1、压疮风险评估与报告制度、工作流程、压疮诊疗及护理规范、预防压疮的护理规范及措施一、压疮风险评估与报告制度（一）、压疮评分办法：按照 Braden 压疮风险评估表评估：总分 23 分，评分在 15-18 分为低危险；评分在13-14分为中危险；评分在 12 分为高危险.（二）、压疮评估：1、评估流程：患者入院24小时内按Braden 压疮风险评估表评分评分18分科室备案，采取预防措施并在床尾挂防压疮标识；评分12分报护理部备案。2、评估频次：每天评估一次，病情变化时随时进行评估。（三）、压疮监管：护理部成立压疮护理小组，科室设压疮质控员1名，负责对压疮评估 、护理、上报的监控和全院护理人员的培训
2、。（四)、压疮上报与督导：住院患者新发压疮或带入压疮由责任护士填写发生压疮报告表或 带入压疮报告表一式2份（病区、护理部各1份），24h内上报护 理部。护理部接到报告后由压疮护理小组成员48h内到科室进行评估 、指导压疮护理，并做好记录。(五)、高危压疮的管理：由科室责任护士/压疮质控员/护士长评估后填写难免压疮申请报告 表上报护理部，护理部压疮护理小组接到报告后由压疮护理 小组成员48h内对其进行评估确认，并指导采取相应防护措施。(六)、压疮护理小组不定期对压疮案例进行督促 检查、总结、反馈，有改进措施，有效果追踪。（七）、压疮预防监控工作流程压疮监控流程.doc二、压疮诊疗及护理规范（一）
3、压疮的定义压疮是皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或摩擦力作用而发 生在骨隆突出的局限性损伤。压疮分期：分期分期临床表现临床表现期皮肤完整、发红、与周围皮肤界限清楚，压之不褪色、期部分皮层缺失，皮肤表浅溃疡，基底红、无结痂。也可为完整的或破裂的充血性水疱。期可见全层皮肤缺失，损害涉及皮下脂肪层。期全层皮肤缺失，伴有骨，肌腱或肌肉外露。可疑的深部组织损伤期局部皮肤完整，呈紫色或黑色，不能确定其深度。色或褐色）或有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）（二）压疮发生的原因：1.外源性因素：压力、剪切力、摩擦力、潮湿。2.内源性因素：移动性受限，营养不良、合并症、衰老的皮肤。（三）好发人群1.老年人 皮肤
4、血运差，组织修复能力减弱，活动能力下降，感觉迟钝2.肥胖者 体重过重，活动能力下降，易出汗。3.营养不良病人 负氮平衡，组织修复能力差，骨突处缺少保护。4.昏迷、瘫痪及感觉障碍病人 不能自主变换体位。（四）压疮的易发部位1仰卧位时，易发于枕外隆凸部、肩胛部、肘部、骶尾部、足跟。2侧卧位时，易发于耳廓、肩峰部、肋骨、股骨粗隆、髋部、膝部 （内髁和外髁）、踝部（内踝和外踝）。3俯卧位时，易发于额部、下颌部、肩峰部、肋缘突出部、髂前上 棘、膝前部、足趾、女性的乳房、男性的生殖器官（五）护理规范护理措施期：每2小时翻身一次，易受压的骨隆突处，可用软枕、海绵垫等架空，气垫床减少组织受压力，避免摩擦力和剪
5、切力，患者取半卧位时，注意防止身体下滑，忌托、拉、推，保持床单位整洁，干燥、平整、无渣屑。加强营养。骨突出皮肤使用透明贴或者减压保护。方案1 用温水清洁受影响部位的皮肤，待干燥，应用粘贴伤口敷料粘贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减少摩擦力。粘贴伤口敷料如无卷边和脱落，3天左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。方案2 用温水清洁受影响部位的皮肤，待干燥，用溃疡贴覆盖，5天左右更换或粘贴不牢固时更换。期：上述措施加：大水疱要在无菌技术下抽出液体，涂以消毒液，用无菌 敷料覆盖。小水疱要减少摩擦，避免破裂感染。小水疱（直径小于5mm）1.未破的小水疱要减少和避免摩擦，防止破裂感染。2.生理盐水清
6、洁伤口，纱布轻轻擦干。3.粘贴伤口敷料，约5-7天水疱吸收后才将敷料撕去。4.如果出现渗液增多。水疱增大需及时更换其他敷料。大水疱（直径大于5mm）1.使用碘伏消毒伤口，在水疱的边缘用注射器抽出泡内液体或用针头刺破水疱。2.用无菌纱布或棉签挤压水疱内的液体。3.粘贴透气性薄膜敷料或微无菌敷料，再用无菌纱布或棉垫及弹性绷带加压包扎，水 疱吸收后才将敷料撕除。4.每天观察，日水疱有无出现，不要更换敷料，按照伤口消毒标准敷料外层，在敷料 外层，水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱，用无菌棉签挤压干净水 疱内的液体或用无菌纱布吸干水炮内渗液，最后剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧，直 至水疱完全吸
7、收后草将敷料撕除。5.如渗液多，敷料已经松动脱落，可更换敷料。III期、IV期和难以分期：用生理盐水清洁伤口，再用依沙吖啶等清洁创面：对于深伤口，用3%过氧化氢清洗，再用生理盐水清洗。彻底清创、去除坏死组织。选择合适的敷料，根据渗液情况及时更换敷料。三、预防压疮的护理规范及措施（一）评估1评估发生压疮的危险因素，采用Braden压疮危险因素评估表。2评估患者压疮易患部位。（二）预防措施压疮预防的关键在于加强管理，消除危险因素。1正确变换体位：坐位时每1小时更换体位，卧位时每2小时更换体 位，侧卧位时，身体倾斜成30左右，如需抬高床头位30，且必 须借用膝枕或适当抬高床尾把患者骶尾部的剪切力将至
8、最低。翻身变 换体位时避免拖、拉、拽。2使用接触面减压装置：使用充气床垫、海绵等。不用“圈状”用 具作为减压工具。3正确的移动患者：不要在床单上拖、拉、拽移动患者，抬高臀部 及足跟再移动，减少摩擦力。4增加皮肤的耐受力：保持床单位的整洁及皮肤的清洁干燥。小便 失禁，留置尿管，小便后及时清洁，保持干燥。局部涂防护用品。5促进皮肤血液循环：对长期卧床患者，应每日进行主动或被动肌 肉张力，促进肢体血液循环。6加强营养：评估营养状况，增加蛋白质、高热量饮食、适量维生 素和微量元素。7落实健康教育：告知压疮的危害，预防的目的和意义，达到让患 者及家属变被动为主动的目的。8警示标识：在床头挂防压疮的警示标识牌，做到班班交接。所有患者入院时评估时必须检查皮肤有无压疮每日评估高度危险患者发生压疮的危险性每日至少检查皮肤2次，危重患者每班检查1次保持皮肤干爽积极补充营养和水分通过改变体位和使用减压垫，使压力重新分布，达到减压效果123456（三）预防压疮的关键措施流程 谢谢聆听！谢谢聆听！
