1、 1.患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗护理活动2.直接评估法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。间接评估法:与医生、家属交流、交接班、阅读病历、检验报告，借助仪器，如心电监护仪,血糖检测仪等3.快速评估：快速评估：体温体温T T脉搏脉搏P P呼吸呼吸R R血压血压BPBP心率心率HRHR氧饱和度氧饱和度SpO2SpO2神志、瞳孔
2、神志、瞳孔血糖血糖HCGHCG系统评估：系统评估：“ABCDEABCDE”法法气道（气道（airwayairway）呼吸（呼吸（breathingbreathing）循环（循环（circulationcirculation）神经损伤（神经损伤（disabilitydisability）全身检查（全身检查（exposureexposure）评估评估4.体温低于体温低于3535或突然升高达或突然升高达3939以上以上脉搏脉搏6060次次/min/min 或或140140次次/min/min 出现间歇脉、脉搏短绌等出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人成人40
3、40次次/min/min或或8 8次次/min/min舒张压持续舒张压持续95mmHg 95mmHg 以上以上或收缩压持续或收缩压持续90mmHg 90mmHg 以下以下或血压时高时低或血压时高时低5.原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：90-100%。SpO2监测的影响因素:1、体温因素:低体温致SpO2降低。2、低血压肢端末梢循环不良。3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。6.住院危重病人，无论有无糖尿病，高血住院危重病人，无论
4、有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：更多的并发症和更多的并发症和感染感染机会机会死亡率死亡率增高增高7.大量临床试验及回顾性资料表明严格控制血糖可明显：减少机械通气时间 降低感染及脏器功能衰竭的发生率8.监测病人血糖水平病人血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利，这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益因此，无论有无糖尿病史，在术中即应开始严格控制血糖，并在ICU期间持续（3天-5天）9.正常空腹血糖的范围为3.96.1mmol/L,餐后2小时血糖45mmHg45mmHg为通气不足，为通气不足，CO2C
5、O2潴留；潴留；PaCO235mmHg35mmHg为通气过度，为通气过度，CO2CO2排出过多；排出过多；14.观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合检查呼吸音评估可能影响呼吸的疾病和临床症状检查呼吸机参数设定是否适当潮气量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg呼吸频率（frequency f）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.52.5通气压力（P）：15-20cmH2O吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%15.心率 血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估16.心电监测的意义主要的观察指标常见的心律失常有哪几种影响心电监测的因素如何提高心电监测的准确性17.快速而有效
6、的判读血压：舒张压持续95mmHg 以上或收缩压持续90mmHg 以下18.目的：1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是 肾功能不全所致3、作为指导输液量和速度的参考指标正常值：5-10cmH2O CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血 容量不足（使用扩血管药物 CVP）CVP15-20cmH2O，提示右心功能不良或 血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血管升压药 CVP）19.周围循环周围循环毛细血管再充盈（2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）尿量（17ml/h即为少尿）提示周围循环差20.血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估2
7、1.肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折500ml22.胸腔可隐蔽胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml23.判断有无活动性出血温度引流管内液体温热性质鲜红色、血性量每小时100ml伤口敷料有无渗血渗液 P P、BPBP监测监测首先首先P P上升，上升，BPBP开始开始或有轻微的上升，再下降，脉压差或有轻微的上升，再下降，脉压差小于小于20mmHg20mmHg提示休克提示休
8、克CVPCVP监测监测CVPCVP低，血容量不足低，血容量不足面颊、口唇、甲床由红润转面颊、口唇、甲床由红润转为苍白为苍白灰白灰白紫绀紫绀手足手足发凉、四肢浅表静脉变发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长细、毛细血管充盈时间延长尿量减少尿量减少24.瞳孔意识清醒程度25.正常瞳孔正常瞳孔异常瞳孔异常瞳孔26.幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫颞叶钩回疝颞叶钩回疝双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、循环异常循环异常脑疝晚期脑疝晚期双侧瞳孔极度缩小，光反应消失双侧瞳孔极度缩小，光反应消失桥脑损伤桥脑损伤27.双侧瞳孔时大时小，去大
9、脑强直伴深昏迷 脑干损伤脑干损伤一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚动眼神经损伤动眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合剂吗啡、杜冷丁、冬眠合剂瞳孔缩小瞳孔缩小瞳孔散大瞳孔散大阿托品、麻黄碱阿托品、麻黄碱28.意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚 凡能影响大脑功能的疾病，均会凡能影响大脑功能的疾病，均会引起引起不同程度的意识改变不同程度的意识改变，这种状，这种状态称为意识障碍。态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等、思维混乱、语言表达能力减退等 一般可分为一般可分为：嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷29
10、.30.反应反应 记分记分 反应反应 记分记分 反应反应 记分记分 睁眼反应睁眼反应 语言反应语言反应 运运动反应动反应自发睁眼自发睁眼 4 4 回答正确回答正确 5 5 按吩咐动按吩咐动作作 6 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3 回答错乱回答错乱 4 4 刺痛时能定刺痛时能定位位 5 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2 词句不清词句不清 3 3 刺痛时肢体回刺痛时肢体回缩缩 4 4无反应无反应 1 1 只能发音只能发音 2 2 刺痛时肢体刺痛时肢体屈曲屈曲 3 3 无反应无反应 1 1 刺痛时肢体伸直刺痛时肢体伸直 2 2 无反应无反应 1 131.表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势与体位呕吐物与排泄物睡
11、眠32.病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。的病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人贫血病人33.皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人
12、，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红 湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水 肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑 、颜面水肿。34.(1)时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；消化道出血者咖啡样或血性 (4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。35.(5)颜色：鲜红
13、色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物滞留在胃内时间较长。(6)气味：普通呕吐物酸味；胃内出血者碱味；含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味；肠梗阻粪臭味；有机磷农药中毒大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。36.快速评估：快速评估：体温体温T T脉搏脉搏P P呼吸呼吸R R血压血压BPBP心率心率HRHR氧饱和度氧饱和度SpO2SpO2神志、瞳孔神志、瞳孔血糖血糖HCGHCG评估评估系统评估：系统评估：“ABCDEABCDE”法法气道（气道（airwayairway）呼吸
14、（呼吸（breathingbreathing）循环（循环（circulationcirculation）神经损伤（神经损伤（disabilitydisability）全身检查（全身检查（exposureexposure）37.如何通过交接班对病人进行评估38.a)a)患者病史患者病史b)b)收收住住原因原因c)c)治疗治疗进展进展d)d)医嘱、护理措医嘱、护理措施施39.先观察病者之先观察病者之 ABC:ABC:呼吸型状态呼吸型状态,e.g.on IPPVe.g.on IPPV氧气需求氧气需求,e.g.,e.g.60%60%氧合状态氧合状态,e.g.,e.g.SpO2 96%SpO2 96%心
15、血管状态心血管状态,e.g.BP 100/70,e.g.BP 100/70,P 80 bpm,S.R.P 80 bpm,S.R.强心药状态强心药状态,on,on adrenalineadrenaline.40.头头 部部检查清醒程度n拍肩膀n叫名字41.检查瞳孔n大小n对称n对光反应42.检查眼耳口鼻的清洁及粘膜43.检查鼻胃管记号是否正确检查鼻胃管是否固定好检查胃液检查胃液44.检查ETT记号是否正确检查ETT是否固定好量ETT的外露长度或门齿刻度检查气囊压45.检查头后枕部有否压疮(特别是神外科使用头部降温之病者).46.检查头部之引流管(如有)确保固定好确保引流管畅通47.颈颈 部部检查
16、有否肿胀或瘀伤48.检查气管检查气管有否移位有否移位49.检查颈部之导管n确保固定好确保固定好n观察有否渗血或感染nCVP管外露长度或外露刻度50.胸胸 部部检查胸部有否触觉性震动电极片51.用听诊器去听n呼吸音n心音(+/-)52.检查深静脉导管(如有)n确保固定好n观察有否渗血或感染nCVP管外露长度或外露刻度53.检查胸部伤口检查胸部伤口 (如有如有)确保其敷料有否固定好确保其敷料有否固定好观察有否渗血或感染观察有否渗血或感染检查胸部引流管检查胸部引流管 (如有如有)确保固定好确保固定好确保引流管畅通确保引流管畅通54.腹腹 部部检查有否检查有否肠音肠音55.触诊以确定腹部是否n膨涨、n
17、肌紧张或n压痛、反跳痛。56.检查腹部伤口检查腹部伤口 (如有如有)n确保其敷料有否确保其敷料有否固定好固定好n观察有否渗血或观察有否渗血或感染感染检查腹部引流管检查腹部引流管 (如有如有)n确保固定好确保固定好n确保引流管畅通确保引流管畅通57.会会 阴阴检查会阴检查会阴n卫生情况卫生情况n皮肤损伤、皮肤损伤、压疮压疮n有否失禁有否失禁58.检查股部导检查股部导管管 (如有如有)n确保有否固定好确保有否固定好n观察有否渗血或观察有否渗血或感染感染59.上上 肢肢检查皮肤n温度、灌流检查有否伤口、水肿60.检查静脉导管检查静脉导管n确保有否固定好确保有否固定好n观察有否渗血或观察有否渗血或感染感染61.下下 肢肢检查皮肤n温度n灌流检查有否伤口、水肿62.检查双腿有否深静脉栓塞63.检查静脉导检查静脉导管管n确保有否固确保有否固定好定好n观察有否渗观察有否渗血或感染血或感染64.背背 部部检查背部检查背部n有否伤口有否伤口n有否压疮有否压疮65.a)心电图b)化验报告c)CXR 胸片66.
