1、第五章第五章 医疗行为过失医疗行为过失第一节 医疗行为过失概述什么是医疗行为过失 医疗过失行为的构成在法理上必须要满足以下3个要件：1.行为人有法定的注意义务 2.行为人具有履行注意义务的能力 3.行为人没有履行注意义务 行为人有法定的注意义务 法律规定医务人员的注意义务既包括了宪法和法律的普遍性规定（它是作为每一个公民都要遵守的规则）也包括医护人员执业与业务方面规章制度所确立的一般性义务 还包括诊疗行为实施过程中的每一项具体义务。行为人具有履行注意义务的能力 宪法和法律的普遍性规定公民都具有；医护人员执业与业务方面规章制度所确立的一般性义务根据当事医院的级别、当事人的职称和岗位等来判定。诊疗
2、行为实施过程中的每一项具体义务见护士和医生的义务行为人没有履行注意义务 行为人应当履行并且能够履行注意义务，但行为人：故意不履行，结果导致了不良后果的发生医疗行为故意（刑法）没有小心谨慎、认真负责，结果导致了不良后果的发生医疗行为过失（卫生法）疏忽大意（疏忽）：对于不良的后果，应当/能够预见，却没有预见 过于自信（懈怠）：对于不良的后果，虽然预见了，却轻信可以避免案例 某医院外科病房护士，在给患者打针时，误将应注射给患者甲的青霉素注射给了患者某乙，而某乙从未注射过青霉素，结果导致某乙发生过敏性休克，经抢救无效死亡。经查，该护士在注射青霉素前没有按规定核对患者的姓名和床号。问：该护士的行为属于医
3、疗行为故意还是医疗行为过失？如果是医疗行为过失，那么，属于疏忽大意的过失还是过于自信的过失？案例分析 护士在注射青霉素时，应当预见到可能会打错针以致发生严重后果，但由于疏忽大意而没有预见到，以至于产生患者死亡的严重后果。该护士在主观上属于疏忽大意疏忽大意的过失。案例 某医院药房管理不善，砒霜包装的标签丢失，而负责管理的药剂师，在接到内科提取芒硝的单据后，未做检验，就凭印象将芒硝发了出去，结果造成5人中毒、3人死亡的恶性事件。经查，该药剂师所发出的芒硝实为砒霜，两种药的外包装非常相似，且均有部分包装的标签在运输中丢失。问：该护士的行为属于医疗行为故意还是医疗行为过失？如果是医疗行为过失，那么，属
4、于疏忽大意的过失还是过于自信的过失？案例分析 药剂师对没有标签的药发出去可能发生严重后果是有预见的。但他认为自己经验丰富，不去检验，全凭印象，结果发生了患者中毒的死亡结果，这就是过于自信过于自信的过失。案例 某普外医生，结婚不久双方因感情、性格等原因离婚。离婚后一年，前妻再婚。一日，前妻因阑尾炎来院诊治，并托付其前夫（此普外医生）为其手术主刀。前妻出院后身体健康，但一直未怀孕，为此虽去数家医院检查，未果。前妻托人求专家检查，并告知了自己婚前曾怀孕堕胎的隐私。经专家鉴定：她的输卵管已被切断并已无法恢复。而此期间，前妻并无接受其他手术治疗。问：该行为属于医疗行为故意还是医疗行为过失？如果是医疗行为
5、过失，那么，属于疏忽大意的过失还是过于自信的过失？案例分析 输卵管被切断肯定是其前夫在阑尾炎手术中故意所为，发生在医院手术过程中。由于医生在主观上是故意行为故意行为，而非过失行为，所以就不能再按医疗事故处理，而应按照故意伤害罪追究其刑事责任。医疗行为过失的分类一、违反注意义务的过失二、违反告知义务的过失第二节医师与护士违反注意义务的过失的认定什么是注意义务 医务人员在医疗过程中，应当依据法律、法规、规章和具体操作规范，以及职业业务上的习惯和常理，保持足够的小心谨慎，以预见医疗行为的危害结果和有效防止危害结果发生的义务。注意义务的分类 结果预见义务预见发生危害结果的可能性（前提）（前提）结果回避
6、义务采取措施防止危害结果发生（目的）（目的）结果预见义务 要求医师集中注意、紧张精神，以认识到自己医疗行为导致危险发生的可能性。不可能发生 很少可能发生 常可能发生 一定会发生结果预见义务 在医学上，只要危险有发生的可能性，即使可能性很低，如果是一般医师熟知的，医师就有预见义务。有预见义务而未预见的，构成过失。结果避免义务 在预见可能发生危害结果的前提下，医师有采取措施防止危害结果发生的责任。防止结果发生有两种措施：舍弃危险行为提高注意并采取安全措施案例案例注意义务的判断标准（一）普通人的注意标准 普通人用生活中的一般经验、常识，即可预见到危险发生的可能性，并采取措施防止危害结果发生。如果违反
7、普通人的注意义务，造成危害结果的发生，则被判定为：重大过失注意义务的判断标准（二）合格医师的注意标准 合格医师用理论和实践学习积累的专业知识和技能对患者的病情进行判断后，预见到危险发生的可能性，并采取措施防止危害结果发生。否则，则被判定为：医疗过失注意义务的判断标准（三）高度的注意标准（善良管理人的注意）当医疗行为直接对患者的生命、健康和财产产生重大影响，要求医师在医疗行为中付出高度注意。否则，则被判定为：抽象轻过失案例案例分析 搞不清楚病人是谁、没拿到职业医师证不能看病普通人的注意重大过失 没有进行病因分析就开药合格医师的注意医疗过失如何判断医师是否违反注意义务?一、一般依据1、基本法律：中
8、华人民共和国民法通则中华人民共和国民事诉讼法刑法等，做法律操作性参考。侵权责任法中，对医师注意义务做了具体规定。如何判断医师是否违反注意义务?一、一般依据2、一般法律：中华人民共和国职业医师法中华人民共和国母婴保健法中华人民共和国传染病防治法等。3、一般法规 医疗机构管理条例医疗器械监督管理条例血液制品管理条例等。如何判断医师是否违反注意义务?一、一般依据4、诊疗规范：临床诊疗指南医疗机构口腔诊疗器械消毒技术规范 等。5、医疗机构内部规章制度 全国医院工作条例医院工作制度等。如何判断医师是否违反注意义务?一、特殊依据1、医学文献：符合医学水平的医学书籍、文献，包括教科书和药典等。2、临床医疗标
9、准 诊断标准 治愈标准3、医疗习惯：注意义务的内容一、医生在诊断过程中的注意义务1、医师非特殊情况不得拒绝病人的诊疗服务 医师的人格尊严受到侮辱 患者及其家属严重违反医院规定 患者未按约定缴费 患者提出无理诊疗要求 患者不配合诊疗 特殊患者注意义务的内容一、医生在诊断过程中的注意义务2、医师实施正确的诊疗服务 问诊 合理地选择和实施检查项目 认真合理分析结果，并作出判断注意义务的内容二、医生在治疗过程中的注意义务1、资质与具体医疗行为相适应2、医疗条件与具体医疗行为相适应3、按当时技术标准施行注意义务的内容二、医生在手术过程中的注意义务1、合理选择手术式和时机2、充分必要的术前准备3、手术中和
10、手术后的成分注意和合理处理注意义务的内容二、在注射过程中的注意义务1、严格无菌2、遵循医嘱和三查七对3、注射部位准确性三查七对三查内容：1.查药品的有效期，配伍禁忌。2.查药品有无变质、浑浊。3.查药品的包装有无破损，瓶盖有无松动。七对内容：查对床号、查对姓名、查对药名、查对剂量、查对时间、查对浓度、查对用法。注意义务的内容二、在输血过程中的注意义务1、血液无病毒和细菌检查2、血型及配血实验3、输血反应处理第三节第三节 违反说明义务的过失的认定违反说明义务的过失的认定什么是说明义务什么是说明义务医方向患方说明其提供的医疗服务的信息的责任。需要说明的内容包括：病症的诊察结果（疾病的性质和严重程度
11、）可选择的治疗方案拟选择的治疗方案及理由治疗方案所伴生的危险治疗所需的医疗费用医方所具备的技能和经验条件医疗行为取得患者同意的充分要素相关医疗制度后续医疗保健和康复指导医疗行为取得患者同意的充分要素医疗行为取得患者同意的充分要素 预定实施的手术内容；手术所伴生的危险；实施预定手术的效果及改善程度；不实施手术将发生何种后果；实施手术医师对不确定的危险因素的把握程度；在发现不确定危险因素时的对策准备等说明义务的标准 合理医师的标准：一般医师、护士认为应该说明的医疗信息最低标准最低标准 合理患者的标准：一般患者重视的医疗信息一般标准一般标准 具体患者的标准：根据不同患者的个体差异，说明不同的医疗信息
12、，从而帮助患者作出合理的医疗方案的选择较高标准较高标准说明义务的要求说明义务的要求 说明要形式适当。说明要通俗易懂。说明要客观真实。说明要指向明确。患者本人患者的法定代理人说明义务的免除说明义务的免除 医疗服务接受者表示无需医师说明 保护性医疗行为 紧急医疗行为 强制性医疗行为医疗行为过失 违反结果预见义务，导致损害结果的发生 违反结果回避义务，导致损害结果的发生 违反说明义务，导致损害结果的发生第四节 医疗行为过失与医疗行为损害之间的因果关系因果关系概念 原因是指引起一定现象的现象 结果是指由于原因的作用而引起的现象。因果关系，是原因和结果同时具有必然的联系，即二者的关系属于引起和被引起的关
13、系。“在此之后”不等于“由此之故”。因果关系因果关系形式形式 一因一果：一因一果：指一个原因直接地或间接地引起一个结果。一因多果：一因多果：指一个原因可以同时引起多种结果的情形。多因一果：多因一果：指某一结果是由多个原因造成的。多因多果：多因多果：指多个原因同时或先后引起多个结果。医疗损害赔偿责任中的因果关系 原因：医疗行为人的行为、患者的行为、介入的自然因素；结果：患者的人身、财产和精神方面的直接或间接的损害。二者的关系属于引起和被引起的关系。医疗行为过失中的因果关系医疗行为过失中的因果关系形式形式 一因一果：一因一果：指一个危害行为直接地或间接地引起一个危害结果。一因多果：一因多果：指一个
14、危害行为可以同时引起多种结果的情形。多因一果：多因一果：指某一危害结果是由多个危害行为造成的。多因多果：多因多果：指多个危害行为同时或先后引起多个危害结果。连锁因果：连锁因果：指多个不同时发生的危害行为前后相继地导致某个危害结果的发生 异步因果：异步因果：指一个危害结果是由某个危害行为在前一个危害行为的基础上所导致的。共同因果：共同因果：危害结果是在医患双方共同危害行为所引发的。医疗行为损害赔偿第一步：事实因果关系的判断第一步：事实因果关系的判断 运用医学科学原理，对医疗过失行为和损害结果之间的客观联系进行实事求是的客观判断。判断方法：直接认定：间接推定：当证明医疗损害事实的证据已经灭失或者即
15、使通过技术鉴定方法也无法对损害事实因果关系作出认定，根据已知的事实或公认的科学原理，对未知事实所进行的推断和判定 医疗行为损害赔偿第二步：法律因果关系的判断第二步：法律因果关系的判断 在事实因果关系得到确认的前提下，由法官依法认定医疗过失行为是否具有违法性，从而最终确定医方是否应当依法承担赔偿责任的判断。判断方法：首先，应根据行为人的行为与其他原因对损害的发生所起的作用、原因比例，予以确定行为人应当承担责任的比例；其次，要分析主要结果与次要结果、直接结果与间接结果，从而确定责任范围和损害赔偿范围。医疗事故技术鉴定暂行办法中明确了医疗过失行为责任程度分为：完全责任、主要责任、次要责任和轻微责任。
16、完全责任，是指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成。主要责任指损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用。次要责任是指损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用。轻微责任是指损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。医疗行为过失 概念 分类 违反注意义务过失的认定 概念 分类 判断标准 依据 内容 违反说明义务过失的认定 概念 内容 判断标准 免除 因果关系的认定 概念 形式 判断（事实、法律因果关系）案例分析步骤 先找出过失行为 确定过失行为违反哪一种类义务，违反了哪一种标准的义务 再找出危害结果 事实因果关系的判断（是否存在因果关系）法律因果关系的判断（哪一种形式的因果关系）确定赔偿责任范围案例-因果关系的判断
