1、1-目录12342-4 42 25 51 1 【】【】1 1、医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。、医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。2 2、医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。【】【】符合符合“”，并，并职能部门用职能部门用1212件近期事实说明，能将管理工件近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动。具运用于日常质量管理活动。【】符合【】符合“”，并医院领导至少用，并医院领导至少用2 2件近期事实说明，对落实情况件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技
2、的持续改进成效。进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。3-4 42 25 52 2 【】各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理培训。【】各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理培训。【】符合【】符合“”，并，并有事实说明，应用质量管理技能有事实说明，应用质量管理技能开展质量管开展质量管 理与改进活动的科室大于理与改进活动的科室大于40%40%。【】符合【】符合“”，并，并有事实说明，应用质量管理技能有事实说明，应用质量管理技能开展质量管开展质量管 理与改进活动的科室大于理与改进活动的科室大于60%60%。4-4.2.6.1 4.2.6.1 【C C】1 1、根据年度质量与
3、安全管理目标，制定教育培训计划。、根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。2 2、开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。、开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。【B B】符合】符合“C”“C”，并定期开展形式多样的全员质量与安全教育，并定期开展形式多样的全员质量与安全教育 和培训。和培训。【A A】符合】符合BB，并培训效果明显，经过培训，全员牢固树立质，并培训效果明显，经过培训，全员牢固树立质 量和安全意识，量和安全意识，管理人员能运用管理人员能运用PDCAPDCA方法方法持续改进质量管持续改进质量管 理工作，员工能够主动参与。理工作，员工能够主动参与。5-质量管理工具是由
4、管理者使用，直接或者间接作用于管质量管理工具是由管理者使用，直接或者间接作用于管理对象，能够帮助管理者实现管理目标的有形的事物。同时，理对象，能够帮助管理者实现管理目标的有形的事物。同时，也是也是为实现质量目标借以使用的标准、制度、规范、方法的为实现质量目标借以使用的标准、制度、规范、方法的手段手段6-PDCAPDCA循环在评审中的应用循环在评审中的应用 在新一周期的评审标准细则里明确要求采纳在新一周期的评审标准细则里明确要求采纳PDCAPDCA循环的管循环的管理思想，坚持质量的持续改进。因此，学习了解及学会使用理思想，坚持质量的持续改进。因此，学习了解及学会使用PDCAPDCA循环的方法对于
5、落实医院评审标准，并采用这种方法改进管理与循环的方法对于落实医院评审标准，并采用这种方法改进管理与质量就显得十分重要。质量就显得十分重要。PDCAPDCA循环，可以使我们的思想方法和工作循环，可以使我们的思想方法和工作步骤更加条理化、系统化、图像化和科学化。步骤更加条理化、系统化、图像化和科学化。7-nPDCAPDCA循环概念：循环概念：医疗质量管理实际上是一个不间断的确立标准、衡量成效、医疗质量管理实际上是一个不间断的确立标准、衡量成效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就改进，永无止境。纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就改进，永无止境。它是由美国质量专家戴明博士首先提出的，它
6、是由美国质量专家戴明博士首先提出的，故又叫戴明环，它故又叫戴明环，它反映了在全面质量管理中的一般规律，是反馈原理在质量管理中反映了在全面质量管理中的一般规律，是反馈原理在质量管理中的应用。（的应用。（PDCAPDCA分为四个阶段，八个步骤。）分为四个阶段，八个步骤。）8-循环的四个阶段，缺少任何一个阶段都不是一个完整的管理，循环的四个阶段，缺少任何一个阶段都不是一个完整的管理，完整的管理要完成四个阶段。完整的管理要完成四个阶段。PDCAPDCA循环实际上把管理条理化、程循环实际上把管理条理化、程序化、标准化了，因此，这才是科学化的管理。序化、标准化了，因此，这才是科学化的管理。PDCAPDCA
7、四个阶段四个阶段PPlan PPlan 计划，确定方针和目标，活动计划。计划，确定方针和目标，活动计划。DDo DDo 执行，实地去做，实现计划内容。执行，实地去做，实现计划内容。CCheck CCheck 检查，总结执行结果，注重效果，找出问题。检查，总结执行结果，注重效果，找出问题。AAction AAction 处理，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加处理，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定，并适当推广，标准化。失败的教训加以总结，未解决的以肯定，并适当推广，标准化。失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个问题放到下一个PDCAPDCA循环。循环。9-PDCAPDCA循环
8、四个阶段循环四个阶段 收集资料收集资料确定行动计划确定行动计划实施行动计划实施行动计划收集绩效资料，与收集绩效资料，与以前的资料对比以前的资料对比继续执行当前的行动继续执行当前的行动计划或调整计划或调整/增加行动增加行动计划计划10-nPDCAPDCA循环的八个步骤循环的八个步骤:n分析现状，找出质量问题。分析现状，找出质量问题。n分析产生质量问题的各种原因或影响因素。分析产生质量问题的各种原因或影响因素。n从各种原因和影响因素中，找出影响质量的主要因素。从各种原因和影响因素中，找出影响质量的主要因素。n针对影响质量的主要原因，制订质量改进的计划。针对影响质量的主要原因，制订质量改进的计划。n
9、执行计划，按预定计划和措施分头贯彻执行。执行计划，按预定计划和措施分头贯彻执行。n查效果，把实际工作结果和预期目标对比，检查计划执行情况。查效果，把实际工作结果和预期目标对比，检查计划执行情况。n巩固措施，把执行的效果进行标准化，制订制度条例，以便巩固。巩固措施，把执行的效果进行标准化，制订制度条例，以便巩固。n把遗留问题转入下一个管理循环。把遗留问题转入下一个管理循环。11-PDCA循环八个步骤循环八个步骤APDC实施实施改进计划改进计划检查检查实施效果实施效果标准化标准化巩固成绩巩固成绩遗留遗留问题问题纳入纳入下期下期分析分析现状现状找出找出质量质量问题问题找出找出质量质量问题问题原因原因
10、制定质量制定质量改进计划改进计划找出找出主要主要原因原因12-PDCAPDCA循环特点：循环特点：大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环 在在PDCAPDCA循环的某一阶循环的某一阶段也会存在制定计划、段也会存在制定计划、落实计划、检查计划落实计划、检查计划的实施进度和处理的实施进度和处理PDCAPDCA循环。循环。13-PDCAPDCA循环特点：循环特点：PDCAPDCA循环绝对不是在原地循环，而是爬楼梯上升式的循环，每循环绝对不是在原地循环，而是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步。转动一周，质量就提高一步。原有水平原有水平新的水
11、平新的水平14-循环是一个认识实践、再认识再实践的过程，使质量得到持续的改进。循环是一个认识实践、再认识再实践的过程，使质量得到持续的改进。持续改进持续改进,质量升级质量升级现状现状认识飞跃认识飞跃问题问题原因原因认识飞跃认识飞跃认识飞跃认识飞跃措施措施实践飞跃实践飞跃实施实施实践飞跃实践飞跃验证验证实践飞跃实践飞跃标准化标准化15-计划（计划（P P）是写你要做的）是写你要做的 执行（执行（D D）是做你所写的）是做你所写的 检查（检查（C C）是看你所做的）是看你所做的 处理（处理（A A）是指导你下一步该怎么做）是指导你下一步该怎么做 使用使用 PDCA PDCA 循环的方法进行质量管理
12、与控制，形成质量管循环的方法进行质量管理与控制，形成质量管理的良性循环体系，使质量得到持续改进。理的良性循环体系，使质量得到持续改进。16-nPDCAPDCA循环作为全面质量管理体系运转的基本方法，其实施需要大循环作为全面质量管理体系运转的基本方法，其实施需要大量的收集数据资料，必须综合运用多种量的收集数据资料，必须综合运用多种质量管理工具和方法。质量管理工具和方法。n老七种工具与老七种工具与新七种工具新七种工具n老七种工具：调查表、分层法、直方图、控制图、排列图、因果老七种工具：调查表、分层法、直方图、控制图、排列图、因果图、散布图图、散布图新七种工具：新七种工具：关系图法、亲和图、关系图法
13、、亲和图、系统图法、矩阵图法、系统图法、矩阵图法、PDPCPDPC法、法、网络图网络图、矩阵数据分析法矩阵数据分析法17-新、老七种工具的区别新、老七种工具的区别1 1、使用阶段不同：新七种工具主要应用于、使用阶段不同：新七种工具主要应用于PDCAPDCA循环的循环的P P阶段，而老七种阶段，而老七种工具工具除因果图外，均为数理统计方法。它们都是以数据为基础，而除因果图外，均为数理统计方法。它们都是以数据为基础，而数据一般是在过程中产生的，因此，老七种工具主要应用于对过程数据一般是在过程中产生的，因此，老七种工具主要应用于对过程的分析和控制。的分析和控制。2 2、分析方式不同：新七种工具主要是
14、根据语言文字分析问题（矩阵数、分析方式不同：新七种工具主要是根据语言文字分析问题（矩阵数据分析法除外），据分析法除外），引导人们思索的一种引导人们思索的一种“思考性工作思考性工作”的质量管理的质量管理方法方法，老七种工具强调数据说话（因果图除外）。，老七种工具强调数据说话（因果图除外）。18-日本质量管理专家日本质量管理专家石川馨指出：石川馨指出：“企业企业9595的问题，可以用的问题，可以用简单的技法来解决简单的技法来解决”、“用排列图、因果图就能解决绝大部分问用排列图、因果图就能解决绝大部分问题题”。因此，老七种工具基本能满足日常质量管理工作。因此，老七种工具基本能满足日常质量管理工作。1
15、9-标杆学习头脑风暴法鱼骨图检查表流程图甘特图排列法散点图趋势图质量管理20-（一）检查表（一）检查表1 1、定义、定义 它是一种资料收集工具，也叫调查表、核对表、点检表、统它是一种资料收集工具，也叫调查表、核对表、点检表、统计分析表，它是为收集数据而设计的一种表格，将需要调查的内计分析表，它是为收集数据而设计的一种表格，将需要调查的内容或项目一一列出，然后逐项进行调查，并记录下来的一种方法。容或项目一一列出，然后逐项进行调查，并记录下来的一种方法。2 2、用途、用途收集资料：如患者满意度调查表、各种不良事件调查表。收集资料：如患者满意度调查表、各种不良事件调查表。安全检查（点检）：手术安全检
16、查表、设备安全检查表。安全检查（点检）：手术安全检查表、设备安全检查表。21-备注：我院现有特殊药品包括：麻醉药品、一类及二类精神药品。除手术室、西药房、西药库备用麻醉药品，一类及二类精神药品，其他科室只备用了二类精神药品。检查科室检查科室 检查内容检查内容 内一科内一科 内二科内二科 外科外科 妇产科妇产科 康复科康复科 儿科儿科 手术室手术室 急诊科急诊科 口腔科口腔科 体检中心体检中心 西药房西药房 西药库西药库药品效期药品效期 存放区域存放区域 存放标示、图存放标示、图标是否清晰标是否清晰 是否专人管理是否专人管理 储存方法储存方法 存在问题存在问题 整改措施整改措施 效果评价效果评价
17、 可使检查工作有序、按计划进行，并提高效率；使检查目标清晰和明确；使检查的内容周密可使检查工作有序、按计划进行，并提高效率；使检查目标清晰和明确；使检查的内容周密和完善。和完善。22-23-门诊病人就诊流程图门诊病人就诊流程图24-（三）头脑风暴法：（三）头脑风暴法：u 采取会议方式，利用集体思考，引导每个参加会议的人围绕某个中采取会议方式，利用集体思考，引导每个参加会议的人围绕某个中心议题，广开言路，激发灵感，在自己头脑中掀起风暴，毫无顾忌、畅所心议题，广开言路，激发灵感，在自己头脑中掀起风暴，毫无顾忌、畅所欲言，发表独特见解的一种创造性思考的方法。欲言，发表独特见解的一种创造性思考的方法。
18、u注意事项：注意事项：会场适合发言讨论（圆桌），时间最好会场适合发言讨论（圆桌），时间最好1 1小时内小时内；明确会议议题和目的明确会议议题和目的；准备必要用具，如白板准备必要用具，如白板；依次发言，所有人参与，且地位平等依次发言，所有人参与，且地位平等；畅所欲言，不评论，不驳斥，观点简单明确畅所欲言，不评论，不驳斥，观点简单明确；鼓励奔放无羁的创意思维鼓励奔放无羁的创意思维；结束阶段记录和整理讨论内容，进行评价、论证、归纳结束阶段记录和整理讨论内容，进行评价、论证、归纳。25-头脑风暴法要点头脑风暴法要点禁止批禁止批评评自由畅自由畅谈谈追求数追求数量量不受任何限制不受任何限制大胆地想象大胆地
19、想象尽可能标新立尽可能标新立异与众不同异与众不同绝对禁止批评绝对禁止批评 尽可能多地获得尽可能多地获得 设想设想是它的首要任务是它的首要任务当场不对任何设想做当场不对任何设想做出评价出评价既不否定，也不肯定既不否定，也不肯定一一切评价和判断都须切评价和判断都须延迟到会议之后延迟到会议之后禁止批评追求数量追求数量自由畅谈延迟评判26-（四）鱼骨图（四）鱼骨图1 1、定义、定义（1 1）它是由日本质量管理大师石川馨所发明出来的，故又名石川图，用来表）它是由日本质量管理大师石川馨所发明出来的，故又名石川图，用来表 达结果（质量问题）与众多原因之间关系的一种工具。因形状像鱼骨，达结果（质量问题）与众多
20、原因之间关系的一种工具。因形状像鱼骨，也称为鱼骨图。也称为鱼骨图。（2 2）是由结果找原因的方法，即根据反映出来的质量问题（结果）来）是由结果找原因的方法，即根据反映出来的质量问题（结果）来寻找寻找这这 种结果的大原因、中原因、小原因，然后有针对性的采取措施解决质量种结果的大原因、中原因、小原因，然后有针对性的采取措施解决质量 问题的方法。又叫特性因素图问题的方法。又叫特性因素图 2 2、如何寻找原因：、如何寻找原因：“风暴风暴”结束之后，结束之后，吸收全员知识和经验，集思广益，吸收全员知识和经验，集思广益，按照按照“人员、机器、人员、机器、方法、材料、环境方法、材料、环境”五类，对五类，对“
21、风暴风暴”的原因组织归类和评估，分出可的原因组织归类和评估，分出可 控因素、不可控因素、常量或噪音，绘制鱼骨图。控因素、不可控因素、常量或噪音，绘制鱼骨图。27-3 3、因果图的结构因果图的结构（1 1）结果（问题或特性）放在鱼头位置。）结果（问题或特性）放在鱼头位置。（2 2）原因）原因 ，即对结果能够施以影响的因素，用简短的文字描述。，即对结果能够施以影响的因素，用简短的文字描述。（3 3）鱼刺，表示结果与原因之间的关系，以及原因与原因之间）鱼刺，表示结果与原因之间的关系，以及原因与原因之间关系的箭线，箭头指向结果。关系的箭线，箭头指向结果。n4 4、注意事项：、注意事项：n（1 1）针对
22、性要强，）针对性要强，要注意原因层次要注意原因层次 （2 2）原因分析要充分，）原因分析要充分，不同层次的原因应画在不同不同层次的原因应画在不同“鱼刺鱼刺”上上 （3 3）充分发扬民主，群策群力）充分发扬民主，群策群力28-因素（原因）特性（结果）29-住院病历首页填写不规范，运用鱼骨图来查找原因住院病历首页填写不规范，运用鱼骨图来查找原因30-（五）排列图（五）排列图1 1、定义：是查清影响质量关键因素的一种统计图形，又叫主次、定义：是查清影响质量关键因素的一种统计图形，又叫主次因素排列图、巴雷特图、柏拉图，它是找出影响医疗服务质量存因素排列图、巴雷特图、柏拉图，它是找出影响医疗服务质量存在
23、的主要问题的一种有效方法，通过排列图就能从有效服务质量在的主要问题的一种有效方法，通过排列图就能从有效服务质量的许多因素中找出影响服务质量的因素。的许多因素中找出影响服务质量的因素。2 2、用途：找出关键的质量问题及、用途：找出关键的质量问题及引起质量问题的关键原因引起质量问题的关键原因3 3、绘图步骤、绘图步骤（1 1）收集一定时期的反映质量问题的数据；）收集一定时期的反映质量问题的数据；（2 2）把收集的数据进行分类；）把收集的数据进行分类；31-（3 3）整理数据，做排列图计算表；）整理数据，做排列图计算表；(4(4）将数据按频数从大到小排列，并计算各自所占比率（频率）将数据按频数从大到
24、小排列，并计算各自所占比率（频率）和累计比率（累计频率）；和累计比率（累计频率）；（5 5）以左以左侧纵坐标为频数，横坐标按频数从大到小用条状块侧纵坐标为频数，横坐标按频数从大到小用条状块依次排列；以右侧纵坐标为累计频率，绘制累计频率曲线。依次排列；以右侧纵坐标为累计频率，绘制累计频率曲线。32-5 5、应用排列图的注意事项：应用排列图的注意事项：排列图是将影响因素按其数据大小、影响主次排列，按习惯用法，通排列图是将影响因素按其数据大小、影响主次排列，按习惯用法，通常把累计百分比分三类，在常把累计百分比分三类，在80%80%，90%90%处绘两条横线把图分为三个区，累处绘两条横线把图分为三个区
25、，累计百分比（在计百分比（在080%080%间的因素为间的因素为A A类因素，即主要因素；在类因素，即主要因素；在8090%8090%间的间的因素为因素为B B类因素，即次要因素；在类因素，即次要因素；在90100%90100%间的因素为间的因素为C C类因素，即一般类因素，即一般因素）。因素）。一般来说关键（主要）因素最好一、二个，如多于三个就失去了一般来说关键（主要）因素最好一、二个，如多于三个就失去了“找找主要矛盾，主要矛盾，“找重要的少数找重要的少数”的意义。的意义。33-排列图计算法（护士针刺伤的原因）排列图计算法（护士针刺伤的原因）类型类型频率频率累计次数累计次数百分比百分比%累计
26、百分比累计百分比%拔针拔针505042.7342.73回套回套409034.1976.95处理医疗废物处理医疗废物1410411.9788.92静脉注射静脉注射71115.9894.9测血糖测血糖31142.5797.47手术手术21161.7099.17其他其他11170.86100合计合计11710034-护士针刺伤的原因排列图护士针刺伤的原因排列图1179757371777发发生生次次数数100907060504030201080 拔针拔针 回套回套静脉注射静脉注射 测血糖测血糖 手术手术其他其他处理处理医疗垃圾医疗垃圾0类别类别77%43%89%95%97%99%100%5040147
27、32135-危机值管理的危机值管理的PDCAPDCA持续改进：持续改进：某院某院20132013年年1010月份制定了危急值管理的相关规定及流程，医务月份制定了危急值管理的相关规定及流程，医务科不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。在执行了近一年中科不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。在执行了近一年中,发现还存在危急值管理执行不到位的情况发现还存在危急值管理执行不到位的情况,比如存在检验危急值未比如存在检验危急值未能及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷能及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷(发现问题发现问题)。(经经统计统计,漏报率在漏报率在3%3%左右左右)。检验科危急值管理制
28、度如下：检验科危急值管理制度如下：检验科在发现危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立检验科在发现危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立36-即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在检验检验危急值结果登记本危急值结果登记本上详细记录：记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室、上详细记录：记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室、床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（minmin）、报告人、备注等项目。）、报告人、备注等
29、项目。临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名、病案号、床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。37-检验人员发现危急值检验人员发现危急值检查标本是否符合检测要求、仪器设检查标本是否符合检测要求、仪器设备是否运行正常、检测试纸是否有效、备是否运行正常、检测试纸是否有效、有无电磁干扰、室内质量是否在控有无电磁干扰、室内质量
30、是否在控复查是否合格复查是否合格电话通知临床登记电话通知临床登记接电话护士立即记录相关内容接电话护士立即记录相关内容立即向抽血护士核查立即向抽血护士核查无疑问无疑问报告主管医生或值班医生报告主管医生或值班医生临床医生分析病情是否符合临床医生分析病情是否符合按复查核对结果报告按复查核对结果报告 不是、立即不是、立即复查结果，根据复查结果，根据结果进行反馈结果进行反馈正确，立即进行医嘱正确，立即进行医嘱治疗后及时复查，并在治疗后及时复查，并在病程记录中详细记录病程记录中详细记录报告上级医生报告上级医生并及时处理并及时处理38-P P-plan-plan分析问题产生的原因分析问题产生的原因:流程不合
31、理流程不合理?制度不完善制度不完善?制度执行不到位制度执行不到位?召集检验科，临床科室主任、三级医师以及护士等人员召开会议，召集检验科，临床科室主任、三级医师以及护士等人员召开会议，讨论问题产生的原因，并作好记录讨论问题产生的原因，并作好记录(头脑风暴法头脑风暴法)。39-P P-plan-plan：分析危机值管理不到位的原因：分析危机值管理不到位的原因列出所有的原因列出所有的原因:1 1、人员紧张、人员紧张(3)(3)2 2、工作量大、工作量大(1 1)3 3、电脑速度慢、电脑速度慢(1)(1)4 4、设备陈旧、设备陈旧,处理速度慢处理速度慢(2 2)5 5、临床医师未引起足够的重视、临床医
32、师未引起足够的重视(1010)6 6、流程存在缺陷、流程存在缺陷(5)(5)7 7、检验科与临床科室之间缺少沟通、检验科与临床科室之间缺少沟通(1313)40-检验科危急值管理落实不到位的原因分析检验科危急值管理落实不到位的原因分析临床医师未临床医师未引起重视引起重视检验科与临检验科与临床科室沟通床科室沟通不到位不到位设备陈旧，设备陈旧，运行速度慢运行速度慢电脑运行慢电脑运行慢流程存在缺陷流程存在缺陷危急危急值管值管理落理落实不实不到位到位41-P P-plan-plan：柏拉图（排列图）：柏拉图（排列图）危急值管理不到位原因分析危急值管理不到位原因分析10090706050403020108
33、0 100%00 37.14%65.71%80%88.6%94.%97.15%临床医师临床医师重视不够重视不够流程流程存在存在缺陷缺陷人员紧张人员紧张设备陈设备陈旧处理旧处理速度慢速度慢工作量大工作量大其他其他）42-P P-plan-plan：根据所分析的原因制定整改的目标和计划：根据所分析的原因制定整改的目标和计划目标目标:制定更加合理优化的检验科危急值管理流程制定更加合理优化的检验科危急值管理流程,加强危急值管加强危急值管理的落实理的落实,减少检验科危急值管理的环节漏洞，漏报率控制在减少检验科危急值管理的环节漏洞，漏报率控制在0 0，减少医疗差错的发生。减少医疗差错的发生。P P-pla
34、n:-plan:计计 划划针对前述的三个最主要可控制因素制定针对前述的三个最主要可控制因素制定:1 1、检验科与临床科室之间缺少沟通、检验科与临床科室之间缺少沟通 解决办法解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强就加强危急值管理进行协商危急值管理进行协商,解决落实碰到的困难解决落实碰到的困难,作好会议记录作好会议记录(原始资原始资料的积累料的积累)43-2 2、临床医师未引起足够的重视、临床医师未引起足够的重视 解决办法：质控办组织临床危机值相关知识的培训，并进行考解决办法：质控办组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳
35、入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）P P-plan:-plan:计划计划3.3.流程存在缺陷流程存在缺陷 设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警
36、示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危急值后才能进行其它操作。进行其他操作，只能处理完危急值后才能进行其它操作。44-P P-plan:-plan:计划书计划书时间时间2014.09-2014.102014.09-2014.102014.10-2014.112014.10-2014.112014.11-2014.122014.11-2014.122015.01-2015.022015.01-2015.02P-PlanP-Plan发现问题，分析发现问题，分析问题，制定目标，问题，制定目标，计划，设计流程计划，设计流程D-DoD-Do医护培训、危机医护培训、危机值考核、检验科值考核、检验
37、科与临床科室与临床科室定期定期沟通沟通C-CheckC-Check设计表单，进行设计表单，进行危机值检查，督危机值检查，督促工作促工作A-ActionA-Action效果评价，根据效果评价，根据效效果果将流程标准化将流程标准化推推广，广，危机值管理危机值管理制制度的补充。遗留问度的补充。遗留问题放在下一个题放在下一个PDCAPDCA循环解决循环解决45-D D-do-do：执行：执行按计划书执行。按计划书执行。46-C C-check-check（医院危机值检查表单）（医院危机值检查表单）检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规
38、定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总。以便进行效果评价。并将问题进行汇总。以便进行效果评价。名称名称项目项目分值分值制度知制度知晓情况晓情况1 1、危机值流程的知晓程度（、危机值流程的知晓程度（1010分）分）2 2、危机值内危机值的含义（、危机值内危机值的含义（1010分）分）登记登记本情况本情况1.1.对照病例检查结果，查登记本登记情况对照病例检查结果，查登记本登记情况 ，缺一项扣，缺一项扣1010分。分。2 2查检验科与临床科室危机值登记本是否一致，如有遗漏扣查检验科与临床科室危机值登记本是否一致，如有遗漏扣1010分。分。现场现场考核考核1 1、现场抽查医师及护士一名，考核危机值
39、处理流程的操作情况，不、现场抽查医师及护士一名，考核危机值处理流程的操作情况，不知晓，或操作错误的扣知晓，或操作错误的扣2020分分2 2、考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣、考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣2020分。分。效果效果 评估评估1 1、科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定合格，如未组织、科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定合格，如未组织的扣的扣1010分分2 2、如若因危机值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。、如若因危机值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。安目标责任制处理。安目标责任制处理。47-A A-act
40、ion-action（总结、固定、改进）（总结、固定、改进）总结经验：总结经验：比如经过以上的整改，我院危机值的管理得到了进一步的加强，优比如经过以上的整改，我院危机值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危机值漏报率降至化了流程，并且使得危机值漏报率降至0.05%0.05%以下甚至接近以下甚至接近0 0。就达。就达到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下：到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下：48-遗留的问题进入下一个遗留的问题进入下一个PDCAPDCA循环中去解决循环中去解决49-何谓质量持续改进？何谓质量持续改进？持续改进，就是通过全员参与医疗运行各环节的目标化，常态持续
41、改进，就是通过全员参与医疗运行各环节的目标化，常态化，制度化的改进活动，使医疗，护理，医技，后勤，党风，行政化，制度化的改进活动，使医疗，护理，医技，后勤，党风，行政管理等各项工作水平渐进，螺旋式地上升，从而促使医疗机构以较管理等各项工作水平渐进，螺旋式地上升，从而促使医疗机构以较快的速度平稳发展。快的速度平稳发展。50-何谓何谓“持续改进有成效持续改进有成效”1 1、有形成效：质量管理预期目标得到实现（如相关质量指标有改善，、有形成效：质量管理预期目标得到实现（如相关质量指标有改善，医疗风险指数下降，医院成本支出，病人医疗费用下降，社会满意度，医疗风险指数下降，医院成本支出，病人医疗费用下降
42、，社会满意度，患者满意度，医院员工满意度得到提高等），而且管理成果得到广泛患者满意度，医院员工满意度得到提高等），而且管理成果得到广泛认可并推广，持续稳定。认可并推广，持续稳定。2 2、无形成效：员工质量管理素质得到提高，凝聚力增强，形成良好的、无形成效：员工质量管理素质得到提高，凝聚力增强，形成良好的质量管理的文化，推动医院建设持续健康发展。质量管理的文化，推动医院建设持续健康发展。3 3、质量持续改进效果，至少有、质量持续改进效果，至少有6 6个月以上的数据或事实证明其改进的个月以上的数据或事实证明其改进的有效性和稳定性。（如何才能评有效性和稳定性。（如何才能评A A条款）条款）51-52-
