个冠心病危险因子（家族史，高血压，高胆固醇，糖尿病，吸烟）固醇，糖尿病，吸烟）1已知冠心病（狭窄已知冠心病（狭窄50%）11周内使用阿司匹林周内使用阿司匹林1表现表现近期（近期（20h）严重心绞痛）严重心绞痛1心肌损伤指
29、标升高心肌损伤指标升高1ST段偏移段偏移0.5mm1危险评分总分值危险评分总分值（07分）分）02项：低危项：低危 34项：中危项：中危 5项：高危项：高危ACS其他治疗其他治疗n 药物治疗药物治疗n 血运重建治疗血运重建治疗nSTEMISTEMI时除了再灌注治疗外，抗血小板治疗时除了再灌注治疗外，抗血小板治疗(阿司匹林、氯吡格雷阿司匹林、氯吡格雷)，抗凝治疗，抗凝治疗(肝素或肝素或低分子量肝素低分子量肝素)也是十分重要的。也是十分重要的。n受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI、他汀类降脂药物已、他汀类降脂药物已证明可以降低证明可以降低STEMISTEMI的死亡率。的死亡率。STEMI治疗
30、治疗NSTEMI/UA的治疗的治疗nNSTEMI/UA时应当用抗血小板治疗和抗时应当用抗血小板治疗和抗凝治疗。前者防止血小板进一步聚集，后凝治疗。前者防止血小板进一步聚集，后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布进而形者防止聚集的血小板激活凝血瀑布进而形成红色血栓。成红色血栓。It doesnt work!Thrombolytic Therapy in NSTE-ACSNSTEMI/UA抗栓是一项主要措施，抗栓是一项主要措施，但禁忌溶栓治疗但禁忌溶栓治疗 抗缺血药物治疗抗缺血药物治疗nNTG：3次，间隔次，间隔5min，考虑，考虑ivgttnIv NTG：持续缺血、心衰或高血压者，：持续缺血、心衰或高
31、血压者，48hrn无禁忌症者无禁忌症者24小时内开始口服小时内开始口服阻滞剂阻滞剂n持续反复缺血或持续反复缺血或阻滞剂禁忌且无心衰表现阻滞剂禁忌且无心衰表现者：非二氢吡啶类者：非二氢吡啶类CCBn有肺淤血或有肺淤血或LVEF40且无低血压等禁忌症且无低血压等禁忌症者者24小时内开始小时内开始ACEIARB 抗凝、抗血小板药物抗凝、抗血小板药物n口服阿司匹林口服阿司匹林+波力维波力维 负荷剂量负荷剂量 双联抗血小板治疗双联抗血小板治疗1年年n静脉欣维宁静脉欣维宁n低分子肝素低分子肝素 他汀类药物他汀类药物n抗动脉粥样硬化的基石抗动脉粥样硬化的基石n入院入院24小时内评估血脂小时内评估血脂n强化降
32、脂治疗强化降脂治疗n负荷剂量负荷剂量n副作用监测：副作用监测：CK、ALT、AST肾素血管紧张素醛固酮系统药物肾素血管紧张素醛固酮系统药物n有心衰、有心衰、LVEF0.4、高血压、糖尿病者，应、高血压、糖尿病者，应长期使用长期使用ACEI，除非有禁忌症，除非有禁忌症n对对ACEI不能耐受者应使用不能耐受者应使用ARBn无严重肾功能障碍或高血钾，已使用无严重肾功能障碍或高血钾，已使用ACEI，LVEF0.4，有心衰症状应使用长效醛固酮受，有心衰症状应使用长效醛固酮受体拮抗剂体拮抗剂并发症处理并发症处理 心律失常心律失常 :n 室性心动过速、心室颤动：室性心动过速、心室颤动：胺碘酮，利多卡因，电复
33、律胺碘酮，利多卡因，电复律 n 心房纤颤：胺碘酮，电复律心房纤颤：胺碘酮，电复律n 缓慢心律失常：阿托品，临时起搏缓慢心律失常：阿托品，临时起搏心源性休克心源性休克n床旁血流动力学监测床旁血流动力学监测n维持适当的血容量维持适当的血容量n应用血管活性药物应用血管活性药物n主动脉内气囊反搏（主动脉内气囊反搏（IABP）n紧急紧急PCI治疗治疗 心力衰竭心力衰竭n吗啡吗啡n利尿剂利尿剂n血管扩张剂血管扩张剂n多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺 n心梗心梗24小时内避免应用洋地黄小时内避免应用洋地黄 机械并发症机械并发症n及时诊断及时诊断n稳定循环稳定循环n对症处理对症处理n外科治疗外科治疗右心室
34、梗死右心室梗死n多与下壁心梗同时出现多与下壁心梗同时出现n低血压及右心衰表现低血压及右心衰表现n扩充血容量扩充血容量 n慎用硝酸酯慎用硝酸酯n不宜利尿治疗不宜利尿治疗 血流动力学分型血流动力学分型PWPCI临床情况临床情况 治疗措施治疗措施I182.2血流动力学血流动力学正常正常防治并发症防治并发症II18 2.2左心功能衰竭左心功能衰竭降低前负荷降低前负荷III18 2.2外周灌注不足外周灌注不足强心强心IV18 2.2心原性休克心原性休克综合治疗综合治疗*Sudden death defined as death documented within 1 hour and attribute
35、d to coronary heart disease(CHD);Includes only fatal MI and other CHD death;does not include non-fatal MI 1.Kannel WB.J Cardiovasc Risk 1994;1:333339.2.Wilterdink JI,Easton JD.Arch Neurol 1992;49:857863.3.Adult Treatment Panel II.Circulation 1994;89:13331363.4.Criqui MH et al.N Engl J Med 1992;326:3
36、81386.与普通人群相比风险增高与普通人群相比风险增高心肌梗死心肌梗死卒中卒中57倍334倍123 倍9倍24倍（仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）423倍2缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死外周动脉疾病外周动脉疾病即使从第一次事件中幸存下来即使从第一次事件中幸存下来患者仍处于再发事件的高风险中患者仍处于再发事件的高风险中冠心病二级预防冠心病二级预防 A Aspirin and Anticoagulants （阿司匹林和抗凝剂）阿司匹林和抗凝剂）B Beta blockers and Blood Pressure （beta受体阻滞剂和血压）受体阻滞剂和血压）C Cholesterol and Cigarettes （胆固醇和香烟）胆固醇和香烟）D Diet and Diabetes （饮食和糖尿病）饮食和糖尿病）E Education and Exercise （教育和锻炼）教育和锻炼）多重危险因素的综合控制多重危险因素的综合控制n血压：血压：130/80mmHgn血糖血糖：HbA1c 7%n血脂：血脂：LDL100mg/dl 高危高危80mg/dlnBMI 25n戒烟戒烟n合理膳食合理膳食n有氧运动有氧运动预预 后后n病变部位病变部位n病变范围病变范围n心功能情况心功能情况n合并症合并症药物治疗药物治疗介入治疗介入治疗外科治疗外科治疗其它治疗
