1、潘柏年 王刚北京大学附属第一医院 泌尿、男生殖系统各部都可发生肿瘤，最常见是膀胱癌，其次是肾肿瘤。欧美国家最常见的前列腺癌，在我国比较少见，但有明显增长趋势。我国过去常见的生殖系统肿瘤阴茎癌的发病率已明显下降。肾肿瘤（tumor of kidney）是泌尿系统较常见的肿瘤之一，多为恶性，发病率仅次于膀胱癌。临床上较常见的肾肿瘤包括源自肾实质的肾癌、肾母细胞瘤以及发生于肾盂肾盏的移行细胞乳头状肿瘤。成人恶性肿瘤中肾肿瘤，仅占2%3%，其中绝大部分是肾癌，肾盂癌较少见。婴幼儿中最常见的恶性实体肿瘤是肾母细胞瘤，发病率占20%以上。一、肾 癌 肾癌(renal carcinoma)又称肾细胞癌、肾腺
2、癌等，占原发性肾恶性肿瘤的85%左右。引起肾癌的病因至今尚未明确，其发病可能与吸烟、肥胖、职业接触、遗传因素等有关。病理 肾癌常累及一侧肾脏，多单发，双侧先后或同时发病者仅占2%左右。瘤体(图57-1)多数为类圆形的实性肿瘤，外有假包膜，切面黄色为主，可有出血、坏死和钙化，少数呈囊状结构。肾癌的组织病理多种多样，透明细胞癌(图57-2)是其主要构成部分，约占肾癌60%85%，主要由肾小管上皮细胞发生。肿瘤细胞常为多边形，胞浆内含大量胆固醇，在切片染色过程中胆固醇被溶解，故细胞浆在镜下呈透明状。除透明细胞外，还可见有颗粒细胞和梭形细胞。约半数肾癌同时有两种细胞。以梭形细胞为主的肾肿瘤恶性度大，较
3、少见。其他病理类型有嗜色细胞癌或称乳头状肾细胞癌、嫌色细胞癌、肾集合管癌和未分类肾细胞癌。嫌色细胞癌源于皮质集合管上皮，其预后较透明细胞癌好。肾癌局限在包膜内时恶性度较小，当肿瘤逐渐增大穿透假包膜后，除侵及肾周筋膜和邻近器官组织，向内侵及肾盂肾盏引起血尿外，还可直接扩展至肾静脉、下腔静脉形成癌栓(图57-3)，经血液和淋巴转移至肺、肝、骨、脑等。淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。临床表现临床表现 肾癌高发年龄5070岁。男：女为2:1。约有30%50%肾癌缺乏早期临床表现，多在体检或作其他疾病检查时被发现。常见的临床表现有：1.1.血尿、疼痛和肿块血尿、疼痛和肿块 间歇无痛肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤
4、已侵入肾盏、肾盂。疼痛常为腰部钝痛或隐痛，多由于肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰肌、邻近脏器所致；血块通过输尿管时可发生肾绞痛。肿瘤较大时在腹部或腰部易被触及。多数患者仅出现上述症状的一项或两项，三项都出现者仅占10%左右，出现上述症状中任何一项都是病变发展到较晚期的临床表现。2.2.副瘤综合征副瘤综合征 10%40%肾癌病人可出现副瘤综合征，容易与其他全身性疾病症状相混淆，必须注意鉴别。常见有发热、高血压、血沉增快等。发热可能因肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收所引起；近来研究发现，肿瘤能异位分泌白细胞介素-6，可能为内生致热源。高血压可能因瘤体内动-静脉瘘或肿瘤压迫肾血管，肾素分泌过多所致。其他表现有
5、高钙血症、高血糖、红细胞增多症、肝功能异常、消瘦、贫血、体重减轻及恶病质等。同侧阴囊内可发现精索静脉曲张，平卧位不消失，提示肾静脉或下腔静脉内癌栓形成。3.3.转移症状转移症状 临床上约有25%30%的病人因转移症状，如病理骨折、咳嗽、咯血、神经麻痹及转移部位出现疼痛等就医。诊断诊断 肾癌临床表现多种多样，亦可全无症状，约半数病人无临床症状或体征，体检时由B超或CT偶然发现，称之为偶发肾癌或无症状肾癌。有的较早就出现转移症状，诊断较为困难。血尿、疼痛和肿块是肾癌的主要症状，出现上述任何一项症状，即应考虑肾癌的可能。肾癌术前诊断依赖于医学影像学检查结果，能提供最直接的诊断依据。1.B1.B超超
6、是最简便无创伤的检查方法，发现肾癌的敏感性高，在常规体检中，经常发现临床无症状，尿路造影无改变的早期肿瘤。B超(图57-4)常表现为不均质的中低回声实性肿块，体积小的肾癌有时表现为高回声，需结合CT或肾动脉造影等诊断。2.2.X X线检查线检查 泌尿系统平片（KUB）可见肾外形增大，偶可见肿瘤散在钙化。静脉尿路造影（IVU）(图57-5)可见肾盏肾盂因肿瘤挤压或侵犯，出现不规则变形、狭窄、拉长、移位或充盈缺损。肿瘤较大、破坏严重时患肾不显影，作逆行肾盂造影可显示患肾情况。对体积较小，B超、CT不能确诊的肾癌作肾动脉造影(图57-6)检查，可以显示肿瘤内有病理性新生血管、动-静脉瘘、造影剂池样聚
7、集与包膜血管增多等。必要时注入肾上腺素(图57-7)，正常肾实质血管收缩而肿瘤内血管无反应。3.CT3.CT 对肾癌的确诊率高，能显示肿瘤大小、部位、邻近器官有无受累，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。CT表现为肾实质内不均质肿块，平扫(图57-8)CT值略低于或与肾实质相似，增强扫描(图57-9)后，肿瘤不如正常肾实质增强明显。4.MRI 4.MRI 对肾癌诊断的准确性与CT相仿。T1加权像肾癌常表现为不均质的低信号或等信号；T2加权像则表现为高信号改变。在显示邻近器官有无受侵犯，肾静脉或下腔静脉内有无癌栓(图57-10)则优于CT。治疗治疗 根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法。切口可以经
8、11肋间或经腹途径等，须充分暴露，首先结扎肾蒂血管可减少出血和癌细胞的扩散。近年来应用腹腔镜行肾癌根治切除术，具有创伤小、术后恢复快等优点。切除范围包括患肾、肾周脂肪及肾周筋膜、区域肿大淋巴结。肾上极肿瘤和肿瘤已累及肾上腺时，需切除同侧肾上腺组织。肾静脉或下腔静脉内癌栓应同时取出。肿瘤体积较大，术前作肾动脉栓塞治疗，可减少术中出血。对位于肾上、下极直径小于3cm的肾癌，可考虑作保留肾单位的肾部分切除术。应用生物制剂干扰素-（INF-）、白细胞介素-2（IL-2）等免疫治疗，对预防和治疗转移癌有一定疗效。肾癌具有多药物耐药基因，对放射治疗及化学治疗不敏感。二、肾二、肾 母母 细细 胞胞 瘤瘤 肾
9、母细胞瘤（nephroblastoma）又称肾胚胎瘤或Wilms瘤，是小儿泌尿系统中最常见的恶性肿瘤，约占小儿恶性实体肿瘤的8%24%。病理病理 肾母细胞瘤(图57-11)可发生于肾实质的任何部位，增长迅速，有纤维假膜。切面（图57-12）均匀呈灰白色，常有出血与梗死，间有囊腔形成。肿瘤破坏并压迫正常肾组织，可以侵入肾盂，但少见。肾母细胞瘤从胚胎性肾组织发生，由间质、上皮和胚芽三种成分组成的恶性混合瘤。间质组织占肿瘤绝大部分，包括腺体、神经、分化程度不同的胶原结缔组织、平滑肌和横纹肌纤维、脂肪及软骨等成分。肿瘤突破肾包膜后，可广泛侵润周围组织和器官。转移途径同肾癌，经淋巴转移至肾蒂及主动脉旁淋
10、巴结，血行转移可播散至全身多个部位，以肺转移最常见，其次为肝，也可以转移至脑等。临床表现临床表现 90%在7岁以前发病，诊断时年龄15岁占75%，偶见于成人与新生儿。双侧者约占5%。腹部肿块腹部肿块(图57-13)是最常见也是最重要的症状，绝大多数是在给小儿洗澡或更衣时被发现。肿块常位于上腹一侧季肋部，表面光滑，中等硬度，无压痛，有一定活动度。少数肿瘤巨大，超越腹中线则较为固定。约1/3病人有显微镜下血尿，肉眼血尿极少见。其他症状有腹痛、发热、高血压及红细胞增多症。偶有以肿瘤破溃表现为急腹症就诊者。晚期出现消瘦、食欲不振、恶心、呕吐、贫血等症状。诊断诊断 小儿发现上腹部较光滑肿块，即应想到肾母
11、细胞瘤的可能。B超、X线检查、CT及MRI对诊断有决定意义。B超可检出肿瘤是来自肾脏的实质性肿瘤。静脉尿路造影(图57-14)（IVU）所见与肾癌相似，显示肾盏肾盂受压、拉长、变形、移位和破坏。若肿瘤较大不显影，可见为大片软组织阴影。CT（图57-15）和MRI可显示肿瘤范围及邻近淋巴结、器官、肾静脉和下腔静脉有无受累及。胸片及CT可了解有无肺转移。肾母细胞瘤须与巨大肾积水、肾上腺神经母细胞瘤鉴别。巨大肾积水柔软、囊性感，B超检查易和肿瘤鉴别。神经母细胞瘤可早期转移至颅骨和肝，IVU可见到被肿瘤向下推移的正常肾脏，骨髓穿刺检查有助于与神经母细胞瘤鉴别。治疗治疗 肾母细胞瘤是应用手术、化疗和放疗
12、综合治疗效果最好的小儿恶性实体肿瘤，综合治疗可显著提高术后生存率。早期经腹行患肾切除术。术前静脉注射长春新碱(VCR)等化疗，可代替术前照射。术后放射治疗配合更生霉素15ug/kg体重，自手术日起每日静脉点滴共5日，第1与第2疗程间隔6周，以后每3个月一疗程共5次。亦有用长春新碱(VCR)1.5mg/m2 体表面积，每周1次共10次，以后每2周静注1次作为维持量，可用至完成化疗期。两药同时应用疗效更好。术前放射治疗适用于曾用化疗而肿瘤缩小不明显的巨大肾母细胞瘤。术后放疗应不晚于10天，否则局部肿瘤复发机会增多。综合治疗2年生存率可达60%94%，23年无复发应认为已治愈。双侧肾母细胞瘤可配合上
13、述辅助治疗行双侧肿瘤切除。三、肾三、肾 盂盂 肿肿 瘤瘤 泌尿系统从肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及后尿道均被覆移形上皮，发生肿瘤的病因、病理相似。肾盂肿瘤（tumor of renal pelvis）约占尿路上皮肿瘤5%，其中90%以上为移行上皮肿瘤。病理病理(图57-16)多数为移行细胞乳头状肿瘤，可单发、亦可多发。肿瘤细胞分化和基底的浸润程度有很大差别。中等分化的乳头状细胞癌最常见。肿瘤沿肾盂黏膜扩散，可逆行侵犯肾集合管，偶可侵及肾实质。因肾盂壁薄，周围淋巴组织丰富，故常有早期淋巴转移。鳞状细胞癌和腺癌罕见，鳞癌多与长期尿石、感染等刺激有关。临床表现临床表现 发病年龄大多数40岁70岁。男：女
14、约2：1。早期即可出现间歇无痛性肉眼血尿，偶可出现条形样血块，少数为显微镜下血尿。1/3病人有腰部钝痛，偶因血块堵塞输尿管引起肾绞痛。晚期病人出现消瘦、体重下降、贫血、衰弱、下肢水肿、腹部肿物及骨痛等转移症状。诊断诊断 肾盂癌体征常不明显，通过以下检查诊断并不困难。取新鲜尿液标本或逆行插管收集患侧肾盂尿行尿细胞学检查(图57-17)，可以发现癌细胞。尿路造影(图57-18)可发现肾盂内充盈缺损，但需与肠气、凝血块与阴性结石等鉴别。膀胱镜检查有时可见输尿管口喷血或发现同时存在的膀胱肿瘤。必要时逆行肾盂造影(图57-19)可进一步了解肾盂充盈缺损改变。B超(图57-20)、CT(图57-21)、M
15、RI检查对肾盂癌的诊断及与其他疾病的鉴别诊断有重要价值。影像学检查疑有肾盂肿瘤，但仍不能作出明确诊断时，输尿管肾镜有时可直接观察到肿瘤并可活检作病理检查。治疗治疗 标准的手术方法是切除患肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁切除。孤立肾或对侧肾功能已受损，经活检细胞分化良好、无浸润的带蒂乳头状肿瘤，可作局部切除。个别小的、分化好的肾盂肿瘤也可通过内镜手术切除(图57-22)或激光烧灼。肾盂肿瘤病理差异大，预后悬殊，手术后5年生存率30%60%。定期随诊中，应注意其余尿路上皮器官发生肿瘤的可能。膀胱肿瘤(tumor of bladder)是泌尿系统中最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织，其中9
16、0%以上为移行上皮肿瘤。病因病因 引起膀胱肿瘤的病因很多，一般认为发病与下列危险因素相关。1长期接触某些致癌物质的职业人员，如染料、纺织、皮革、橡胶、塑料、油漆、印刷等，发生膀胱癌的危险性显著增加。现已肯定主要致癌物质是联苯胺、-萘胺、4-氨基双联苯等。潜伏期长，可达1540年。对致癌物质的易感性个体差异极大。2吸烟是最常见的致癌因素，大约1/3膀胱癌与吸烟有关。吸烟致癌可能与香烟中含有多种芳香胺的衍生物致癌物质有关。吸烟量越大，吸烟史越长，发生膀胱肿瘤的危险性也越大。3膀胱慢性感染与异物长期刺激会增加发生膀胱癌的危险，如膀胱结石、膀胱憩室、埃及血吸虫病膀胱炎等容易诱发膀胱癌，以鳞癌多见。4其
17、他 长期大量服用镇痛药非那西丁，内源性色氨酸的代谢异常等，均可能为膀胱癌的病因或诱因。近年大量研究资料表明，多数膀胱癌是由于癌基因的激活和抑癌基因的缺失等诱导形成，使移形上皮的基因组发生多处病变，导致细胞无限增殖，最后形成癌。病理病理 常与肿瘤的组织类型、细胞分化程度、生长方式和浸润深度有关，其中细胞分化程度和浸润深度对预后的影响最大。1.1.组织类型组织类型 95%以上为上皮性肿瘤，其中绝大多数为移行细胞乳头状癌，鳞癌和腺癌各占2%3%。近1/3的膀胱癌为多发性肿瘤。非上皮性肿瘤极少见，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿。2.2.分化程度分化程度 1973年世界卫生组织（WHO）根据膀胱肿
18、瘤细胞的分化程度将其分为乳头状瘤；尿路上皮癌I级(图57-23)，分化良好；尿路上皮癌II级(图57-24)，中度分化；尿路上皮癌III级(图57-25)，分化不良。为了更好地反映肿瘤的危险倾向，2004年WHO将膀胱等尿路上皮肿瘤分为乳头状瘤、乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤、低级别乳头状尿路上皮癌和高级别乳头状尿路上皮癌。3.3.生长方式生长方式 分为原位癌、乳头状癌及浸润性癌。原位癌局限在粘膜内，无乳头亦无浸润基底膜现象。移形细胞癌多为乳头状，低分化者常有浸润。鳞癌和腺癌为浸润性癌。不同生长方式可单独或同时存在。4.4.浸润深度浸润深度 是肿瘤临床（T）和病理（P）分期的依据。根据癌浸润
19、膀胱壁的深度（乳头状瘤除外），多采用TNM分期标准(图57-26)分为：Tis原位癌；Ta无浸润的乳头状癌；T浸润粘膜固有层；T2浸润肌层，又分为T2a浸润浅肌层（肌层内1/2），Tb浸润深肌层（肌层外1/2）；T3浸润膀胱周围脂肪组织，又分为T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织；T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织；T4浸润前列腺、子宫、阴道及盆壁等邻近器官。临床上习惯将Tis、Ta、和T1期肿瘤称为表浅膀胱癌。病理分期（P）同临床分期（T）。肿瘤的扩散主要向膀胱壁内浸润，直至累及膀胱外组织及邻近器官。淋巴转移是最主要的转移途径，主要转移到盆腔淋巴结，如闭孔、髂内、外及髂总淋巴结群。浸润
20、浅肌层者约50%淋巴管内有癌细胞，浸润深肌层者几乎全部淋巴管内有癌细胞，浸润至膀胱周围者，多数已有远处淋巴结转移。血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。肿瘤细胞分化不良者容易发生浸润和转移。临床表现临床表现 发病年龄大多数为5070岁，男性发病率显著高于女性，约为4:1。血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。常表现为间歇性肉眼血尿，可自行减轻或停止，易给患者造成“好转”或“治愈”的错觉而贻误治疗。出血量多少与肿瘤大小、数目及恶性程度不成比例。非上皮性肿瘤血尿一般较轻。尿频、尿急、尿痛多为膀胱肿瘤的晚期表现，常因肿瘤坏死、溃疡或并发感染所致。少数广泛原位癌或浸润性癌起始即有膀胱刺激症状
21、，预后多不良。有时尿内混有“腐肉”样坏死组织排出。三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口，造成排尿困难，甚至尿潴留。浸润癌晚期，在下腹部耻骨上区可触及肿块，坚硬，排尿后不消退。广泛浸润盆腔或转移时，出现腰骶部疼痛；阻塞输尿管可致肾积水、肾功能不全；下肢浮肿、贫血、体重下降、衰弱等症状。鳞癌和腺癌为浸润性癌，恶性度高，病程短，预后不良，鳞癌多数为结石或感染长期刺激所致。小儿横纹肌肉瘤常在症状出现前肿瘤体积即已很大，造成排尿困难和尿潴留，有时尿中排出肿瘤组织碎屑。诊断诊断 中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系肿瘤的可能，其中尤以膀胱肿瘤多见。下列检查方法有助于确诊。1.1.尿检查尿检查 在病人新
22、鲜尿液中，易发现脱落的肿瘤细胞，简便易行，故尿细胞学检查(图57-27)可作为血尿的初步筛选。肿瘤细胞分化良好时，不易与正常移形上皮细胞以及因炎症或结石引起的变异细胞鉴别。近年应用尿检查端粒酶活性、膀胱肿瘤抗原（BTA）、核基质蛋白（NMP22、BLCA-4）等有助于提高膀胱癌的检出率。2.2.影像学检查影像学检查 经腹壁B超(图57-28)简便易行，能发现直径0.5cm以上的肿瘤，可作为病人的最初筛选。能了解肿瘤部位、大小、数目及浸润深度，初步确定临床分期。IVU(图57-29)可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响，如有患侧肾积水或肾显影不良，常提示肿瘤已侵及输尿管口。膀胱造影
23、可见充盈缺损。CT(图57-30)和MRI多用于浸润性癌，可以发现肿瘤浸润膀胱壁深度以及局部转移肿大的淋巴结。3.3.膀胱镜检查膀胱镜检查 可以直接观察到肿瘤所在部位、大小、数目、形态、有蒂还是广基，初步估计基底部浸润程度等。膀胱肿瘤位于侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，可单发亦可多中心发生。原位癌(图57-31)（Tis）局部黏膜呈红色点状改变，与充血的黏膜相似。表浅的乳头状癌(图57-32)（Ta、T1）浅红色，蒂细长，肿瘤有绒毛状分支，似水草在水中漂荡。浸润性乳头状癌(图57-33)（T2、T3）深红色或褐色，草莓状或团块状，基底部较宽，附近黏膜充血、水肿、增厚，肿物活动性小。浸润性癌
24、(图57-34)（T3、T4）局部隆起呈褐色结节团块状，表面常坏死形成溃疡，附有絮状物和钙盐沉着，广基，界限不清。检查中需注意肿瘤与输尿管口及膀胱颈的关系。还应注意有无膀胱憩室及憩室内有无肿瘤。应作肿瘤活检送病理检查，必要时应随机活检。4.4.膀胱双合诊膀胱双合诊 可了解肿瘤大小、浸润的范围、深度以及与盆壁的关系。检查时病人腹肌应放松，检查者动作应轻柔，以免引起肿瘤出血和转移。由于影像学的广泛应用，此项检查现已较少应用。治疗治疗 以手术治疗为主。根据肿瘤的临床分期、病理并结合病人全身状况，选择合适的手术方式。原则上Ta、T及局限的、分化较好的T期肿瘤，可采用保留膀胱的手术。较大、多发、反复发作
25、及分化不良的T期和T期肿瘤以及浸润性鳞癌和腺癌，应行膀胱全切除术。（一）表浅肿瘤（一）表浅肿瘤(Tis(Tis、a a、1)1)的治疗的治疗 原位癌（Tis）位于膀胱粘膜层内，可单独存在或在膀胱癌旁。部分细胞分化良好，长期无发展，可行化疗药物或卡介苗（BCG）膀胱灌注治疗，同时应密切随诊。原位癌细胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸润并出现明现膀胱刺激症状时，应及早行膀胱全切除术。Ta、T期肿瘤，以经尿道膀胱肿瘤切除术(录象57-1)（TURBt）为主。如无电切设备，可作膀胱开放手术。表浅肿瘤亦可用内镜激光或光动力学治疗。为预防肿瘤复发，术后可采用膀胱内药物灌注治疗。常用药物有丝裂霉素、阿霉素、羟基
26、喜树碱及BCG等，每周灌注次，8次后改为每月灌注次，共12年。目前认为BCG效果最好，但不良反应如发热、膀胱刺激症状、出血性膀胱炎等发生率较高。保留膀胱的各种手术治疗，约50在2年内肿瘤可能复发，且常不在原来部位，实际上为新生肿瘤。约10%15%的复发肿瘤恶性程度有增加趋势，对复发肿瘤治疗及时仍有可能治愈。因此，任何保留膀胱手术后的病人都应密切随诊，每3个月作1次膀胱镜检查，2年无复发者，改为每半年1次。（二）浸润肿瘤（二）浸润肿瘤（T T2 2、T T3 3、T T）的治疗）的治疗 T期分化良好、局限的肿瘤可经尿道切除或膀胱部分切除术。T期肿瘤如分化良好、单个局限、如病人不能耐受膀胱全切者可
27、采用膀胱部分切除术。切除范围包括距离肿瘤缘2cm以内的全层膀胱壁，如肿瘤累及输尿管口，切除后需作输尿管膀胱吻合术。缝合切口前使用无菌蒸馏水浸泡冲洗，可减少切口肿瘤种植。根治性膀胱全切除术是膀胱浸润性癌的基本治疗方法，除切除全膀胱、盆腔淋巴结外，男性还应包括前列腺和精囊（必要时全尿道）；女性应包括尿道、子宫、宫颈、阴道前穹隆及卵巢等，同时行尿流改道。一般采用非可控性回肠膀胱术或结肠膀胱术等，对年轻病人选择可控性尿流改道术，可提高术后病人生活质量。年老体弱者可作输尿管皮肤造口术，手术简单，但输尿管口易发生狭窄。T3期浸润性癌膀胱全切术之前配合短程放射治疗（5次，2000cGy），有可能提高5年生存
28、率。化学治疗多用于有转移的晚期病例，药物可选用氨甲喋呤、长春花碱、阿霉素、顺铂及5-氟尿嘧啶等，有一定疗效，但药物毒性反应较大。T期浸润性癌常失去根治性手术机会，平均生存10个月，采用姑息性放射治疗或化学治疗可减轻症状，延长生存时间。预防预防 对膀胱肿瘤目前尚缺乏有效的预防措施，但对密切接致癌物质的职业人员应加强劳动保护，嗜烟者及早戒除，可能防止或减少肿瘤的发生。对保留膀胱的手术后病人，膀胱灌注化疗药物及BCG，可以预防或推迟肿瘤的复发。前列腺癌前列腺癌（carcinoma of prostate）是男性老年人常见疾病，在欧美发病率极高，目前在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男
29、性健康的肿瘤。随着我国人均寿命的不断增长，饮食结构的改变及诊断技术的提高等，近年发病率迅速增加。病因病因 前列腺癌的病因尚不清楚，可能与种族、遗传、食物、环境、性激素等有关。有家族史的发病率高，有家族发病倾向的，发病年龄也较轻。过多的动物脂肪摄入有可能促进前列腺癌的发展。现在也注意到某些基因的功能丢失或突变在前列腺癌发病、进展及转移中起着重要作用。病理病理(图57-35)前列腺癌98%为腺癌，起源于腺细胞，其他少见的有移行细胞癌、鳞癌、未分化癌等。前列腺的外周带是癌最常发生的部位，大多数为多病灶，易侵犯前列腺尖部。前列腺癌的分化程度差异极大，故组织结构异型性明显，表现为癌腺泡结构紊乱、核间变及
30、浸润现象。癌腺泡形状各异，大小不一，细胞深染，核仁大而明显，染色质凝集，靠边，胞浆含量较多。大多数前列腺癌的诊断主要是根据核间变作出。发生在前列腺外周带的高级别的前列腺上皮内瘤（HGPIN），可能是前列腺癌的癌前期病变。前列腺癌的病理学分级，是根据腺体分化程度和肿瘤的生长形式来评估其恶性程度，其中以Gleason分级系统应用最为普遍。采用五级10分制的分法，将肿瘤分成主要类型和次要类型，每个类型分为五级计5分，最后分级的评分为两者之和。Gleason 24分属于分化良好癌；57分属于中等分化癌；810分为分化差或未分化癌。前列腺癌可经血行、淋巴扩散或直接侵及邻近器官，以血行转移至脊柱、骨盆为最
31、常见。对前列腺癌现多采用TNM分期系统，分为4期，T1期分为T1a期：偶发肿瘤体积所切除组织体积的5%，直肠指诊正常；T1b期：偶发肿瘤体积所切除组织体积的5%，直肠指诊正常；T1c期：单纯PSA升高，穿刺活检发现肿瘤，直肠指诊及经直肠B超正常。T2期分为T2a期：肿瘤局限于并单叶的1/2；T2b期：肿瘤局限于并单叶的1/2；T2c期：肿瘤侵犯两叶，但仍局限于前列腺内。T3期分为T3a期：肿瘤侵犯并突破前列腺一叶或两叶包膜；T3b期：肿瘤侵犯精囊。T4期：肿瘤侵犯膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、提肛肌和/或盆壁。前列腺癌大多数为雄激素依赖型，其发生和发展与雄激素关系密切，雄激素非依赖型前列腺癌只占
32、少数。雄激素依赖型前列腺癌后期可发展为雄激素非依赖型前列腺癌。临床表现临床表现 前列腺癌多数无明显临床症状，常在体检直肠指诊或因BPH检测血清PSA值升高进一步检查被发现，也可在前列腺增生手术标本中发现。前列腺癌可以表现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽、甚至尿潴留或尿失禁。血尿少见。前列腺癌出现远处转移时可以引起骨痛、脊髓压迫神经症状及病理性骨折。其他晚期症状有贫血、衰弱、下肢浮肿、排便困难、少尿或无尿等。少数病人以转移症状就医而无明显前列腺癌原发症状。诊断诊断 直肠指检、经直肠B超检查和血清前列腺特异性抗原（prostatic specific antigen，P
33、SA）测定是临床诊断前列腺癌的基本方法。直肠指检可以发现前列腺结节，质地坚硬。经直肠B超(图57-36)可以显示前列腺内低回声病灶及其大小与侵及范围。前列腺癌常伴血清PSA升高，有淋巴结转移和骨转移的，病灶随血清PSA水平增高而增多。CT对早期前列腺癌的诊断价值不大。MRI对前列腺癌的诊断优于其他影像学方法，在T2加权像(图57-37)上，如高信号的前列腺外周带内出现低信号结节或弥漫性信号减低区，可考虑前列腺癌的可能。对C期与D期的肿瘤CT和MRI均可以显示其侵及包膜外、精囊、膀胱颈以及盆腔肿大的淋巴结(图57-38)。有骨转移时，X线平片可显示成骨性骨质破坏(图57-39)。IVU可发现晚期
34、前列腺癌浸润膀胱、压迫输尿管引起肾积水。全身核素骨扫描(图57-40)和MRI(图57-38)可早期发现骨转移病灶。前列腺癌的确诊依靠经直肠B超引导下前列腺系统穿刺活检，根据所获组织有无癌作出诊断。治疗治疗 前列腺癌的治疗应根据患者的年龄、全身状况、临床分期及病理分级等综合因素考虑。前列腺增生手术标本中偶然发现的局限性（T1a期）癌，一般病灶小，细胞分化好可以不作处理，严密观察随诊。局限在前列腺包膜以内（T1b、T2期）癌可以行根治性前列腺切除术，也是治疗前列腺癌的最佳方法，但仅适于年龄较轻，能耐受手术的患者。T3、T4期前列腺癌以内分泌治疗为主，可行睾丸切除术，配合抗雄激素制剂如比卡鲁胺（b
35、icalutamide）、氟硝丁酰胺（flutamide）等间歇治疗可提高生存率。每月皮下注射1次促黄体释放激素类似物（LHRH-A）缓释剂，如：醋酸戈舍瑞林（goserelin acetate）、醋酸亮丙瑞林（leuprorelin acetate）等，可以达到手术去睾的效果。雌激素可以抑制垂体促黄体生成激素（LH）释放，阻止睾酮（T）产生，亦可达到去睾水平，但容易出现血管并发症。磷酸雌二醇氮芥（estramustin）是激素和抗癌药结合物，主要代谢产物雌二醇和雌酮氮芥对前列腺具有特殊的亲和力，其作用一是通过雌激素的负反馈抑制雄激素的分泌，二是氮芥的直接细胞毒作用，故有助于控制晚期前列腺癌的
36、进展。放射性核素粒子（如125I）植入治疗主要适用于T2期以内的前列腺癌，内放射疗效肯定，并发症少，微创而安全。外放射治疗对前列腺癌的局部控制有效，适用于局部有扩散的前列腺癌，尤其适用于内分泌治疗无效的病人。对内分泌治疗失败的病人也可行化学治疗，常用化疗药物有环磷酰胺（CTX）、5-氟尿嘧啶（5-Fu）、阿霉素（ADM）、卡铂、长春花碱、VP-16及紫杉醇（PTX）等，但总的效果并不理想。前列腺癌是男性老年疾病，一般发展缓慢，病程较长，一般不主张对75岁以上，预测寿命低于10年的病人行根治性前列腺切除术，一方面高龄病人死亡多数与癌症无关，另一方面内分泌治疗和放射治疗对多数病人可望获得5年以上的
37、生存率。睾丸肿瘤（tumor of testis）比较少见，仅占全身恶性肿瘤的1%，但是2040岁青壮年男性最常见的实体肿瘤，几乎都属于恶性。病因病因 睾丸肿瘤的确切病因不清楚，但隐睾与之有关。有隐睾者，发生睾丸肿瘤的机会，是正常睾丸的2040倍，即使将睾丸复位也不能完全防止发生恶变，但有助于肿瘤早期发现。其他引起睾丸肿瘤的因素可能与种族、遗传、化学致癌物质、损伤、感染、内分泌等有关。病理病理 睾丸肿瘤(图57-41)是泌尿生殖系肿瘤中成分最复杂，组织学表现最多样，肿瘤成分与治疗关系最为密切的肿瘤。分原发性和继发性两大类。原发性睾丸肿瘤又分为生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤。睾丸生殖细胞肿瘤占90
38、%95%，根据组织学的变化可分为精原细胞瘤(图57-42)（seminoma）和非精原细胞瘤(nonseminoma)两类。非精原细胞肿瘤包括：胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤、绒毛膜上皮细胞癌和卵黄囊肿瘤等。睾丸肿瘤可以有多种成分组成。非生殖细胞肿瘤占5%10%，包括间质细胞（Leydig cell）瘤和支持细胞（Sertoli cell）瘤等。多数睾丸肿瘤早期可发生淋巴转移，最先转移到邻近肾蒂的腹主动脉及下腔静脉旁淋巴结。继发性睾丸肿瘤主要来自网状内皮系统肿瘤及白血病等转移性肿瘤。临床表现临床表现 睾丸肿瘤多发于2040岁，其中精原细胞瘤发病年龄较其他类型睾丸肿瘤偏大，好发于3050岁。胚胎癌、畸胎
39、癌、常见于2035岁，绒毛膜上皮细胞癌好发于青少年，而卵黄囊肿瘤则是婴幼儿易发生的睾丸肿瘤。左右侧发病率无明显差别。睾丸肿瘤较小时，临床症状不明显。肿瘤逐渐增大，表面光滑，质硬而沉重，有轻微坠胀或钝痛。附睾、输精管常无异常。少数病人起病较急，突然出现疼痛性肿块，局部红肿伴发热，多因肿瘤出血、梗塞、坏死所致，易误诊为急性附睾炎或睾丸炎。隐睾病人在腹部或腹股沟部发现肿块并逐渐增大，常是隐睾发生恶变的表现。少数分泌绒毛膜促性腺激素（HCG）的睾丸肿瘤可引起乳房肿大、疼痛、女性化乳房。极少数患者因睾丸肿瘤转移病灶引起症状，如胸痛、咳嗽、咳血、颈部肿块等就医而被发现。诊断诊断 体格检查患侧睾丸增大或扪及
40、肿块，质地较硬，与睾丸界限不清，用手托起沉重感，透光试验阴性。检测血甲种胎儿蛋白（FP）和人绒毛膜促性腺激素-亚基（-HCG）等肿瘤标记物，有助于了解肿瘤组织学性质、临床分期、术后有无复发及预后。绒毛膜上皮细胞癌 HCG 100%升高，其他非精原生殖细胞肿瘤40%以上HCG升高，精原细胞癌仅5%HCG升高。睾丸肿瘤切除后，若HCG持续升高，提示有转移；若术后HCG降至正常后又升高，表明肿瘤复发；HCG升高与预后亦有关系。B超(图57-43)和CT对睾丸肿瘤的诊断与阴囊内其他肿物的鉴别，确定腹膜后淋巴结有无转移及转移的范围非常重要。胸部X片可了解肺部和纵隔有无转移病变。治疗治疗 应根据睾丸肿瘤组
41、织类型和临床分期选择不同的治疗方法。精原细胞瘤对放射治疗比较敏感，术后可配合放射治疗，亦可配合苯丙酸氮芥等烷化剂或顺铂为主的综合治疗。综合治疗5年生存率可达50%100%。胚胎癌和畸胎癌切除患睾后，应进一步作腹膜后淋巴结清除术，并配合化学药物如顺铂（CDDP）、长春花碱（VLB）、博莱霉素（BLM）、更生霉素（DACT）及环磷酰胺（CTX）等综合治疗，5年生存率可达30%90%。成年人畸胎瘤应作为癌进行治疗。第五节第五节 阴阴 茎茎 癌癌 阴茎癌阴茎癌（carcinoma of penis）在西方国家较为少见，但在我国过去曾为男性最为常见的恶性肿瘤，新中国成立以后，随着人民生活条件的改善和卫生
42、保健工作的不断提高，阴茎癌的发病率日趋减少。病因病因 阴茎癌的发生与卫生习惯差有明确的关系，绝大多数发生于有包茎或包皮过长的病人。犹太民族新生男婴于出生数天后行包皮环切术，几乎无阴茎癌发生。伊斯兰男性教徒在幼年即行包皮环切术，患阴茎癌者亦极少见。因此，阴茎癌的发病是包皮垢及炎症长期刺激引起，是可以预防的肿瘤。此外，一些恶性倾向的病变，如阴茎角、阴茎黏膜白斑、凯腊增殖性红斑（Queyrat，serythroplasia）、阴茎乳头状瘤、巨大尖锐湿疣等，亦可恶变发展为阴茎癌。人乳头状病毒（HPV）是阴茎癌致癌物。病理病理 绝大多数是鳞状细胞癌(图57-44)，基底细胞癌和腺癌少见。凯腊增殖性红斑是
43、原位癌变。阴茎癌分为乳头型和结节型两种。癌从阴茎头或包皮内板发生。乳头型癌较常见，以向外生长为主，可穿破包皮，癌肿高低不同，常伴溃疡，有奇臭脓样分泌物，最后呈典型的菜花样，瘤体虽大，但可活动。结节型亦称浸润型癌，呈结节状，质较硬，亦可有溃疡，瘤体不大，向深部浸润可深入海绵体。由于尿道海绵体周围白膜坚韧，除晚期病人外，阴茎癌很少浸润至尿道引起排尿困难。阴茎癌主要通过淋巴转移，可转移至腹股沟、股部及髂淋巴结等处。还可经血行扩散，转移至肺、肝、骨、脑等，但较罕见。临床表现临床表现(图57-45)发病多见于4060岁有包茎或包皮过长的病人。肿瘤多始于阴茎头、冠状沟和包皮内板。因在包皮内生长，早期不易发
44、现。若包皮上翻暴露阴茎头部，早期可见到类丘疹、疣状红斑或经久不愈溃疡等病变。若包茎或包皮过紧不能显露阴茎头部，病人觉包皮内刺痒、灼痛或触及包皮内硬块，并有血性分泌物或脓液自包皮口流出。随着病变发展，疼痛加剧，肿瘤突出包皮口或穿破包皮，晚期呈菜花样，表面坏死形成溃疡，渗出物恶臭。肿瘤继续发展可侵犯全部阴茎和尿道海绵体。体检时常可触及双侧腹股沟质地较硬、肿大的淋巴结。诊断诊断 阴茎癌诊断不困难，但延误诊断较为常见。多数病人对本病的危害认识不足或羞于就医等，延误了治疗。40岁以上有包茎或包皮过长，发生阴茎头部肿物或包皮阴茎头炎、慢性溃疡、湿疹等经久不愈，有恶臭分泌物者，应高度怀阴茎癌,与肿瘤不易鉴别
45、时需作活组织检查。肿瘤转移至腹股沟淋巴结肿大，质地常较硬、无压痛、较固定；感染所致常有触痛，不能鉴别时需行淋巴结活检。B超、CT和MRI等检查有助于确定盆腔有无淋巴结转移，转移灶大小及范围。治疗治疗 肿瘤较小局限在包皮者，可仅行包皮环切术。瘤体较大一般需行阴茎部分切除术，至少在癌肿缘近侧2cm以上切断阴茎；如残留阴茎较短影响站立排尿，可将阴茎全切除，尿道移位于会阴部。有淋巴结转移者应在原发病灶切除术后26周，感染控制后行两侧腹股沟淋巴结清除术。激光治疗适合于表浅小肿瘤及原位癌的治疗。早期和年轻人阴茎癌，为了保留阴茎，有主张先行放射治疗，如失败再行手术。但放射治疗效果不理想，大剂量照射有可能引起尿道瘘、狭窄等。化学治疗用博莱霉素（BLM）、顺铂（CDDP）、5-氟脲嘧啶（5-Fu）、氨甲碟呤（MTX）、丝裂霉素（MMC）等对阴茎癌有一定疗效，但单纯化疗效果并不理想，常用于配合手术和放射治疗。预防预防 有包茎及包皮过长且反复感染的病人应及早行包皮环切术。包皮过长易上翻暴露阴茎头者，应经常清洗，保持局部清洁。对癌前病变应给于适当治疗并密切随诊。(播放后双击活动图像可全屏显示播放后双击活动图像可全屏显示)感谢下感谢下载载
