1、压力性尿失禁的护理 患者,女,51岁。因半年前出现咳嗽及大笑后,小便从尿道口排出,不能自控,每日需更换几条内裤,近期症状明显加重,遂入我科,求进一步治疗。患者既往行阑尾炎切除术,2008年行全子宫切除术。专科情况:棉签试验,膀胱颈抬举试验(+)。B超示无残余尿。患者于行膀胱镜检查术,明确诊断为压力性尿失禁。于4月22日上午10点40在腰硬联合麻醉下行经闭孔尿道中段无张力悬吊术,术程顺利。压力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence,SUI)指喷嚏或咳嗽等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口渗漏。症状表现为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时不自主溢尿。体征是腹压增加时,能观测到
2、尿液不自主地从尿道流出。尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时,在腹压增加而无逼尿肌收缩的情况下出现不随意漏尿。女性人群中23%-45%有不同程度的尿失禁,7%左右有明显的尿失禁症状,其中约50%为压力性尿失禁。压力性尿失禁的病理生理机制并没有完全搞清楚,依照目前的研究,与下列因素有关:膀胱颈及近端尿道下移,尿道粘膜的封闭功能减退,尿道固有括约肌功能下降,盆底肌肉及结缔组织功能下降,支配控尿组织结构的神经系统功能障碍等。正常情况下,膀胱逼尿肌舒张,尿道括约肌收缩,如此,膀胱内贮存的尿液不致外流;当注入膀胱液体超过400500ml时,逼尿肌的紧张性迅速增加,并伴有节律性收缩与松弛而尿道括约肌舒张,尿
3、液得以从膀胱经尿道排出体外。盆腔脏器脱垂 随着年龄增长，女性尿失禁患病率逐渐增高，高发年龄为4555岁 生育的胎次与尿失禁的发生呈正相关性 压力性尿失禁和盆腔脏器脱垂紧密相关，二者常伴随存在 肥胖种族 遗传 年龄生育压力性尿失禁的诊断标准:1、尿液分析正常,尿培养阴性。2、神经检查正常。3、解剖学支持薄弱(棉签试验,膀胱颈抬举试验等)。4、证实在压力情况下有溢尿(压力试验或棉垫试验)。5、膀胱内压测量图或尿道膀胱内压正常(残余尿量正常,膀胱容量及感受正常;没有非自主性逼尿肌收缩)。棉签试验:用于判断尿道下垂的程度。取膀胱截石位,常规消毒后于尿道插入一棉签。正常人在有应力与无应力状态下棉签活动的
4、角度不应30,若30则表明膀胱、尿道支持组织薄弱。膀胱颈抬举试验:病人取截石位,在膀胱充盈时,增加腹压,有尿液流出;此时将示指与中指插入阴道内,于膀胱颈两侧将尿道向上抬举,如尿流中止即为阳性。急迫性尿失禁 是膀胱过度活动症的表现,或是膀胱肌肉紧张过度与尿道括约肌的合作不当所引起的尿频、尿急等症状,多发生在中风患者身上,常见的治疗为药物与电击治疗。急迫性尿失禁与压力性尿失禁在诊断上最大的区别在于,前者是伴有尿急,尿频症状,后者是存在腹压增大时出现溢尿。手术应充分明确的判断方可进行,不然估计会造成误诊导致患者出现排尿困难。依照典型的压力性尿失禁症状,即大笑、咳嗽、喷嚏或行走等各种程度腹压增加时尿液
5、溢出,停止加压动作时尿流是否随即终止即可明确诊断。一般活动及夜间无尿失禁,腹压增加时偶发尿失禁,不需佩戴尿垫。腹压增加及起立活动时,有频繁的尿失禁,需要佩戴尿垫生活 起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁,严重地影响患者的生活及社交活动 重度中度轻度良好生活方式减肥,戒烟,改变饮食习惯等 盆底肌训练方法:持续收缩盆底肌(提肛运动)26秒,松弛休息26秒,如此反复1015次,每天训练38次,持续8周以上或更长。药物治疗 主要为选择性1-肾上腺素受体兴奋剂,可刺激尿道平滑肌1受体,以及刺激躯体运动神经元,增加尿道阻力。副作用为高血压、心悸、头痛、肢端发冷,严重者可发作脑中风。常用药物:米多君、甲氧明。
6、米多君的副反应较甲氧明更小。此类药物已被证明有效,尤其合并使用雌激素或盆底肌训练等方法时疗效较好。手术治疗主要习惯征包括:(1)非手术治疗效果不佳或不能坚持,不能耐受,预期效果不佳的患者。(2)中重度压力性尿失禁,严重影响生活质量的患者。(3)生活质量要求较高的患者。(4)伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者,应同时行抗压力性尿失禁手术。手术方式:1、经阴道无张力尿道中段吊带术(TVT)2、经闭孔无张力尿道中段吊带术(TOT)3、Burch阴道壁悬吊术(Burch术)目前经阴道尿道中段吊带术已逐渐取代了传统的开放手术,具有损伤小、疗效好等优点,主要的方式有TVT,TVT-O,TOT等。
7、合并症主要有尿潴留,膀胱损伤,吊带侵蚀等,但发生率特别低。1、焦虑/恐惧:与担心手术预后有关。2、疼痛:与手术伤口有关。3、自我形象紊乱:与长期小便不能自控有关。4、潜在并发症:膀胱穿孔、出血、排尿困难、感染。术前护理皮肤黏膜准备 入院后加强皮肤护理,特别是会阴部、臀部的清洁卫生。术前检查 除必要的心、肺、肾检查外,术前还应详细了解病史、排尿情况,评估尿失禁的严重程度,配合医生作好体格检查,如有无阴道黏膜萎缩,是否合并有膀胱膨出、直肠膨出,尿动力学检查排除神经源性膀胱,尿液检查若有尿路感染,则应在感染治愈后方能实施此手术。预防腹内压增高 入院后鼓舞病人多饮水,多吃蔬菜与水果,给予缓泻剂,保持大
8、便通畅,幸免用力排便;注意保暖,防止呼吸道感染,幸免咳嗽。术前护理心理护理 压力性尿失禁病人往往由于多年受疾病的困扰,使她们的生活质量大大下降,且产生自卑心理。向病人简要的介绍手术过程与预后,以解除其恐惧、紧张的心理。指导盆底肌肉力量与紧张性锻炼 向病人解释盆底肌肉锻炼增强张力的意义,使其主动配合。指导病人选择站立、坐位及卧位3种体位进行盆底肌锻炼,首先收缩肛门,再收缩阴道、尿道,产生盆底肌上提的感受,在肛门、阴道、尿道收缩时,大腿与腹部肌肉保持放松,每次绷紧不少于3s,然后放松。连续做15min30min,每日3次。训练间断排尿,即在每次排尿时停顿或减缓尿流,以及在任何“尿失禁诱发动作”,如
9、咳嗽弯腰等之前收缩盆底肌,从而抑制不稳定的膀胱收缩,减轻排尿紧迫感、频率与溢尿量。术前3d开始训练有效咳嗽,以配合术中调整吊带松紧度时的压力训练。术前护理尿管护理术后护理连硬外麻醉护理常规 1、去枕平卧6小时后 2、禁食水6小时,而后由流质慢慢过度至普食 3、紧密观察生命体征,遵医嘱予心电监护,吸氧,并记录 按常规护理,每天清洁尿道口2次,保持局部洁净;分泌物多时增加护理次数,预防逆行感染。鼓舞每日饮水2500mL3000mL,增加病人的尿量。术后第2天每2h开放导尿管1次。放尿时提醒病人参与排尿,促进膀胱功能恢复,提高膀胱顺应性。膀胱损伤出血 排尿困难尿失禁感染其她 一旦出现,严密监测血压,
10、将膀胱充盈2h,同时下腹部加压,阴道内填塞纱条,可达到止血目的。排尿困难与悬吊带过于拉紧有关,拔管后需严密观察病人排尿情况,如有异常及时处理。指导病人做好局部皮肤的清洁护理,幸免增加腹压的行为方式,鼓舞病人补充足够水分,睡前2h幸免进流质饮食。加强阴道擦洗消毒,严格执行留置导尿的常规护理,合理选用敏感抗生素静脉用药。部分病人可出现外阴皮肤淤斑、耻骨上疼痛、感染,但较少见,除给予耐心解释,必要时对症处理。术中应反复使用膀胱镜检查,一旦发生,应马上拔除TOT,依照损伤的严重程度留置导尿管3d5d,并做好尿管护理。术后护理并发症的观察及护理 接着锻炼盆底肌肉力量与紧张性,养成定时排便、排尿的习惯,增
11、加饮水量,控制体重。注意观察排尿是否通畅,若出现尿频、尿痛、尿量减少、尿潴留、阴道分泌物恶臭等异常应及时来院检查。出院2周后可恢复正常活动,3周4周禁重体力活动,禁性生活1个月,幸免长期站立、蹲位。指导病人做肛提肌锻炼,每日3次或4次,每次做提肛运动60次100次,以加强尿道括约肌的收缩力,降低术后尿失禁的发生。注意保持外阴部清洁,15天内每天用1:1000高锰酸钾溶液坐浴1次或2次。男性下尿路解剖结构与女性不同,自然发生压力性尿失禁极其罕见,一般见于良性前列腺增生术后(发生率1%)与前列腺癌根治术后(发生率8-40%)。大部分患者经正确的盆底肌训练后可明显缓解,严重者可行尿道粘膜下注射药物或男性吊带手术治疗,但疗效不太满意。因此,针对行前列腺电切术的患者,术后我们应积极指导患者进行盆地肌肉训练,幸免发生压力性尿失禁。感谢您的聆听！感谢您的聆听！
