1、医疗质量管理的七大工具二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)425 医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)4251 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握 12 项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。【】1医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培 训与教育。2医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管 理常用技术工具。【】符合“”，职能部门用1-2件临床近期事实说明，能将管理工具运用
2、于日常质量管理活动。【】符合“”，至少用2件近期事实说明，对落实情况 进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)4252 各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。【】各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理 相关技能培训。【】符合“”，有事实说明，应用质量管理技能开展质 量管理与改进活动的临床科室40%。【】符合“”，有事实说明，应用质量管理技能开展质 量管理与改进活动的临床、医技科室60%，科室管 理工作有持续改进。质量的定义 相对于数量而言，体现价值和性能的指标 质量的评价是相对的 性能/价格比 不同时期，
3、不同环境对质量的要求不同 高质量：高性价比，优于平均价格水平的性能。医院质量概念 医院质量 医院质量=技术质量+功能质量=医疗效果+病人满意特异性医学服务-诊断、治疗、护 理、康复、保健、预防 非特异性医学服务-营养卫生、心 理、生活服务医疗质量概念 医疗质量=医疗效果+医疗服务的优劣程度 狭义的医疗质量：医疗服务的及时性、有效性、安全性。广义的医疗质量：医疗服务的及时性、有效性、安全性，还强调患者满意度、工作效率、医疗技术、经济效 果（投入/产出比）、医疗连续 性、系统性质量管理的意义 减少浪费 减低成本 提高效率 加强企业竞争能力质量管理的三步曲 质量策划 质量控制 质量改进 质量策划 劣
4、质成本 质量控制（操作中）质量控制原区 质量改进 质量改进新区 经验教训 质量管理三步曲的区别 质量策划 致力于制定质量目标并规定必要的运行过程和相关资源以实现质量目标 质量控制 致力于满足质量要求的能力 质量改进 致力于增强质量要求的能力质量管理的步骤 旧标准 新标准 好的 理念上的突破 坏的 QC 的七大工具 组织操控和诊断的力量 在认识上诊断上的突破 偶发性偏离标准 在思想格局上的突破 在成果上突破 保持对新水平的控制 目 标 了解QC管理工具种类及常用七大手法 掌握QC七大手法的制作方法 熟练运用QC七大手法解决问题QC：quality control 质量控制质量管理工具种类源于基层
5、，产生于源于基层，产生于班组，是基层员工班组，是基层员工，围绕，围绕企业企业的方针的方针目标或现场存在的目标或现场存在的问题而组织起来开问题而组织起来开展活动展活动”的小组的小组QCCTQMPDCA对一个组织，以质对一个组织，以质量为中心，全员参量为中心，全员参与为基础的管理方与为基础的管理方法法 PDCA来源 戴明环(PDCA循环)，是美国质量管理专家戴明博士提出的，是全面质量管理所应遵循的科学程序 PDCA的含义：P（PLAN）-计划；计划；D（Do)-执行；执行；C（CHECK)-检查；检查；A（Action)-行动行动PDCA四阶段、八步骤PDCA循环四个特点 周而复始周而复始 大环带
6、小环大环带小环 阶梯式上升阶梯式上升 利用统计工具利用统计工具大循环套小循环大循环套小循环PDCA循环的8个步骤D D阶段阶段C C阶段阶段A A阶段阶段P P阶段阶段 分析现状，发现问题；分析现状，发现问题；分析问题中各种影响因素；分析问题中各种影响因素；分析影响问题的主要原因，并设立目标；分析影响问题的主要原因，并设立目标；针对主要原因，制定解决的措施；针对主要原因，制定解决的措施；按措施计划的要求去做按措施计划的要求去做把执行结果与要求达到的目标进行对比把执行结果与要求达到的目标进行对比标准化；标准化；发现新问题，把没有解决或新出现的问题转入发现新问题，把没有解决或新出现的问题转入下一个
7、下一个PDCAPDCA循环中去解决。循环中去解决。PDCA循环常用的七种工具PDCA分层法分层法因果图因果图(鱼骨图鱼骨图)检查表检查表排列图排列图(柏拉图柏拉图)直方图直方图散布图散布图(相关图相关图)控制图控制图(管理图管理图)流程图也是常用工具流程图也是常用工具鱼骨图的概念 鱼骨图由日本管理大师石川馨先生发明，故又称石川图。鱼骨图由日本管理大师石川馨先生发明，故又称石川图。鱼骨图是一种发现问题鱼骨图是一种发现问题“根本原因根本原因”的方法，也可以称为的方法，也可以称为“特性要因图特性要因图”或或“因果图因果图”。通过鱼骨图分析法，我们可以找到导致最终结果的各个方通过鱼骨图分析法，我们可以
8、找到导致最终结果的各个方面的原因，并可从更深层次挖掘更细微的影响因素，从而面的原因，并可从更深层次挖掘更细微的影响因素，从而层次分明、条理清楚地整理出问题的整体框架，并根据分层次分明、条理清楚地整理出问题的整体框架，并根据分析结果，制定出目标明确、定性准确的合理解决方案。析结果，制定出目标明确、定性准确的合理解决方案。鱼骨图的概念大骨小骨中骨主骨特 性因素（原因）特性（结果）因素（原因）因素（原因）特性（结果）特性（结果）特特 性性主骨主骨大骨大骨中骨中骨小骨小骨注意常量（注意常量（C）、变量（）、变量（X）、噪音（）、噪音（N）的区别）的区别绘制鱼骨图时注意事项 影响质量问题的主要原因，通常
9、有5个方面：即 人、机、料、法、环 要充分发扬民主，召集有关人员，集思广益。原因分析应当细到能采取措施为止。头脑风暴法的两套规则1.理念性规则 a.不提出批评 b.没有偏见 c.重复顺从他人的想法（搭便车）2.实践性规则 a.依次发言 b.每一轮发表一个想法 c.可以放弃发言的机会 d.不要对你的想法进行解释 患者安全患者安全业务人员素质业务人员素质人员责任心人员责任心业务业务人员数量人员数量 沟通沟通管理人员管理人员事项事项Analyze手术手术 麻醉麻醉 危急值危急值病房病房 病床病床操作常规操作常规安全计划安全计划安全目标安全目标等候区等候区 身份身份 手卫生手卫生环境环境规定规定安全教
10、育安全教育 规章制度规章制度安全流程安全流程设备设备人员人员药材药材患者人数患者人数患者病情患者病情信息设备信息设备治疗设备治疗设备检查设备检查设备医疗耗材医疗耗材相关药物相关药物监护人、陪人监护人、陪人Analyze血液制品血液制品患者年龄患者年龄案例：出院带药种类多 挑刺：运用鱼骨图找出问题产生原因 1、查明我们目前要解决的是什么样的问题，具有什么特性 -问题：出院带药种类过多反映住院期间用药情况影响患者出院后用药不合理用药成为鱼骨图的“鱼头”2、派遣调查小组对医院信息系统、出院带药病历等信息进行汇总使用鱼骨图分析方法-头脑风暴法，组织相关人员对临床用药现状的实际情况进行分析，将造成此情况
11、的全部相关因素进行初步总结、分类，为充实鱼骨图做准备 3、鱼骨图的主骨因素可分为两大类进行划分，如生产制造业可按“人机料法环”进行划分；管理类问题从“人、事、时、地、物”的层别划分。此案例中，我们按照科室管理、医院管理、医生因素、外部环境等主骨因素进行分类。并将头脑风暴法所总结的相关因素依照与主骨因素的关联性填入次级“子骨”，形成二级鱼骨图。案例：出院带药种类多科室管理科室管理医生因素医生因素医院管理医院管理外部环境外部环境不合理不合理用药用药重视不足重视不足没有形成良好的学习氛围没有形成良好的学习氛围对药品的适应证不了解对药品的适应证不了解趋利趋利考核不严格考核不严格管理措施没有及时跟进管理
12、措施没有及时跟进培训、讨论不及培训、讨论不及时，重视不足时，重视不足社会因素社会因素 从鱼骨分析图中可清晰看出，各项形成不合理用药的因素按关联性分布，从鱼骨分析图中可清晰看出，各项形成不合理用药的因素按关联性分布，形成问题的根本因素已清晰显示在鱼骨图中。形成问题的根本因素已清晰显示在鱼骨图中。案例：出院带药种类多 解题：运用PDCA解决已分析清楚的问题 Plan：以出院带药为切入点，发现临床用药存在的问题，采取措施加以规范。Do：自2013年3月开始，每月对全院出院带药情况进行横断面调查、分析，发现问题反馈临床科室。Check：通过检查、反馈、考核，部分药品的使用得到一定规范。PPI类药品使用
13、适应证掌握不严格，改进效果不明显。Action：启动临床用药预警机制，对用量出现异常增加的药品暂停临床使用。并召开药事委员会，对PPI类药品使用进行专题讨论。案例：出院带药种类多启动临床用药启动临床用药预警机制，对预警机制，对PPI专题讨论专题讨论以出院带药为切以出院带药为切入点，发现临床入点，发现临床用药存在的问题，用药存在的问题，采取措施加以规采取措施加以规 范范PPI类药品适应类药品适应证掌握不严格，证掌握不严格，提示后改进效提示后改进效果不明显果不明显自自2013年年3月开月开始，每月对出院始，每月对出院带药情况进行检带药情况进行检查、分析，反馈查、分析，反馈临床科室临床科室ActPl
14、anDoCheck案例：病案归档不及时从思想上对此工作不重视从思想上对此工作不重视科室管理科室管理医生因素医生因素医院管理医院管理外部环境外部环境病历归病历归档不及档不及时时科主任重视不科主任重视不足足各级医生工作效率观念差各级医生工作效率观念差从思想上对此工作不重视从思想上对此工作不重视个人工作能力个人工作能力和工作习惯和工作习惯考核不严格考核不严格没有给临床科室明确的信息没有给临床科室明确的信息管理缺乏连续性管理缺乏连续性工作量大，一级医生工作量大，一级医生书写负担过重书写负担过重排列图的概念 排列图是查清影响质量关键因素的一种统计图形，又叫主次因素排列图，巴雷特图，柏拉图。它是找出影响医
15、疗服务质量存在的主要问题的一种有效方法。通过排列图，就能从影响服务质量的许多因素中，找出影响服务质量的主要素。排列图用双直角坐标系表示，左边纵坐标表示频数，右边纵坐标表示频率.分析线表示累积频率，横坐标表示影响质量的各项因素，按影响程度的大小（即出现频数多少）从左到右排列，通过对排列图的观察分析可以抓住影响质量的主要因素。排列图绘制方法1、将要处置的事，以状况（现象）或原因加以层别。2、左纵轴表示问题发生的次数（频次），右纵轴表示问题累积百分率。3、决定搜集资料的期间，自何时至何时，作为排列图资料的依据。4、各状况（现象）依照大小顺位左至右排列在横轴上。5、绘上柱状图。6、连接累积曲线（巴雷特
16、曲线、排列曲线）。排列图样图巴雷特曲线巴雷特曲线排列图原原 因因发生次数发生次数%累计累计%发 错 药6645.5145.51打 错 针5336.5582.06烫 伤117.5989.65跌 倒53.4593.10注射化脓32.0795.17压 疮32.0797.24其 它42.76100.00合 计 145100.00护理差错因素数据表护理差错因素数据表10090807060504030201045.5182.0689.6593.1095.1797.24100.0应用排列图的注意事项1、排列图是将影响因素按其数据大小，影响主次排列。按习惯用法，通常把累计百分比分为三类。在80%、90%处绘两
17、条横线，把图分为三个区域。累计百分比 90%是次要因素。2、一般来说，关键(主要)因素最好是一、二个，如多于三个，就失去了“找主要矛盾”，“找重要的少数”的意义。3、排列图左边的纵坐标的标度，是用来进行评价的尺度，常用次数、件数等表示，究竟用什么标度(指标)表示，无统一规定，以更好地寻找“关键因素”为准。4、为避免横轴变得过长，不利于寻找关键(主要)因素，通常把一般性项目并入“其它”项目内，放在横轴最末端。5、选定关键(主要)因素，采取相应措施后，为检查措施的效果，可重新绘制主次因素排列图，进行验证比较。举例：危急值管理的PDCA持续改进二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)3.6.1
18、有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目 3.6.1.1 根据医院实际情况建立“危急值”管理制度与工作流程 3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程举例：危急值管理的PDCA持续改进检验科危急值管理制度如下：检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在检验危急值结果登记本上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。举例：危急值管理的PDCA持续改进临床科室危急值管理制度如下：临床科室由医院统一制定
19、危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医务科不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。举例：危急值管理的PDCA持续改进 某院2012年5月份制定了危机值管理的相关规定及流程.在执行了近一年中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况,比如存在检验危急值未能及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷(发现问题).(经统计,漏报率在3%左右.)PDCA运用 Plan 分析问题产生的原因 流程不合理?制度不完善?制度执行不到位?召集检验科，临床科室主任、三级医师以及护士长等人员召
20、开会议，讨论问题产生的原因，并作好记录(头脑风暴法)。Plan 分析危机值管理不到位的原因 列出所有的原因:1.人员紧张(3)2.工作量大(2)3.电脑速度慢(1)4.设备陈旧,处理速度慢(3)5.临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在缺陷(5)7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9)Plan 柏拉图(Pareto)例次9853321百分比29.025.816.19.79.76.53.2累积%29.054.871.080.690.396.8100.0原因分类其他工作量大设备陈旧处理速度慢人员紧张流程存在缺陷临床医师未引起足够重视检验科与临床科室之间缺少沟通353025201510501008
21、06040200例例次次百百分分比比危危机机值值管管理理不不到到位位原原因因分分析析危急值管理的PDCA持续改进效果评价，根据效果评价，根据效果效果将将流程标准流程标准化推广，化推广，危急值危急值管理制度的补充管理制度的补充。发现问题，分发现问题，分析问题，制定析问题，制定目标，计划，目标，计划，设计流程设计流程设计表单，进设计表单，进行危机值检查，行危机值检查，督促工作督促工作医护培训、危医护培训、危机值考核、检机值考核、检验科与临床科验科与临床科室、定期沟通室、定期沟通ActPlanDoCheck控制图 控制图也叫管理图，管制图。利用这种画有控制界限的图形来反映医疗服务过程中的质量监控指标
22、的动态变化，可以及时了解医疗服务质量情况，以便发现问题，分析原因，采取措施，进行控制控制图基本格式 横坐标表示发生的事件，纵坐标表示质量要求值。与横坐标并行的有三条线中间一条实线叫中心线(CL)或均线(Average Line)中心线上面的一条虚线叫上控制线(UCL)，下面的一条虚线叫下控制线(LCL)，分别由均数的3倍标准差或标准误确定。质量特性数据取样号或取样时间控制上界UCL中心线CL控制下界LCL有异常情况什么是查检表(What)查检表（Check List）是在收集数据过程中设计的一种表格，是用来记录医院运营管理事实和分析事实的统计表，它将有关诊疗活动的数据和预定收集的数据系统地加以
23、汇总，以便于对医院运营现况的掌握与了解为什么要使用查检表(Why)日常管理：医疗质量管理项目的点检，以了解医疗设备是否安全、操作标准是否被遵守；特别调查：为了解诊疗活动出现某个问题的原因，发现改善点所进行的点检。取得记录：为了写医院品管圈活动报告所进行的数据收集和核查。查检表特点 登记简单 一目了然，需要查检的事项必须清楚陈述 资料不会遗漏，有备忘的功能应用查检表的注意事项 先确认目的所在 决定记录的项目 决定记录的格式 在记栏中记录资料的条件、查核的场所、工程、时间、日期、记录者等 在栏外将检查的方法、记录的注意事项记下，以便任何人立刻可以准确无误地使用此表查检项目查检项目查检日期查检日期合
24、合计计3 3月月1 1日日3 3月月2 2日日3 3月月3 3日日3 3月月4 4日日3 3月月5 5日日药价太贵药价太贵5 53 32 27 73 32020不认同医不认同医生的处方生的处方4 45 52 28 84 42323取药等候取药等候时间太长时间太长1 11 12 22 21 17 7医生服务医生服务态度不好态度不好1 12 21 14 4窗口人员窗口人员服务态度服务态度不好不好1 12 23 3其其 他他2 21 13 33 39 9合合 计计14141010101021211111 6666查 检 表例：通过问题树法了解“门诊病人未领药的原因”，设计合适的查检表，来确认是否真为
25、主要原因，下图所示：数据收集时间：2013年3月1日3月5日。收集地点：医院门诊办公室。查检人员：质量检测小组成员。收集方式：通过医院HIS系统调集数据，对未领药的门诊患者进行电话回访。什么是直方图(What)直方图（Histogram）是将所收集的数据、特性或结果值，在横轴上用一定的范围区分成几个相等的区间，将各区间内的测定值所出现的次数累积起来的面积，用柱形表示的图形。因此，也可以叫做柱形图。为什么要使用直方图(Why)作直方图的目的就是通过现察图的形状，判断工作过程是否稳定，预测工作过程的质量。具体来说，其目的有：（一）可以评价工作能力；（二）调查是否混入两个以上不同群体；（三）测定分配
26、中心或平均值；（四）测定分散范围或差异；（五）计算不良率；（六）测定有无假数据；（七）制定规格界限直方图绘制方法 收集数据 找出数据中的最大值L、最小值S和极差R 确定数据的大致分组数K 确定各组组距 计算各组上、下限 计算各组中心值bi 制作频数（频率）分布表 绘制直方图直方图三年手术例次与四特类手术分析三年手术例次与四特类手术分析 比较手术例次与四特类手术例次成长率分别为比较手术例次与四特类手术例次成长率分别为5.08%5.08%、-3.17%-3.17%，说明技术水平不进反退。，说明技术水平不进反退。散布图 散布图又叫相关图，它是将两个可能相关的变数资料用点画在坐标图上，用来表示一组成对
27、的数据之间是否有相关性的一种图表。这种成对的数据或许是“特性要因”、“特性特性”、“要因要因”的关系。制作散布图的目的是为辨认一个品质特征和一个可能原因因素之间的联系。散布图绘制方法 收集资料(至少30组以上，最好50个，100个最佳。)找出数据中的最大值与最小值；准备坐标纸，画出纵轴、横轴的刻度，计算组距。通常用纵轴代表结果，横轴代表原因。组距的计算以数据中的最大值减最小值再除以所需设定的组数求得。将各组对应数标示在坐标上；填上资料的收集地点、时间、测定方法、制作者等项目散布图图例分层法 用于数据的分层，又叫分类法、分组法。它是按照一定的标志，把收集到的大量有关某一特定主题的统计数据加以归类
28、、整理和汇总的一种方法 通常分为（4M）人：Man 可按年龄、级别和性别等分层 机:Machine 可按设备类型、新旧程度等分层 料:Material 可按产地、批号、规格等分层 法:Method 可按操作参数、操作方法等分层 环：Environment 可按温度、湿度、清洁度等分层分层法具 体 描 述造 成 现 象 有 差 异造 成 现 象 无 差 异差 异 原 因1人 员1 清 扫 措 施 实 施 不 利1 定 期 有 效 实 施 清 扫1 监 督 措 施 不 利2设 备1 有 较 多 死 角；管 道 未密 闭1 设 备 良 好，接 口 密 闭1 接 口 组 装 不 良3材 料1 面 粉
29、中 有 较 多 虫 卵1 面 粉 符 合 标 准1 厂 家 面 粉 受 污 染 或杀 虫 措 施 不 利4方 法1 保 洁 及 卫 生 检 查 制 度不 完 善1 完 善 的 卫 生 保 洁 制 度1 气 候 劣 化 时，未 有加 强 预 防 的 措 施5环 境1 高 温 高 湿，不 通 风1 干 燥，通 风1 梅 雨 季 节可 能 原 因 验 证 原 因1，2，3，4，5 证 实 发 生：4，5证 实 未 发 生：1，2未 证 实：3可 能 原 因原 因 再 分 析：暂 时 对 策：永 久 对 策：4方 法面 粉 管 道 布 袋 在 梅 雨 季节 未 加 强 清 理1 立 即 进 行 清 理
30、2 着 手 安 排 更 换 或 清 洗1 布 袋 每 月 至 少 清 洗一 次2 梅 雨 季 节 每 半 个 月清 洗 一 次5环 境梅 雨 季 节 空 气 潮 湿，制面 现 场 温 度 适 宜 小 虫 生长1 加 强 对 面 粉 罐 底 的 通风2 勤 打 扫，防 止 虫 害 滋生1 面 罐 底 部 改 进 防 雨措 施2 面 罐 底 部 安 装 纱 门以 利 于 通 风3 定 期 打 扫，并 实 施稽 核。分层法的应用实例核对意识差核对意识差照护不到位照护不到位无菌观念无菌观念差差知识缺乏知识缺乏10090807060504030201045.5182.0689.6593.1095.1797.24100.0图表的应用 最佳方法在EXCEL表格中直接应用
